HPIM. Anemias Megaloblásticas Flashcards
1
Q
Qual a base das anemias megaloblásticas?
A
Eritropoiese ineficaz
2
Q
Como se encontra a MO nas anemias megaloblásticas?
A
MO hipercelular
3
Q
Quais as causas da anemia megaloblástica?
A
- Deficiência de cobalamina ou anormalidades do seu metabolismo
- Deficiência de folato ou anormalidades do seu metabolismo
- Fármacos anti-folato (metotrexato)
- Independente da deficiência de folato ou cobalamina e refractários à terapêutica com os mesmos:
- Mielodisplasia, LMA
- Fármacos que interferem com a sintese do DNA (citarabina, hidroxiureia, 6-mercaptopurina, AZT)
- Acidúria orótica (responde à uridina)
- Responsiva à tiamina
4
Q
Qual a principal forma em que a Cobalamina se encontra na natureza?
A
Adocobalamina (2-desoxiadenosil)
5
Q
Em que parte da célula de encontra a adocobalamina?
A
Mitocôndria
6
Q
Qual o co-factor associada à Adocobalamina?
A
Metil-malonil-coA mutase
7
Q
Qual a outra principal cobalamina natural? Onde se localiza? E co-factor de que enzima?
A
- Metilcobalamina
- Citoplasma e plasma
- Metionina-sintase
8
Q
Qual o estímulo que converte a hidroxicobalamina em metil e adocobalamina?
A
Luz solar
9
Q
Qual a fonte de cobalamina para o humanos?
A
Alimentos de origem animal (carne, peixes, laticínios)
10
Q
Como é sintetizada a cobalamina?
A
Exclusivamente por microorganismos
11
Q
Quais as necessidades e as perdas diárias de cobalamina?
A
Necessidades diárias = perdas diárias = 1-3 ug/dia
(o corpo não degrada a cobalamina)
12
Q
Quais as reservas de cobalamina? São suficientes para quanto tempo se o fornecimento foi abolido?
A
2-3 mg
3-4 anos
13
Q
O mecanismo fisiológico normal de absorção de cobalamina é activo ou passivo?
A
Activo
14
Q
Como se caracteriza o mecanismo ativo de absorção?
A
- Fisiológico
- Ocorre no ILEO
- Eficaz para pequenas doses orais
- Mediado pelo FI
15
Q
Onde é produzido o FI?
A
Nas células parietais do corpo e fundo do estomago
16
Q
A que glicoproteínas se liga a cobalamina?
A
Haptocorrinas (HC)
17
Q
Que enzima digere as HCs?
A
Tripsina pancreática
18
Q
Qual o receptor específico do FI?
A
Cubilina (enterócitos)
19
Q
Além dos enterócitos, onde se encontra a cubilina?
A
Saco vitelino e epitélio dos tubulos proximais renais
20
Q
Após quanto tempo a cobalamina aparece na circulação portal? A que proteina se encontra ligada?
A
6h
Transcobalamina II
21
Q
A vitamina B12 sofre recirculação entero-hepatica?
A
Sim (0.5-5ug/dia)
22
Q
Qual a implicação da quantidade apreciavel de cobalamina presente na circulação entero-hepática?
A
A deficiencia de cobalamina desenvolve-se + rapidamente em indivíduos que nao absorvem bem a cobalamina do que em vegans (reabsorção intacta)
23
Q
Através de que proteinas se faz o transporte de cobalamina no plasma?
A
TCI e TCII
24
Q
Quais as caracteristicas e função da TCI?
A
- Deriva dos granulos primários dos neutrofilos
- Gene TCNL (cr 11)
- 66% saturação com a cobalamina com ligação forte
- Não aumenta a entrega de cobalamina aos tecidos
- Liga-se a receptores hepáticos - excreção biliar.
25
Quais as caracteristicas e função da TCII?
* Cr **22q11**
* Sintetizada pelo fígado e outros tecidos (macrófagos, ileo, endotelio vascular)
* Transporta 20-60 ng de VitB12/L de plasma
* Fornece cobalamina para o MO, placenta e outros tecidos
* Endocitose mediada por receptor (TCII + megalina LRP-2)
26
Através de que transportador ocorre a exportação de cobalamina livre?
MDR1
27
Qual a quantidade de folato de uma dieta ocidental?
