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Hemato (2) JA > HPIM. Anemias Megaloblásticas > Flashcards

HPIM. Anemias Megaloblásticas Flashcards

1
Q

Qual a base das anemias megaloblásticas?

A

Eritropoiese ineficaz

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2
Q

Como se encontra a MO nas anemias megaloblásticas?

A

MO hipercelular

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3
Q

Quais as causas da anemia megaloblástica?

A
  1. Deficiência de cobalamina ou anormalidades do seu metabolismo
  2. Deficiência de folato ou anormalidades do seu metabolismo
  3. Fármacos anti-folato (metotrexato)
  4. Independente da deficiência de folato ou cobalamina e refractários à terapêutica com os mesmos:
    1. Mielodisplasia, LMA
    2. Fármacos que interferem com a sintese do DNA (citarabina, hidroxiureia, 6-mercaptopurina, AZT)
    3. Acidúria orótica (responde à uridina)
    4. Responsiva à tiamina
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4
Q

Qual a principal forma em que a Cobalamina se encontra na natureza?

A

Adocobalamina (2-desoxiadenosil)

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5
Q

Em que parte da célula de encontra a adocobalamina?

A

Mitocôndria

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6
Q

Qual o co-factor associada à Adocobalamina?

A

Metil-malonil-coA mutase

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7
Q

Qual a outra principal cobalamina natural? Onde se localiza? E co-factor de que enzima?

A
  • Metilcobalamina
  • Citoplasma e plasma
  • Metionina-sintase
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8
Q

Qual o estímulo que converte a hidroxicobalamina em metil e adocobalamina?

A

Luz solar

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9
Q

Qual a fonte de cobalamina para o humanos?

A

Alimentos de origem animal (carne, peixes, laticínios)

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10
Q

Como é sintetizada a cobalamina?

A

Exclusivamente por microorganismos

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11
Q

Quais as necessidades e as perdas diárias de cobalamina?

A

Necessidades diárias = perdas diárias = 1-3 ug/dia

(o corpo não degrada a cobalamina)

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12
Q

Quais as reservas de cobalamina? São suficientes para quanto tempo se o fornecimento foi abolido?

A

2-3 mg

3-4 anos

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13
Q

O mecanismo fisiológico normal de absorção de cobalamina é activo ou passivo?

A

Activo

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14
Q

Como se caracteriza o mecanismo ativo de absorção?

A
  • Fisiológico
  • Ocorre no ILEO
  • Eficaz para pequenas doses orais
  • Mediado pelo FI
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15
Q

Onde é produzido o FI?

A

Nas células parietais do corpo e fundo do estomago

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16
Q

A que glicoproteínas se liga a cobalamina?

A

Haptocorrinas (HC)

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17
Q

Que enzima digere as HCs?

A

Tripsina pancreática

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18
Q

Qual o receptor específico do FI?

A

Cubilina (enterócitos)

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19
Q

Além dos enterócitos, onde se encontra a cubilina?

A

Saco vitelino e epitélio dos tubulos proximais renais

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20
Q

Após quanto tempo a cobalamina aparece na circulação portal? A que proteina se encontra ligada?

A

6h

Transcobalamina II

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21
Q

A vitamina B12 sofre recirculação entero-hepatica?

A

Sim (0.5-5ug/dia)

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22
Q

Qual a implicação da quantidade apreciavel de cobalamina presente na circulação entero-hepática?

A

A deficiencia de cobalamina desenvolve-se + rapidamente em indivíduos que nao absorvem bem a cobalamina do que em vegans (reabsorção intacta)

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23
Q

Através de que proteinas se faz o transporte de cobalamina no plasma?

A

TCI e TCII

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24
Q

Quais as caracteristicas e função da TCI?

A
  • Deriva dos granulos primários dos neutrofilos
  • Gene TCNL (cr 11)
  • 66% saturação com a cobalamina com ligação forte
  • Não aumenta a entrega de cobalamina aos tecidos
  • Liga-se a receptores hepáticos - excreção biliar.
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25
Q

Quais as caracteristicas e função da TCII?

A
  • Cr 22q11
  • Sintetizada pelo fígado e outros tecidos (macrófagos, ileo, endotelio vascular)
  • Transporta 20-60 ng de VitB12/L de plasma
  • Fornece cobalamina para o MO, placenta e outros tecidos
  • Endocitose mediada por receptor (TCII + megalina LRP-2)
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26
Q

Através de que transportador ocorre a exportação de cobalamina livre?

A

MDR1

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27
Q

Qual a quantidade de folato de uma dieta ocidental?

A

250 ug/dia

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28
Q

Quais as reservas corporais de folato?

