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Anomalias do pav pelvico Flashcards

1
Q

Pav pelvico

A
  • Conjunto das partes moles que encerram inferiormente a cavidade pélvica
  • Músculos, ligamentos e fascias
  • Funções de sustentação e suspensão de orgãos pélvicos e abdominais
  • Manutenção das continências urinária e fecal
  • Ação integrada entre aparelho de suspensão (fascias e lig) e aparelho de sustentação (mx)
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2
Q

Disfunção do Pav pelvico

A
  • Prolapso de Orgãos Pélvicos (POP)
  • LUTS – Lower urinary tract symptoms)
    o Armazenamento:
    . Incontinência urinária
    . Bexiga hiperativa (freq, urgência, nocturia)
    o Esvaziamento (jato fraco, hesitação, intermitência, sensação de esvaziamento incompleto, gotejo pos-miccional…)
    o Incontinência fecal / Disfunção defecatória
    o Síndromes dolorosos crónicos
    o Disfunção sexual
    o Vulvodínia / Vaginismo
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3
Q

Uroginecologia

A
  • estudo da disfunção do pav pelvico

- pode ser exercida por ambas as especialidades

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4
Q

Prolapso de orgãos pelvicos

A
  • Herniação de orgãos pélvicos através da vagina
  • Descida de uma ou mais estruturas pélvicas:
    o Útero/ cupula vaginal (mulher histerectomizada)
    o Paredes vaginais (ant/post)
    o Órgãos adjacentes:
    . Bexiga
    . reto
    . peritoneu fundo saco-post
    . Int delg
  • Cistocelo, retocelo, histerocelo, enterocel -> fraca correlação EO/ víscera prolapsada!
    o Prolapso do compartimento anterior/posterior/médio ou apical
    o Eversão vaginal
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5
Q

Prolapso do comp anterior

A
  • Hérnia da parede vaginal anterior

- Frequentemente associada a descida da bexiga (cistocelo)

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6
Q

Prolapso do comp posterior

A
  • Hérnia da parede vaginal posterior

- Frequentemente associada a descida do reto (retocelo)

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7
Q

Prolapso do comp médio ou apical

A
  • Hérnia do útero/colo (histerocelo) ou cúpula vaginal (pós- histerectomia)
  • Frequentemente associado a descida do intestino delgado (enterocelo)
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8
Q

Eversão vaginal

A
  • Hérnia dos 3 compartimentos
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9
Q

FPAT prolapso orgãos pelvicos

A
  • Lesão ou enfraquecimento das estruturas de suporte
  • Origem multifatorial

FR:

  • Idade
  • Paridade, gravidez e via de parto (vaginal)
  • Obesidade
  • Status pós-cirurgia (histerectomia)
  • Etnia ( > caucasianas)
  • História familiar
  • Aumento crónico da pressão abdominal (obstipação crónica, tosse crónica, DPOC, hábitos de trabalho pesados…)
  • Tabagismo
  • Doenças do tecido conjuntivo
  • Mio/neuropatias
  • Anomalias congénitas
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10
Q

Epidemio de prolapso

A
  • Prevalência de POP sintomático 5-10 %
  • Prevalência global em mulheres pós-menopausa com + de 50 anos, até 40%
  • Prevalência subestimada? (não relatado, diferentes classificações…)
  • Risco de cirurgia por POP ao longo da vida 11-19%
  • Anterior > apical > posterior
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11
Q

Clinica de prolapso

A
  • Vai de assintomatico a Eversão vaginal completa
  • Sensação de massa (“bola”) na vagina – único sintoma específico
  • Não há correlação direta entre grau de prolapso e gravidade de sintomas
  • Definir prolapso clinicamente significativo – avaliação individual!
  • Sintomas urinarios:
    o micção hesitante
    o dificuldade em iniciar a micção
    o sensação de esvaziamento vesical incompleto
    o infeções urinárias de repetição
    o necessidade de reduzir o prolapso para urinar
    o noctúria
- Disfunção sexual:
o Inibição
o Baixa auto-estima
o incontinência urinária coital
o disparêunia
  • Disfunção defecatória
    o tenesmo
    o sensação de esvaziamento retal incompleto
    o necessidade de fazer pressão no períneo ou na parede posterior da vagina para defecar
    o disquézia
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12
Q