250 ug/dia
28
Quais as reservas corporais de folato?
10 mg
29
Quais as necessidades diárias de folato?
100 ug
30
Para quanto tempo sao suficientes as reversas de folato?
3-4 meses
31
Sob que forma se encontram os folatos naturais?
70-90% - Poliglutamatos
32
Como se processa a absorção de folatos?
1. Hidrolise por poliglutamatos em monoglutamatos no lúmen ou na mucosa intestinal
2. Monoglutamatos atravessam a mucosa pelo PCFT (pH 5.5)
3. Todos os folatos são convertidos a 5MTHF na mucosa intestinal
4. 50% do folato da dieta é absorvido no intestino proximal
33
Como é absorvido o ácido fólico (suplemento)
1. Baixas doses - convertido em 5 MTHF no intestino
2. \> 400 ug - absorvido praticamente inalterado e convertido em folatos naturais no fígado
34
Que quantidade de folato entra na bilis por dia?
60-90 ug
35
No metabolismo do folato há recirculação entero-hepatica?
Não
36
Quais os 3 tipos de proteina de ligação do folato?
1. RFC (transportador no folato reduzido)
1. principal via de aporte de 5 MTHF às células
2. Mediador da captação de metotrexato pelas células
2. FR2 e FR3
3. PCFT - transporte do folato em ph ácido da vesicula ao citoplasma da célula
37
Como é que o folato é transportado no plasma?
1/3 ligado à albumina
2/3 não se ligam
38
Como é que o folato circula nos líquidos corporais?
5-MTHF na forma de poliglutamato
39
Que papel desempenham os poliglutamatos intracelulares?
* Co-enzimas na transferência de unidade de carbono único
* Síntese de purinas (2) e pirimidina (1)
40
Que co-enzimas então envolvidas na síntese de metionina?
* Folato
* Metilcobalamina
41
Qual o papel do THF?
Receptos de unidades de carbono
42
Qual o papel da SAM (S-Adenosilmetionina)
Dador universal de metil (\> 100 reacções metiltransferase)
43
Que enzima converte o DHF em THF?
DHF redutase
44
Que agentes inibem a DHF redutase?
* Metotrexato
* Pirimetamina
* Trimetropim
* Infeções
45
Qual a caracteristica comum de todas as anemias megaloblásticas?
Defeito na síntese de DNA
46
Em que reações é utilizada a cobalamina?
1. Polimerização metil-malonil coA - **adocobalamina**
2. Metilação da homocisteina em metionina (requer **metilcobalamina** e 5MTHF) - 1ª etapa na via em q o 5 MTHF é convertido em todas as coenzimas folato intracelulares (poliglutamatos)
47
A enzima folato poliglutamato sintase pode utilizar o 5-MTHF?
Não (apenas o THF)
48
Qual a consequência do défice de cobalamina no metabolismo do folato?
**"Fome do THF ou armadilha do metilfolato"**
* Acumula-se 5MTHF
* \< concentrações intra-celulares de folato por falha da formação de THF
49
Quais as anormalidade no metabolismo do folato no défice de vitamina B12?
* \> folato sérico
* \< folato intracelular
* excreção do precursor de purinas +
* Anemia da deficiência de vitamina B12 responde a doses elevadas de ácido fólicon(bypass)
50
Qual a consequência da \< disponibilidade do 5,10 metileno THF na deficiência de folato e cobalamina?
Falha na conversão de dUMP em dTMP
51
Nos casos mais graves, a que se devem as principais manifestações?
Anemia
52
Quais as principais manifestações das anemias megaloblásticas?
* Anorexia acentuada - perda de peso, diarreia e obstipação
* Glossite, queilose angular e febre baixa (anemia mais grave)
* Ictericia nao conjungada
* Hiperpigmentação cutanea reversível
* Trombocitopénia (+ se défice de vitamina C ou consumo de alcool em desnutridos)
* \> susceptibilidade a infeções (ITU e respiratorio +++)
* Comprometimento da fx bactericida dos fagocitos (défice de cobalamina)
53
Quais os tecidos mais afetados a seguir à MO?
Superfícies epiteliais (boca, estomago, intestino delgado, tracto respiratorio, urinário e genital feminino)
54
Quais as anormalidades encontradas nas superfícies epiteliais?
