Anomalias do pav pelvico Flashcards
1
Q
Pav pelvico
A
- Conjunto das partes moles que encerram inferiormente a cavidade pélvica
- Músculos, ligamentos e fascias
- Funções de sustentação e suspensão de orgãos pélvicos e abdominais
- Manutenção das continências urinária e fecal
- Ação integrada entre aparelho de suspensão (fascias e lig) e aparelho de sustentação (mx)
2
Q
Disfunção do Pav pelvico
A
- Prolapso de Orgãos Pélvicos (POP)
- LUTS – Lower urinary tract symptoms)
o Armazenamento:
. Incontinência urinária
. Bexiga hiperativa (freq, urgência, nocturia)
o Esvaziamento (jato fraco, hesitação, intermitência, sensação de esvaziamento incompleto, gotejo pos-miccional…)
o Incontinência fecal / Disfunção defecatória
o Síndromes dolorosos crónicos
o Disfunção sexual
o Vulvodínia / Vaginismo
3
Q
Uroginecologia
A
- estudo da disfunção do pav pelvico
- pode ser exercida por ambas as especialidades
4
Q
Prolapso de orgãos pelvicos
A
- Herniação de orgãos pélvicos através da vagina
- Descida de uma ou mais estruturas pélvicas:
o Útero/ cupula vaginal (mulher histerectomizada)
o Paredes vaginais (ant/post)
o Órgãos adjacentes:
. Bexiga
. reto
. peritoneu fundo saco-post
. Int delg - Cistocelo, retocelo, histerocelo, enterocel -> fraca correlação EO/ víscera prolapsada!
o Prolapso do compartimento anterior/posterior/médio ou apical
o Eversão vaginal
5
Q
Prolapso do comp anterior
A
- Hérnia da parede vaginal anterior
- Frequentemente associada a descida da bexiga (cistocelo)
6
Q
Prolapso do comp posterior
A
- Hérnia da parede vaginal posterior
- Frequentemente associada a descida do reto (retocelo)
7
Q
Prolapso do comp médio ou apical
A
- Hérnia do útero/colo (histerocelo) ou cúpula vaginal (pós- histerectomia)
- Frequentemente associado a descida do intestino delgado (enterocelo)
8
Q
Eversão vaginal
A
- Hérnia dos 3 compartimentos
9
Q
FPAT prolapso orgãos pelvicos
A
- Lesão ou enfraquecimento das estruturas de suporte
- Origem multifatorial
FR:
- Idade
- Paridade, gravidez e via de parto (vaginal)
- Obesidade
- Status pós-cirurgia (histerectomia)
- Etnia ( > caucasianas)
- História familiar
- Aumento crónico da pressão abdominal (obstipação crónica, tosse crónica, DPOC, hábitos de trabalho pesados…)
- Tabagismo
- Doenças do tecido conjuntivo
- Mio/neuropatias
- Anomalias congénitas
10
Q
Epidemio de prolapso
A
- Prevalência de POP sintomático 5-10 %
- Prevalência global em mulheres pós-menopausa com + de 50 anos, até 40%
- Prevalência subestimada? (não relatado, diferentes classificações…)
- Risco de cirurgia por POP ao longo da vida 11-19%
- Anterior > apical > posterior
11
Q
Clinica de prolapso
A
- Vai de assintomatico a Eversão vaginal completa
- Sensação de massa (“bola”) na vagina – único sintoma específico
- Não há correlação direta entre grau de prolapso e gravidade de sintomas
- Definir prolapso clinicamente significativo – avaliação individual!