DX prolapso

A
  • Exame Ginecológico
    o Inspeção (decúbito dorsal; ortostatismo)

o Manobra de Valsalva

o Exame com espéculo dissociado nas suas duas valvas; inspeção de cada compartimento individualmente

  • ECD…
    o Ecografia pavimento pélvico
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13
Q

Class prolapso

A 
- Sistema de POP-Q
o Estadio 0- sem prolapso
o 1- Parede ant ou post
o 2
o 3
o 4
  • Muito moroso
  • Pop-Q ou Baden-Walker mais simples
    o Estadio 0-4 sendo que o 4 está mais longe do híman
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14
Q

TX prolapso

A
  • Assintomatico - geralmente sem tx
- Sintomático:
o Expectante
o Conservadora
o Cirurgica
- Depende de:
o Idade
o Tipo e gravidade do POP
o Comorbilidades
o Desejo de preservar função sexual
o Desejo de engravidar
o Preferência da doente
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15
Q

Tx espectante prolapso

A

Intervenções no estilo de vida:

o Perda ponderal

o Cessação tabágica

o Nutrição adequada com suplementação em fibras

o Evicção de esforços físicos intensos

o Encorajar exercícios do pavimento pélvico

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16
Q

Tx conservadora prolapso

A
  • Estrogénios tópicos (creme vaginal, óvulos vaginais…)
  • Fisioterapia do pavimento pélvico (Kegel p ex)
  • Pessário
    o Dispositivo introduzido na vagina, para suportar as paredes vaginais prolapsadas e/ou proporcionar continência urinária
    o Requer substituição regular (4/4m, 6/6m…)
17
Q

Tx cirurgica prolapso

A
  • Cirurgia reconstrutiva

o Via vaginal ou via abdominal (laparotomia/laparoscopia /robótica)
o Tecidos nativos ou prótese

o Taxa de sucesso depende de:
. técnica utilizada
. grau de prolapso
. compartimento afetado

o Dependendo do tipo de cirurgia, até 30% de recidiva

  • Cirurgia obliterativa
    o Taxa de cura próxima dos 100%
    o Reservada a mulheres que não pretendem vida sexual (encerramento da vagina)
18
Q

Incontinência urinária

A
  • Qualquer perda involuntária de urina
19
Q

Mecanismo de continência

A
  • Detrusor/ Esfincter interno -> mx liso -> SNA (nervo pelvico SNPSimpatico, nervo hipogastrico SNS)
  • Esfincter externo -> mx estriado -> Sistema nervoso somático (nervo pudendo)
  • Enchimento: relaxamento do detrusor e contração do esfincter uretral -> SNSimpatico
  • Esvaziamento: contração detrusor e relaxamento do esfincter uretral -> SNParassimpatico
20
Q

Tipos de Incontinência urinária

A
  • IU de esforço (IUE)
    associada a esforço físico
  • IU de urgência (IUU)
    associada a sensação de urgência miccional
  • IU mista (IUM)
    com características simultaneamente de IUE e IUU
  • Menos comuns:
  • IU por retenção crónica (overflow)
  • IU neurogénica, IU postural, IU contínua, IU insensível, IU coital, IU funcional, IU multifatorial, enurese…
21
Q

Epidemio de IUrinaria

A
  • Estima-se que possa afetar até 50% da população feminina adulta
  • Apenas 25-61% procura tratamento!
    o desconhecimento (”é normal com a idade”, “não tem tratamento”, “só se trata com cirurgia e eu não quero ser operada…)
    o embaraço
    o desvalorização (ocupadas com outras preocupações familiares…)
  • Prevalência e gravidade aumentam com a idade
  • Prevalência IUEsforço (10-39%) > IUMista (7,5 – 25%) > IUUrgência isolada (1-7%)
  • Não se associa a aumento de mortalidade, mas pode ter profundo impacto na qualidade de vida:
    o Restrição nas atividades da vida diária
    o Impacto na vida familiar/social /profissional
    o Impacto na vida sexual
    o Impacto económico
    o Impacto na saúde global (baixa auto-estima, depressão/ ansiedade, dermatite, úlceras, infeções urinárias…)
22
Q