* Macrocitose
* células multinucleadas e mortas
* Anormalidade no esfregaço cervical
55
Quais as principais complicações da gravidez?
* Infertilidade - ambos os sexos
* Prematuridade - défice de folato materno
* Aborto recorrente e defeitos do tubo neural - défice de folato e vitamina B12
56
O défice de vitamina B12 está associado a prematuridade?
Não
57
Quando deve ser feita suplementação com **ácido fólico** na gravidez? Em que dose?
Concepção e primeiras 12 semanas
0.4 mg/dia
58
Em que se reflecte a profilaxia com ácido fólico?
* \< 70% da incidência de DTNs (anencefalia, meningomielocele, encefalocele, espinha bífida)
* \< incidência de fendas palatina e labial
59
Qual a relação entre o défice de ácido fólico materno e as anomalias fetais?
Não há uma relação nítida e simples entre o estado materno de deficencia de acido fólico e as anomalias fetais (DTNs), mas quanto mais baixo for o nível de folato materno, maior o risco para o feto
60
Qual a anormalidade materna do metabolismo do folato que pode explicar o aumento da incidência de DTNs?
* Polimorfismo C677T no gene MTHFR - \< actividade da enzima 5,10 MTHFR
* \> prevalência do polimorfismo nos pais de fetos com DTN e nos proprios fetos (homozigotia 10% vs 5%) relativamente aos controlo
* forma termolábil de MTHFR
* Estado homozigótico:
* \< folato sérico e eritrocitário
* \> homocistéina
61
Qual a relação entre o défice de vitamina B12 e os defeitos do tubo neural?
* Níveis de vitb12 **+ baixos** em mães de lactentes com DTN
* **Polimorfismos do TCIIr** associados a maior risco de DTN
62
O enriquecimento da dieta com Vitamina B12 está associado à redução da incidência de DTN
Não existem estudos que o demonstrem
63
Que défices enzimáticos se associam a homocistinúria (\> 100 umol/L)?
* Metionina-sintase
* MTHFR
* Cistationina-sintase
(CMM)
64
Quais as consequências da homocisturia grave?
* DAC, DCV ou EP na adolescência ou inicio da idade adulta
65
A que se associam níveis menos elevados de homocisteina, niveis baixos de folato e mutações homozigósticas da MTHFR?
* DCV, DAC, DAP, TVP
66
Qual o efeito dos suplementos de VitB12, ácido folico e VitB6 no risco de doença CV?
* Não diminuem risco de DCV
* Uma metanálise mostrou \< 18% dos casos se AVC, mas sem redução da morte por qualquer causa
67
A trombose venosa é superior em individuos com défice de Vit B12?
Sim
68
Qual a relação entre a suplementação com acido fólico e o risco de neoplasias?
Alguns estudo, mas nao em todos:
* ácido folico na gravidez - **\< LLA** em crianças
* Proteção contra **adenomas do cólon**
Metanálise:
* Suplementação **não aumentou nem diminui substancialmente a incidência de cancro** em locais específicos (5 anos de tx)
* Deve ser evitado em doentes com tumores estabelecidos, excepto se anemiga megaloblastica por défice de folato
69
Quais as associações estabelecidas entre o polimorfismo MTHFR (C677T) e o risco de neoplasia?
* Associação negativa
* LLM (linhagem mista)
* \< risco de CCR (melhor qualidade da síntese do DNA)
* Associação positiva
* Hiperdiploidia em lactentes com LLA ou LMA ou LLA da infância
70
A que se associa o polimorfismo no gene MTHFR (A1298C)
Leucemia hiperdiploide
71
Que outros tumores se associam a polimorfismo ou niveis de folato?
Linfoma folicular, neo da mama e gástrico
72
Quais as manifestações neurológicas do défice de vitB12?
* Neuropatia periférica bilateral
* Degeneração dos tractos corticais e piramidais da ME
* Atrofia optica e sintomas cerebais (\< frequente)
73
Qual o quadro clínico neurológico e psiquiátrico secundário ao défice de Vit B12?
* \> freq no sexo masculino
* Parestesias, fraqueza muscular e dificuldade em andar
* Demência, transtornos psicóticos e comprometimento visual
* Na infância: prejudica desenvolvimento intelectual e cerebral
74
Qual o problema clínico que surge num doente não anémico com alterações neurologicas ou psiquiatricas e nível baixo de cobalamina?