- Sintomas urinarios:
o micção hesitante
o dificuldade em iniciar a micção
o sensação de esvaziamento vesical incompleto
o infeções urinárias de repetição
o necessidade de reduzir o prolapso para urinar
o noctúria
- Disfunção sexual: o Inibição o Baixa auto-estima o incontinência urinária coital o disparêunia
- Disfunção defecatória
o tenesmo
o sensação de esvaziamento retal incompleto
o necessidade de fazer pressão no períneo ou na parede posterior da vagina para defecar
o disquézia
12
Q
DX prolapso
A
- Exame Ginecológico
o Inspeção (decúbito dorsal; ortostatismo)
o Manobra de Valsalva
o Exame com espéculo dissociado nas suas duas valvas; inspeção de cada compartimento individualmente
- ECD…
o Ecografia pavimento pélvico
13
Q
Class prolapso
A
- Sistema de POP-Q o Estadio 0- sem prolapso o 1- Parede ant ou post o 2 o 3 o 4
- Muito moroso
- Pop-Q ou Baden-Walker mais simples
o Estadio 0-4 sendo que o 4 está mais longe do híman
14
Q
TX prolapso
A
- Assintomatico - geralmente sem tx
- Sintomático: o Expectante o Conservadora o Cirurgica - Depende de: o Idade o Tipo e gravidade do POP o Comorbilidades o Desejo de preservar função sexual o Desejo de engravidar o Preferência da doente
15
Q
Tx espectante prolapso
A
Intervenções no estilo de vida:
o Perda ponderal
o Cessação tabágica
o Nutrição adequada com suplementação em fibras
o Evicção de esforços físicos intensos
o Encorajar exercícios do pavimento pélvico
16
Q
Tx conservadora prolapso
A
- Estrogénios tópicos (creme vaginal, óvulos vaginais…)
- Fisioterapia do pavimento pélvico (Kegel p ex)
- Pessário
o Dispositivo introduzido na vagina, para suportar as paredes vaginais prolapsadas e/ou proporcionar continência urinária
o Requer substituição regular (4/4m, 6/6m…)
17
Q
Tx cirurgica prolapso
A
- Cirurgia reconstrutiva
o Via vaginal ou via abdominal (laparotomia/laparoscopia /robótica)
o Tecidos nativos ou prótese
o Taxa de sucesso depende de:
. técnica utilizada
. grau de prolapso
. compartimento afetado
o Dependendo do tipo de cirurgia, até 30% de recidiva
- Cirurgia obliterativa
o Taxa de cura próxima dos 100%
o Reservada a mulheres que não pretendem vida sexual (encerramento da vagina)
18
Q
Incontinência urinária
A
- Qualquer perda involuntária de urina
19
Q
Mecanismo de continência
A
- Detrusor/ Esfincter interno -> mx liso -> SNA (nervo pelvico SNPSimpatico, nervo hipogastrico SNS)
- Esfincter externo -> mx estriado -> Sistema nervoso somático (nervo pudendo)
- Enchimento: relaxamento do detrusor e contração do esfincter uretral -> SNSimpatico
- Esvaziamento: contração detrusor e relaxamento do esfincter uretral -> SNParassimpatico
20
Q
Tipos de Incontinência urinária
A
- IU de esforço (IUE)
associada a esforço físico - IU de urgência (IUU)
associada a sensação de urgência miccional - IU mista (IUM)
com características simultaneamente de IUE e IUU - Menos comuns:
- IU por retenção crónica (overflow)
- IU neurogénica, IU postural, IU contínua, IU insensível, IU coital, IU funcional, IU multifatorial, enurese…
21
Q
Epidemio de IUrinaria
A
- Estima-se que possa afetar até 50% da população feminina adulta
- Apenas 25-61% procura tratamento!