IU Esforço

A
  • Perda involuntária de urina pela uretra em situações de aumento da pressão intra-abdominal e na ausência de atividade contrátil do detrusor
  • FPAT:
    o Lesão ou enfraquecimento das estruturas de suporte
    o Origem multifatorial
  • FR:
    o Idade
    o Paridade, gravidez e via de parto
    . > parto vaginal (trauma muscular e nervoso)
    . Gravidez – 30-60%
    . Puerpério – 6-35% (70% resolve)
    o Obesidade
    o Deficiência estrogénica - atrofia da mucosa (ex: pós-menopausa)
    o Aumento crónico da pressão abdominal (obstipação crónica, tosse crónica, DPOC, hábitos de trabalho pesados…)
    o Status pós-cirurgia (histerectomia)
    o Tabagismo
    o História familiar
    o Doenças do tecido conjuntivo
    o Nível socioeconómico
    o Exercício físico de impacto (ex: correr, saltar…)
23
Q

IU Urgência

A
  • Perda involuntária de urina acompanhada ou imediatamente precedida de urgência (desejo súbito e intenso de urinar)
  • FPAT:
    o Contrações não inibidas do detrusor durante a fase de enchimento vesical
    o Diminuição da capacidade vesical
    o Excluir causas secundárias:
    cistite/uretrite, tumores, litíase, divertículo, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca,…
24
Q

Bexiga hiperativa

A
  • Associação de sintomas:
    o URGÊNCIA (com ou sem INCONTINÊNCIA)

o Aumento da FREQUÊNCIA (≥ 8 micções/dia)

o NOCTÚRIA (despertar para urinar à noite, durante o período principal de sono)

25
Q

DX IU

A
  • Identificar o tipo de IU
  • Avaliar a gravidade dos sintomas
  • Avaliar as repercussões da IU sobre a qualidade de vida
  • Detetar causas de IU transitórias
  • Detetar casos de IU complicada
  • HC:
    o Caracterização das queixas e impacto na qualidade de vida
    o Questionários validados
    o Comorbilidades
    o Hábitos (medicação, cafeína, álcool, tabagismo, atividade física…)
    o Diário Miccional
    o Em casos não complicados pode ser suficiente para diagnóstico e início de terapêutica!
  • EO
    o Exame ginecológico (incluir avaliação de POP)
    o Stress test (observar perda de urina com manobra de Valsalva – diagnóstico IUE)
    o Avaliação do resíduo pós-miccional (medição da quantidade de urina restante na bexiga, após uma micção espontânea)
    o Testes de hipermobilidade uretral…
  • ECD
    o Urocultura
    o Estudo urodinâmico
    o Ecografia pavimento pélvico
26
Q

Causas com abordagem de IU transitória

A
  • ITU sintomatica- AB, estrogenio topico
  • Vaginite/uretrite atrofica - Estrogenio local
  • Gravidez/partovaginal/episio - intervenção comportamental, transitorio
  • Fecaloma - desimpactação, laxantes, fibras, liquidos e exercicio
  • Hiperglicemia/calcemia - tx da diabetes e hipercalcemia
  • Insuf venosa com edema- meias elasticas, elevação do membro, restrição de sodio, tx diuretica
  • Insuf cardiaca- tx medica
  • Delirium - dx e tx do estado confusional
  • D cronica- dx de causa, tx se possivel
  • Psicologico/ s depressivo - tx farmacologico/acompanhamento
  • Poliuria noturna - limitar liquidos a noite
  • Disturbio de sono - S depressivo, apneia, dor, ambiente
27
Q