* Necessário estabelecer se existe défice significativo de Vitamina B12:
* ESP
* Testes para nível sérico de gastrina
* Ac anti-FI e anti-célula parietal
* nivel sérico de AMM
* Tentativa terapêutica durante 3 meses
75
Qual a base bioquímica da neuropatia?
* Obscura
* Defeito na conversão de **homocistéina-metionina** - acumulação de SAH inibe transmetilação
76
Qual a base bioquimica das alterações psiquiátricas?
* Falha na síntese de SAM necessária à metilação das aminas, proteina, fosfolipidos e NT.
77
A suplementação com vitamina B12, B6 e acido fólico melhorou a função cognitiva?
Não
78
Qual a principal característica do ESP?
* Macrócitos ovais
* Anisocitose e poiquilocitose
79
Quais as outras alterações no sangue periférico?
* **VGM \> 100fL**
* Alguns **neutrófilos hipersegmentados** (\> 5 lobos nucleares)
* Leucopénia (geralmente \> 1.5 x 109)
* Trombocitopénia moderada (raramente \< 40 x 109)
80
O que pode ser sugestivo de défice de cobalamina ou folato num doentes não anémico?
* Macrócitos e neutrofilos hipersegmentados
81
Quais os achados na MO?
* MO hipercelular (anemia grave) - **pode simular LMA**
* Eritroblastos com núcleo primitivo, apesar da maturação e hemoglobinização do citoplasma
* Células \> normoblastos
* Células com nucleos lobulados excentricos e fragmentados
* Metamielocitos gigantes de formato anormal e megacariocitos hiperdiploides aumentados
82
O que significa o termo megaloblastóide?
* Células com núcleo de aspeto imaturo e hemoglobinização deficiente - observadas na MIELODISPLASIA
83
Quais as alteraões cromossómicas identificáveis?
* Quebras aleatória
* * dispersão do centrómero
* consrições cromossomicas secundárias
* satelites proeminetes
Anomalias semelhantes: fármacos antimetabolitos (hidroxiureia, citosina, metotrexato)
84
Quais os achados resultantes da eritropoiese ineficaz?
* Bilirrubinémia não conjugada
* \> urobilinogénio urinário
* Hemossiderina + na urina
* \< haptoglobina
* \> LDH
85
Que teste pode levar ao falso fx de AHAI?
Teste de Coombs directo fracamente positivo (devido ao complemento)
86
A deficiência de cobalamina em vegans costuma progredir para anemia megaloblastica?
Não
1) A maioria das dietas não apresenta ausência total de cobalamina
2) Circulação entero-hepatica está intacta
87
Quais as duas outras causas de défice de vitamina B por consumo inadequado em adultos?
* Transtorno psiquiátrico
* Pobreza
88
Em que lactentes surge o défice de cobalamina? Como se manifesta?
* Lactentes de mães com défice de VitB12
* Anemia megaloblastica surge aos 3-6 meses (reservas insuficientes e leite materno pobre em Vit.B12)
* Atraso so crescimento, comprometimento do desenvolvimento psico-motor e sequelas neurológicas
89
Quais as causas gástricas de má absorção de cobalamina capazes de causar anemia megaloblastica?
* AP
* AP Juvenil
* Deficiência ou anomalia funcional congénitas do FI
* Gastrectomia
90
Como se define anemia perniciosa?
Ausência grave de FI por atrofia gástrica
91
Quais as caracteristicas epidemiologicas da Anemia Perniciosa?
* + comum no **Norte da Europa**, mas ocorre em todos os países e grupos etnicos
* Incidência: **120/ 100 000**
* **1H: 1.6M -** Homens tem EMV subnormal e \> incidência de cancro do estomago
* Pico etário: **60 anos** (\<10% antes dos 40A; em negros e latinoamericanos pode começar antes)
* + comum em **parentes proximos** e pessoas com **DAI específicas** (tiroide, vitiligo, hipoparatiroidismo e d.addison)
* Associações: hipogamaglobulinemia, cabelos grisalho, olhos azuis e grupo sanguineo A, HLA 3, HLA-B8, B12 e BW15 (doença endócrina)
92
Quais os achados laboratoriais na AP?