A

10 mg

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29
Q

Quais as necessidades diárias de folato?

A

100 ug

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30
Q

Para quanto tempo sao suficientes as reversas de folato?

A

3-4 meses

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31
Q

Sob que forma se encontram os folatos naturais?

A

70-90% - Poliglutamatos

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32
Q

Como se processa a absorção de folatos?

A
  1. Hidrolise por poliglutamatos em monoglutamatos no lúmen ou na mucosa intestinal
  2. Monoglutamatos atravessam a mucosa pelo PCFT (pH 5.5)
  3. Todos os folatos são convertidos a 5MTHF na mucosa intestinal
  4. 50% do folato da dieta é absorvido no intestino proximal
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33
Q

Como é absorvido o ácido fólico (suplemento)

A
  1. Baixas doses - convertido em 5 MTHF no intestino
  2. > 400 ug - absorvido praticamente inalterado e convertido em folatos naturais no fígado
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34
Q

Que quantidade de folato entra na bilis por dia?

A

60-90 ug

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35
Q

No metabolismo do folato há recirculação entero-hepatica?

A

Não

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36
Q

Quais os 3 tipos de proteina de ligação do folato?

A
  1. RFC (transportador no folato reduzido)
    1. principal via de aporte de 5 MTHF às células
    2. Mediador da captação de metotrexato pelas células
  2. FR2 e FR3
  3. PCFT - transporte do folato em ph ácido da vesicula ao citoplasma da célula
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37
Q

Como é que o folato é transportado no plasma?

A

1/3 ligado à albumina

2/3 não se ligam

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38
Q

Como é que o folato circula nos líquidos corporais?

A

5-MTHF na forma de poliglutamato

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39
Q

Que papel desempenham os poliglutamatos intracelulares?

A
  • Co-enzimas na transferência de unidade de carbono único
  • Síntese de purinas (2) e pirimidina (1)
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40
Q

Que co-enzimas então envolvidas na síntese de metionina?

A
  • Folato
  • Metilcobalamina
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41
Q

Qual o papel do THF?

A

Receptos de unidades de carbono

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42
Q

Qual o papel da SAM (S-Adenosilmetionina)

A

Dador universal de metil (> 100 reacções metiltransferase)

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43
Q

Que enzima converte o DHF em THF?

A

DHF redutase

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44
Q

Que agentes inibem a DHF redutase?

A
  • Metotrexato
  • Pirimetamina
  • Trimetropim
  • Infeções
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45
Q

Qual a caracteristica comum de todas as anemias megaloblásticas?

A

Defeito na síntese de DNA

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46
Q

Em que reações é utilizada a cobalamina?

A
  1. Polimerização metil-malonil coA - adocobalamina
  2. Metilação da homocisteina em metionina (requer metilcobalamina e 5MTHF) - 1ª etapa na via em q o 5 MTHF é convertido em todas as coenzimas folato intracelulares (poliglutamatos)
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47
Q

A enzima folato poliglutamato sintase pode utilizar o 5-MTHF?

A

Não (apenas o THF)

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48
Q

Qual a consequência do défice de cobalamina no metabolismo do folato?

A

“Fome do THF ou armadilha do metilfolato”

  • Acumula-se 5MTHF
  • < concentrações intra-celulares de folato por falha da formação de THF
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49
Q

Quais as anormalidade no metabolismo do folato no défice de vitamina B12?

A
  • > folato sérico
  • < folato intracelular
  • excreção do precursor de purinas +
  • Anemia da deficiência de vitamina B12 responde a doses elevadas de ácido fólicon(bypass)
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50
Q

Qual a consequência da < disponibilidade do 5,10 metileno THF na deficiência de folato e cobalamina?

A

Falha na conversão de dUMP em dTMP

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51
Q

Nos casos mais graves, a que se devem as principais manifestações?

A

Anemia

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52
Q

Quais as principais manifestações das anemias megaloblásticas?

A
  • Anorexia acentuada - perda de peso, diarreia e obstipação
  • Glossite, queilose angular e febre baixa (anemia mais grave)
  • Ictericia nao conjungada
  • Hiperpigmentação cutanea reversível
  • Trombocitopénia (+ se défice de vitamina C ou consumo de alcool em desnutridos)
  • > susceptibilidade a infeções (ITU e respiratorio +++)
  • Comprometimento da fx bactericida dos fagocitos (défice de cobalamina)
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53
Q

Quais os tecidos mais afetados a seguir à MO?

A

Superfícies epiteliais (boca, estomago, intestino delgado, tracto respiratorio, urinário e genital feminino)

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54
Q

Quais as anormalidades encontradas nas superfícies epiteliais?