o desconhecimento (”é normal com a idade”, “não tem tratamento”, “só se trata com cirurgia e eu não quero ser operada…)
o embaraço
o desvalorização (ocupadas com outras preocupações familiares…) - Prevalência e gravidade aumentam com a idade
- Prevalência IUEsforço (10-39%) > IUMista (7,5 – 25%) > IUUrgência isolada (1-7%)
- Não se associa a aumento de mortalidade, mas pode ter profundo impacto na qualidade de vida:
o Restrição nas atividades da vida diária
o Impacto na vida familiar/social /profissional
o Impacto na vida sexual
o Impacto económico
o Impacto na saúde global (baixa auto-estima, depressão/ ansiedade, dermatite, úlceras, infeções urinárias…)
22
Q
IU Esforço
A
- Perda involuntária de urina pela uretra em situações de aumento da pressão intra-abdominal e na ausência de atividade contrátil do detrusor
- FPAT:
o Lesão ou enfraquecimento das estruturas de suporte
o Origem multifatorial - FR:
o Idade
o Paridade, gravidez e via de parto
. > parto vaginal (trauma muscular e nervoso)
. Gravidez – 30-60%
. Puerpério – 6-35% (70% resolve)
o Obesidade
o Deficiência estrogénica - atrofia da mucosa (ex: pós-menopausa)
o Aumento crónico da pressão abdominal (obstipação crónica, tosse crónica, DPOC, hábitos de trabalho pesados…)
o Status pós-cirurgia (histerectomia)
o Tabagismo
o História familiar
o Doenças do tecido conjuntivo
o Nível socioeconómico
o Exercício físico de impacto (ex: correr, saltar…)
23
Q
IU Urgência
A
- Perda involuntária de urina acompanhada ou imediatamente precedida de urgência (desejo súbito e intenso de urinar)
- FPAT:
o Contrações não inibidas do detrusor durante a fase de enchimento vesical
o Diminuição da capacidade vesical
o Excluir causas secundárias:
cistite/uretrite, tumores, litíase, divertículo, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca,…
24
Q
Bexiga hiperativa
A
- Associação de sintomas:
o URGÊNCIA (com ou sem INCONTINÊNCIA)
o Aumento da FREQUÊNCIA (≥ 8 micções/dia)
o NOCTÚRIA (despertar para urinar à noite, durante o período principal de sono)
25
DX IU
- Identificar o tipo de IU
- Avaliar a gravidade dos sintomas
- Avaliar as repercussões da IU sobre a qualidade de vida
- Detetar causas de IU transitórias
- Detetar casos de IU complicada
- HC:
o Caracterização das queixas e impacto na qualidade de vida
o Questionários validados
o Comorbilidades
o Hábitos (medicação, cafeína, álcool, tabagismo, atividade física…)
o Diário Miccional
o Em casos não complicados pode ser suficiente para diagnóstico e início de terapêutica!
- EO
o Exame ginecológico (incluir avaliação de POP)
o Stress test (observar perda de urina com manobra de Valsalva – diagnóstico IUE)
o Avaliação do resíduo pós-miccional (medição da quantidade de urina restante na bexiga, após uma micção espontânea)
o Testes de hipermobilidade uretral…
- ECD
o Urocultura
o Estudo urodinâmico
o Ecografia pavimento pélvico
26
Causas com abordagem de IU transitória
- ITU sintomatica- AB, estrogenio topico
- Vaginite/uretrite atrofica - Estrogenio local
- Gravidez/partovaginal/episio - intervenção comportamental, transitorio
- Fecaloma - desimpactação, laxantes, fibras, liquidos e exercicio
- Hiperglicemia/calcemia - tx da diabetes e hipercalcemia
- Insuf venosa com edema- meias elasticas, elevação do membro, restrição de sodio, tx diuretica
- Insuf cardiaca- tx medica
- Delirium - dx e tx do estado confusional
- D cronica- dx de causa, tx se possivel
- Psicologico/ s depressivo - tx farmacologico/acompanhamento