* \< HCl, pepsina e FI
* \> gastrina
* \< pepsinogénio
* Anticorpos séricos
* Tipo I (Bloqueador) - 55% - impede ligação FI-Cobalamina
* Tipo II (Ligante) - 35% impede ligação do FI à mucosa ileal
* Ac anti-celula parietal (90% dos doentes com AP)
* Anticorpos no suco gástrico = Anti-FI (80%)
* Também existe imunidade mediada por célula
93
Em que doentes sem AP foram detectados Ac tipo I ?
* Tireotoxicose
* Mixedema
* Doença de Hashimoto
* DM
* Parentes de pessoas com AP
94
Os Ac anti-célula parietal só existem em doentes com AP?
Não. Comum noutros individuos (16% das mulheres com \> 60 anos)
95
O que revela a biopsia na AP?
* Atrofia de todas as camadas do corpo de fundo do estomago
* Perdas dos elementos glandulares
* Ausencia de celulas parietais e principais
* Substituição por células mucosas, infiltrado inflamatorio misto e metaplasia
* Excesso de células **CD4+** contra a h+/k+ATPase
* H.pylori raro (gastrite pode manifestar-se como AP em idosos)
96
Como se caracteriza a AP Juvenil?
* Crianças + velhas (semelhante à AP do adulto)
* Atrofia gástrica, acloridria, Ac anti-FI presentes
* **Ac anti-celulas parietais ausentes**
* **50%** tem endocrinopatia associada (tiroidite AI, D.Addison, hipoparatiroidismo) e nalguns casos, candidiase mucocutânea
97
Como se caracteriza a deficiência ou a anomalia funcional congénitas de FI?
* **AR**
* Anemia megaloblastica nos 1º-3º anos de vida (algumas na 2ª década)
* **Sem FI demonstrável**
* Mucosa gástrica e secreção ácida normais
* Sem anticorpos anti-FI ou anti-celulas parietais
* Variantes: FI instável ou sem atividade funcional
98
Que % dos doentes com 1) gastrectomia total e 2)parcial tem deficiência de cobalamina?
1. 100% - iniciar profilaxia após cirugia
2. 10-15%
99
Em que doentes é mais comum a má absorção da cobalamina dietética?
Idosos
100
A que se associa a má absorção da cobalamina dietética?
* Niveis séricos de cobalamina baixos
* Com ou sem aumento da homocisteina e AMM
101
Quais as causas intestinais de má absorção de cobalaminas suficientes para provocar anemia megaloblastica?
* Sindrome da ansa intestinal estagnada, diverticulose jejunal, fistula ileo-colica, alça cega, estenose
* Resseção ileal e doença de Crohn
* Má absorção selectiva de cobalamina com proteinuria
* Espru tropical
* Ténia de peixe
* Defiencia de TCII
102
Quais as causas de sindrome da alça intestinal estagnada?
* Diverticulose
* Entero-anastomose
* Fistula ou estenose intestinal
* Alça cega anatómica - d.Crohn, TB ou cirurgia
103
Como se caracteriza a má absorção seletiva de cobalamina com proteinuria (sindrome de Imerslund, AMG1)?
* AR
* Causa + comum de anemia megaloblastica na infancia nos países ocidentais
* Quantidades normais de FI e HCl, mas incapacidade de absorver a cobalamina
* \> 90% tem proteinuria inespecifica com FR normal
* Alguns - aminoaciduria e anomalias renais congénitas (duplicação da pelvis renal)
104
Como se caracteriza a deficiencia de cobalamina no espru tropical?
* Quase todos os doentes no espru agudo e subagudo
* Pode persistir como principal anormalidade na fase crónica - anemia megaloblastica e neuropatia
* Melhora com AB e, nos estadios iniciais, com ácido fólico
105
Como se adquire a tenia do peixe?
Através de peixe cru ou mal cozido
106
A anemia megaloblastica e a neuropatia são comuns na infeção pela ténia do peixe?
Não- só acontecem na infestação maciça
107
Quais as causas de má absorção de VitB12 sem anemia megaloblastica?