TX IU

A 
- Conservador
o Não farmacologico
. Modificação de estilos de vida
. Treino vesical
. Fisioterapia pavimento pélvico
. Pessários
. Estimulação percutânea do nervo tibial posterior
o Farmacologico
. Estrogénios tópicos
. Antimuscarínicos (++) - SNPS
. Beta3-agonistas (++)- SNS
. Alfa-adrenérgicos
. Antidepressivos
. Toxina botulínica
- Cirurgico
o Slings suburetrais
o Colpossuspensão
o Bulking agents
o Neuromodulação Sagrada
o Outros
28
Q

Modificações estilo vida IU

A
  • Aporte de líquidos adequado (até 2 L /dia)
  • Reduzir o consumo de líquidos ao final do dia (noctúria)
  • Perda ponderal
  • Cessação tabágica
  • Alterações na dieta (álcool, refrigerantes, café, chá, sumos de citrinos, tomates, picantes, chocolate, produtos açucarados)
  • Evitar a obstipação
  • Adequação do exercício e esforços físicos
29
Q

Treino vesical

A
  • IUUrgência/IUMista
  • Programação da micção por horário
  • Corrigir hábitos associados a frequência urinária
  • Prolongar intervalos entre micções; aumentar a capacidade vesical
  • Melhorar o controlo sobre a urgência
  • Devolver a confiança no controlo vesical
  • Melhoria em 2 semanas; controlo após 3 meses
  • Melhoria até 75% dos casos; cura até 12%
30
Q

Fisio do pav pelvico

A
  • IUE / IUU / IUM
  • Tratamento / Prevenção (ex: gravidez e pós-parto)

– Mulheres capazes de identificar a musculatura pélvica
o Exercícios de Kegel
o Ex: 3 séries/dia, 8-12 contracções, 8-10 segundos cada.
o Manter no mínimo 15-20 semanas

- Restantes mulheres:
o Fisioterapia pavimento pélvico supervisionada
o Cones vaginais
o Biofeedback
o Eletroestimulação
31
Q

Estrogenios topicos

A
  • IUE / IUM
  • 2-3x / semana
  • O trato urinário inferior é rico em receptores de estrogénio
  • Quando estimulados, levam a um aumento do fluxo sanguíneo do plexo artério-venoso.
  • Melhora a coaptação da mucosa uretral e aumenta a sua pressão, promovendo a continência.
32
Q

Antimuscarinicos na IU

A
  • Cloreto de tróspio, darifenacina, solifenacina…
  • 1ª linha na IUU/BH
  • Eficácia semelhante
  • Efeitos secundários dependentes da seletividade (xerostomia + freq, obstipação, visão turva, taquicardia, aumento da pressão intra-ocular, diminuição cognitiva)
  • CI absolutas:
    o Glaucoma de ângulo fechado
    o Retenção urinária
    o Obstrução ou atonia gastrointestinal
  • CI relativas:
    o Miastenia gravis
    o Colite ulcerosa
    o Patologia cardíaca (arritmias e doença coronária)
33
Q

Beta 3 agonistas

A
  • Mirabegrom
  • IUU/BH
  • Eficácia semelhante a antimuscarínicos, mas menos efeitos adversos
  • Dispendioso
  • Pode usar-se juntamente com antimuscarínicos
  • Contra-indicado: IR/IH graves e HTA descontrolada
34
Q

Cirurgia na IU

A
  • IUE / IUM com predomínio do componente esforço
  • Sling suburetral (+ utilizada)
    o IUE /IUM com predomínio do componente de esforço
    o Cirurgia minimamente invasiva
    o Inserção de uma rede suburetral (prótese de polipropileno), sem tensão, através da parede vaginal anterior, a nível da uretra média
    o Várias técnicas (transobturador outside-in/inside- out, retropúbico)
    o Taxa de cura 80-90%
    o Devem ser a primeira escolha de tratamento cirúrgico na IUE
  • Colpossuspensão de Burch (tecidos nativos)
  • Bulking agents (injeção periuretral de agentes de preenchimento)
  • Neuromodulação Sagrada (para IUU; estimulação contínua da raiz sagrada S3 com elétrodos conectados a um gerador de pulso implantado)
  • Outros (esfíncter artificial, céls estaminais;…)

GO (26 decks)

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