- Poliuria noturna - limitar liquidos a noite
- Disturbio de sono - S depressivo, apneia, dor, ambiente
27
TX IU
```
- Conservador
o Não farmacologico
. Modificação de estilos de vida
. Treino vesical
. Fisioterapia pavimento pélvico
. Pessários
. Estimulação percutânea do nervo tibial posterior
o Farmacologico
. Estrogénios tópicos
. Antimuscarínicos (++) - SNPS
. Beta3-agonistas (++)- SNS
. Alfa-adrenérgicos
. Antidepressivos
. Toxina botulínica
```
```
- Cirurgico
o Slings suburetrais
o Colpossuspensão
o Bulking agents
o Neuromodulação Sagrada
o Outros
```
28
Modificações estilo vida IU
- Aporte de líquidos adequado (até 2 L /dia)
- Reduzir o consumo de líquidos ao final do dia (noctúria)
- Perda ponderal
- Cessação tabágica
- Alterações na dieta (álcool, refrigerantes, café, chá, sumos de citrinos, tomates, picantes, chocolate, produtos açucarados)
- Evitar a obstipação
- Adequação do exercício e esforços físicos
29
Treino vesical
- IUUrgência/IUMista
- Programação da micção por horário
- Corrigir hábitos associados a frequência urinária
- Prolongar intervalos entre micções; aumentar a capacidade vesical
- Melhorar o controlo sobre a urgência
- Devolver a confiança no controlo vesical
- Melhoria em 2 semanas; controlo após 3 meses
- Melhoria até 75% dos casos; cura até 12%
30
Fisio do pav pelvico
- IUE / IUU / IUM
- Tratamento / Prevenção (ex: gravidez e pós-parto)
-- Mulheres capazes de identificar a musculatura pélvica
o Exercícios de Kegel
o Ex: 3 séries/dia, 8-12 contracções, 8-10 segundos cada.
o Manter no mínimo 15-20 semanas
```
- Restantes mulheres:
o Fisioterapia pavimento pélvico supervisionada
o Cones vaginais
o Biofeedback
o Eletroestimulação
```
31
Estrogenios topicos
- IUE / IUM
- 2-3x / semana
- O trato urinário inferior é rico em receptores de estrogénio
- Quando estimulados, levam a um aumento do fluxo sanguíneo do plexo artério-venoso.
- Melhora a coaptação da mucosa uretral e aumenta a sua pressão, promovendo a continência.
32
Antimuscarinicos na IU
- Cloreto de tróspio, darifenacina, solifenacina…
- 1ª linha na IUU/BH
- Eficácia semelhante
- Efeitos secundários dependentes da seletividade (xerostomia + freq, obstipação, visão turva, taquicardia, aumento da pressão intra-ocular, diminuição cognitiva)
- CI absolutas:
o Glaucoma de ângulo fechado
o Retenção urinária
o Obstrução ou atonia gastrointestinal
- CI relativas:
o Miastenia gravis
o Colite ulcerosa
o Patologia cardíaca (arritmias e doença coronária)
33
Beta 3 agonistas
- Mirabegrom
- IUU/BH
- Eficácia semelhante a antimuscarínicos, mas menos efeitos adversos
- Dispendioso
- Pode usar-se juntamente com antimuscarínicos
- Contra-indicado: IR/IH graves e HTA descontrolada
34
Cirurgia na IU
- IUE / IUM com predomínio do componente esforço
- Sling suburetral (+ utilizada)
o IUE /IUM com predomínio do componente de esforço
o Cirurgia minimamente invasiva
o Inserção de uma rede suburetral (prótese de polipropileno), sem tensão, através da parede vaginal anterior, a nível da uretra média
o Várias técnicas (transobturador outside-in/inside- out, retropúbico)
o Taxa de cura 80-90%
o Devem ser a primeira escolha de tratamento cirúrgico na IUE
- Colpossuspensão de Burch (tecidos nativos)
- Bulking agents (injeção periuretral de agentes de preenchimento)
- Neuromodulação Sagrada (para IUU; estimulação contínua da raiz sagrada S3 com elétrodos conectados a um gerador de pulso implantado)
- Outros (esfíncter artificial, céls estaminais;…)