1. Gastricas
1. Má absorção dietética
2. Síndrome Zollinger-Ellison
3. cirurgia de derivação gástrica
4. IBP
2. Intestinais
1. Enteropatia induzida por gluten
2. HIV
3. Pancreatite grave
4. RT
5. DEVH
3. Fármacos
4. Alcool
108
Qual a causa + comum de anemia megaloblastica em crianças dos paises ocidentais?
má absorção seletiva de cobalamina com proteinuria seletiva
109
Em que % de doentes com enteropatia induzida por gluten há ma absorção de cobalamina?
30% (dos que não recebem tratamento)
110
Através de que mecanismos o Sindrome Zollinger- Ellison causa ma absorção de cobalamina?
* **Inativação da tripsina pancreática** por aumento da acidez
* Interferência com a ligação cobalamina-FI
111
Através de que mecanismos a pancreatite causa ma absorção de cobalamina?
* **Ausência de tripsina** - cobalamina não fica disponivel para absorção
* **Cálcio** no ileo diminui para niveis abaixo do necessário à absorção de cobalamina
112
Como se encontra a cobalamina no HIV?
Diminuída.
Subnormal em **10-35%** dos doentes com SIDA
113
A má absorção de cobalamina em doentes com HIV é corrigida pelo FI?
Não
114
A DEVH afecta que parte do trato digestivo?
Intestigo delgado
115
Quais as características clinicas da defiência/anomalia congénita da TCII?
* Lactentes - anemia megaloblástica poucas semanas após o nascimento ; alguns casos complicações neurologicas
* Níveis sericos de cobalamina e folato normais
* \< imunoglobulinas séricas
* Resposta a altas doses de Cobalamina iv
116
Qual o quadro clinico da acidémia e aciduria metilmalonica congénita?
Ao nascimento:
* Vómitos
* Atraso do crescimento
* Acidose Metabolica grave
* Cetose
* Deficiência intectual
117
Qual a causa da acidémia e aciduria metilmalonica congénita?
* Defeito funcional da metilmalonil-CoA mutase (mitocondria) ou da Adocobalamina
118
Como se classifica a anemia, se presente, na acidémia e aciduria metilmalonica congénita?
Normocítica e normoblástica
119
Qual a resposta à cobalamina na acidémia e aciduria metilmalonica congénita?
* Mutações da **Metilamalonil CoA mutase** - NÃO respondem ou respondem MAL
* Defeito na síntese de **adocobalamina** - alguns doentes respondem a ALTAS DOSES
120
Qual o quadro clínico da acidúria MM + homocistinuria?
Formação deficiente de ambas as enzimas:
* Dificuldade de alimentação
* Atraso no desenvolvimento
* Microcefalia
* Convulsões
* Hipotonia
* **Anemia megaloblastica**
121
Qual a anomalia adquirida do metabolismo da cobalamina?
Inalação de NO
122
qual o mecanismo de ação do N2O?
Oxida _irreversivelmente_ a metilcobalamina em precursor inativo - inativação da metionina-sintase
123
Em quem foram descritas manifestações clinicas da inalação de N2O?
* Anestesia prolongada (UCI) - anemia megaloblastica
* Dentistas e anestesistas com exposição prolongada - neuropatia
124
Quando é que os niveis sericos de cobalamina podem ser considerados limitrofes? Em que casos isso ocorre?
**100-200ng/L**
* Gravidez (+ defice de folato)
* Mutação TCN1 - TCI (sem alteração clinica ou hematologica)
125
Qual o principal problema dos CBLAs em doentes com AP e Ac anti-FI?
* Os Ac anti-FI podem produzir niveis sericos de cobalamina **falsamente normais** em 50% dos casos.
126
Na suspeita de AP, o nivel serico normal de cobalamina exclui o diagnóstico?
Não
127
Em que situações há aumento do AMM?
* Defice de cobalamina sufienciente para causar anemia ou neuropatia
* **30%** dos voluntarios saudaveis com cobalamina até 350 e folato normal
* **15%** dos idosos com cobalamina \> 350
* **Flutuante na IR**
128
Quais as causas de aumento da Homocisteina?
* Defice de Vitamina B12 e folato
* Defice de piridoxina (B6)
* DRC
* Alcool e Tabagismo
* Hipotiroidismo
* GCs, CSA e outros fármacos
* soro \> plasma
* \> Homens do que mulheres antes de menopausa
* TSH ou ACO
* Idosos
* Erros inatos do metabolismo graves
129
Quais os grupos etiológicos de deficiência de folato?
* Dieta
* Má absorção
* Utilização ou perda excessiva
* Fármacos anti-folato
* Outros (doença hepatica, alcoolismo, UCI)
130
A deficiência dietética de folato é comum?
Sim
131
Quais os grupos de alto risco de deficiência de folato?
* _Kwashiorkor e escorbuto_
* Lactentes com infeções repetidas ou alimentados exclusivamente com leite de cabra
* Idosos e crianças
* Pobreza
* Transtornos psiquiátricos e invalidos crónicos
* Alcoolicos
*
132
Quais as causas major de má absorção de folato?
* Espru tropical
* Enteropatia induzida por glúten
* Má absorção congénita seletiva de folato (AR)
* Megaloblastose intestinal
(MEME)
133
Como se caracteriza a síndrome congénita de má absorção seletiva de folato?
* rara
* **AR - gene PCFT**
* Defeito associado do transporte de folato para o LCR
* **Anemia megaloblastica** - responde a d_oses fisiologicas parentéricas_ (mas não orais) de acido folico
* Défice intelectual, convulsões e disturbios do SNC
134
Quais as causas minor de má absorção de folato?
* Resseção jejunal
* Gastrectomia parcial
* Doença de crohn
* Infeções sistémicas
* Sulfassalazina, triamtereno e colestiramina
* ICC, doença de Whipple, esclerodermia, amiloidose, DM
135
A que se deve a deficiência grave folato nas causas minor de má absorção?
Subnutrição
136
Como variam as necessidade de folato na gravidez?
* 200-300 a 400 ug/dia:
* Transferência para o feto
* \> catabolismo devido à clivagem das coenzimas do folato dos tecidos em prolif rapida
137
Em que paises é mais comum o defice de folato na gravidez?
Naqueles com estado nutricional precário.
138
Como se caracterizam as concentrações de folato nos RN?
* \> À dos adultos
* Demanda 10x \> à dos adultos com base no peso
* \< para valores inferiores em 6 semanas (queda \> em prematuros)
139
Quais os principais fatores de risco para défice de folato num RN prematuro?
* peso \< 1.5 kg
* Dificuldade de alimentação
* Infeções
* Exsanguineotransfusões multiplas
140
Quais os disturbios hematologicos e malignos causadores de défice de folato? Porquê?
* AH crónica
* Drepanocitose
* Talassémia major
* Esferocitose
* AHAI
* Mielofibrose
* Carcinoma, linfoma, leucemia e mieloma
O folato não e completamente reutilizado após exercer as suas funções como coenzima
141
Através de que mecanismos as doenças inflamatórias e infecciosas crónicas provocam defice de folato?
* \< apetite e \> demanda de folato
142
Qual o efeito metabólico raro que causa défice de folato?
Homocistinúria
143
Quais os factores de risco para défice de folato em doentes em diálise?
* Anorexia
* Vómitos
* Infeções
* Hemólise
144
Qual o mecanismo pelo qual a ICC e a doença hepatica provocam défice de folato?
* Excreção excessiva na urina
145
Quais os principais fármacos anti-folato?
* Anti-epiléticos
* Inibidores da DHF redutase
* METOtrexato
* TriMETOprim
* PiriMETAmina
146
O trimetoprim causa sempre anemia megaloblástica?
Não. Só se associado ao sulfametazol em doentes com défice previo de folato ou cobalamina
147
Qual o antidoto dos inibidores da DHF redutase?
Ácido folínico
148
Qual a relação entre o alcoolismo e o défice de folato?
* Anemia megaloblastica - só responde ao ácido folico se houver abstinência
* Macrocitose - mesmo com niveis de folato normais
* consumo insuficiente de folato é a principal causa!
149
quais os niveis séricos normais de folato?
2-15 ug/L
150
O que refletem os niveis baixos de folato serico?
* Défice de folato (em todos os doentes)
* Dieta recente
151
Que condições aumentam os niveis sericos de folato?
* Defice grave de cobalamina (bloqueia conversão MTHF - THF)
* Síndrome da ansa intestinal estagnada (\> absorção de folato pela bacterias)
152
Qual o exame mais util para medir as reservas corporais de folato?
Níveis de folato eritrocitário
153
Quais os niveis normais de folato eritrocitário?
160-640 ng/L
154
Qual a vantagem da medição do nivel de folato eritrocitario?
Menos afetado pela dieta e traços de hemólise
155
Quais as condições que levam a niveis subnormais de folato eritrocitario?
* Défice de folato
* Defice grave de Vitamina B12 (66%)
156
As transfusões são geralmente necessárias no défice de cobalamina ou folato?
Não. Desaconselhadas
157
Qual a abordagem comum da deficiencia de cobalamina ou folato?
* Administrar ambas as vitaminas se urgente
* Transfusões não são necessarias
* Suplementos de potassio \< risco de HipoK, mas nao sao necessarios
* AAS se plaquetas \> 800X109
158
Quais as indicações para iniciar terapeutica com cobalamina?
1. Anemia megaloblastica documentada ou outras alterações hematológicas
2. Neuropatia
3. Gastrectomia total ou resseção ileal
4. Evidência de má absorção ou \> AMM em doentes com niveis limitrofes
159
Quais as fases de tratamento na deficiencia de cobalamina?
1. Reposição das reservas corporais – 6 injeções IM de hidroxicobalamina em intervalos de 3-7 dias (\< se neuropatia; sem evidencia de melhor resposta)
2. Tratamento de manutenção: 1injeção de hidroxocobalamina 1000 ug IM 1X/3meses ou cianocobalamina 1x/mês
160
Qual a alternativa às injeções IM na AP e na má absorção de cobalamina?
Doses **orais** diárias altas de cianocobalamina (1000-2000ug)
161
Quais as indicações para seguimento?
Controlo:
1. Valores bordeline sem anomalias hematológicas ou outras
2. Redução gástrica ou tratamento prolongado com IBP
162
Qual a principal problemática do tratamento em doentes com niveis subnormais de cobalamina?
* Se VGM normal, sem neutrofilos hipersegmentados nem Ac anti-FI
163
Qual a % de casos com defice de TCI?
15%
164
Em que patologias sao utilizadas injeções de cobalamina?
* Esclero multipla
* Sindrome da fadiga cronica (encefalomielite mialgica)
165
O que é importante antes de se iniciar terapêutica com ácido fólico em altas doses?
Excluir défice de cobalamina
166
Quais as recomendações para tratamento com ácido fólico?
* **5-15 mg/dia oral**
* Duração: depende da doença subjacente
* geralmente 4 meses
* _Terapêutica prolongada_ - causa não pode ser corrigida ou há probabilidade de recidiva com frequência (diálise ou AH) ou enteropatia induzida por glúten que não responde à restrição dietética
* _Esquema curto_ + estimulação da dieta - deficiência leve, mas cronica
* Excluir défice de cobalamina antes de iniciar terapêutica e medir o nível sérico regularmente em doentes com terapêutica prolongada
167
Quais os beneficios da suplementação com AF na gravidez?
* \< anemia megaloblastica
* \< DTN
* \< Defeitos congénitos em RN de mãos diabéticas
168
Quais as recomendações para suplementação com AF em mulheres que tiveram um feto com DTN?
* Acido folico **5mg** na concepção e durante TODA a gravidez
169
Em que bebés prematuros deve ser administrado AF?
* Peso \< 1.5 kg
* Dificuldade de alimentação
* Infeções
* Exsanguineotransfusões
* Vómitos e diarreia
(PEDI VD)
170
A suplementação com ferro e acido folico em paises onde a deficiencia de ferro é comum e a mortalidade infantil alta aumenta a sobrevida?
Não
171
Qual a principal complicação da suplementação com ferro e AF nos países com taxa de malária elevada?
* \> incidência de doença mais grave e morte!!!
172
Quais as causas de anemia megaloblastica que não se devem a défices de folato ou vitamina B12 nem a alterações do metabolismo?
1. **Farmacos anti-metabolitos** (hidroxiureia, citosina, 6-mercaptopurina e AZT)
2. **Aciduria orotica** - defeitos em 2 enzimas consecutivas na sintese de purinas; responde à uridina
3. **Anemia responsiva à tiamina (SCL19A2)** - Associa-se a surdez, DM e sideroblastos em anel na MO
4. **LMA e mielodisplasia**