A
  • Macrocitose
  • células multinucleadas e mortas
  • Anormalidade no esfregaço cervical
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55
Q

Quais as principais complicações da gravidez?

A
  • Infertilidade - ambos os sexos
  • Prematuridade - défice de folato materno
  • Aborto recorrente e defeitos do tubo neural - défice de folato e vitamina B12
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56
Q

O défice de vitamina B12 está associado a prematuridade?

A

Não

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57
Q

Quando deve ser feita suplementação com ácido fólico na gravidez? Em que dose?

A

Concepção e primeiras 12 semanas

0.4 mg/dia

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58
Q

Em que se reflecte a profilaxia com ácido fólico?

A
  • < 70% da incidência de DTNs (anencefalia, meningomielocele, encefalocele, espinha bífida)
  • < incidência de fendas palatina e labial
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59
Q

Qual a relação entre o défice de ácido fólico materno e as anomalias fetais?

A

Não há uma relação nítida e simples entre o estado materno de deficencia de acido fólico e as anomalias fetais (DTNs), mas quanto mais baixo for o nível de folato materno, maior o risco para o feto

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60
Q

Qual a anormalidade materna do metabolismo do folato que pode explicar o aumento da incidência de DTNs?

A
  • Polimorfismo C677T no gene MTHFR - < actividade da enzima 5,10 MTHFR
  • > prevalência do polimorfismo nos pais de fetos com DTN e nos proprios fetos (homozigotia 10% vs 5%) relativamente aos controlo
  • forma termolábil de MTHFR
  • Estado homozigótico:
    • < folato sérico e eritrocitário
    • > homocistéina
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61
Q

Qual a relação entre o défice de vitamina B12 e os defeitos do tubo neural?

A
  • Níveis de vitb12 + baixos em mães de lactentes com DTN
  • Polimorfismos do TCIIr associados a maior risco de DTN
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62
Q

O enriquecimento da dieta com Vitamina B12 está associado à redução da incidência de DTN

A

Não existem estudos que o demonstrem

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63
Q

Que défices enzimáticos se associam a homocistinúria (> 100 umol/L)?

A
  • Metionina-sintase
  • MTHFR
  • Cistationina-sintase

(CMM)

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64
Q

Quais as consequências da homocisturia grave?

A
  • DAC, DCV ou EP na adolescência ou inicio da idade adulta
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65
Q

A que se associam níveis menos elevados de homocisteina, niveis baixos de folato e mutações homozigósticas da MTHFR?

A
  • DCV, DAC, DAP, TVP
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66
Q

Qual o efeito dos suplementos de VitB12, ácido folico e VitB6 no risco de doença CV?

A
  • Não diminuem risco de DCV
  • Uma metanálise mostrou < 18% dos casos se AVC, mas sem redução da morte por qualquer causa
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67
Q

A trombose venosa é superior em individuos com défice de Vit B12?

A

Sim

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68
Q

Qual a relação entre a suplementação com acido fólico e o risco de neoplasias?

A

Alguns estudo, mas nao em todos:

  • ácido folico na gravidez - < LLA em crianças
  • Proteção contra adenomas do cólon

Metanálise:

  • Suplementação não aumentou nem diminui substancialmente a incidência de cancro em locais específicos (5 anos de tx)
  • Deve ser evitado em doentes com tumores estabelecidos, excepto se anemiga megaloblastica por défice de folato
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69
Q

Quais as associações estabelecidas entre o polimorfismo MTHFR (C677T) e o risco de neoplasia?

A
  • Associação negativa
    • LLM (linhagem mista)
    • < risco de CCR (melhor qualidade da síntese do DNA)
  • Associação positiva
    • Hiperdiploidia em lactentes com LLA ou LMA ou LLA da infância
70
Q

A que se associa o polimorfismo no gene MTHFR (A1298C)

A

Leucemia hiperdiploide

71
Q

Que outros tumores se associam a polimorfismo ou niveis de folato?

A

Linfoma folicular, neo da mama e gástrico

72
Q

Quais as manifestações neurológicas do défice de vitB12?

A
  • Neuropatia periférica bilateral
  • Degeneração dos tractos corticais e piramidais da ME
  • Atrofia optica e sintomas cerebais (< frequente)
73
Q

Qual o quadro clínico neurológico e psiquiátrico secundário ao défice de Vit B12?

A
  • > freq no sexo masculino
  • Parestesias, fraqueza muscular e dificuldade em andar
  • Demência, transtornos psicóticos e comprometimento visual
  • Na infância: prejudica desenvolvimento intelectual e cerebral
74
Q

Qual o problema clínico que surge num doente não anémico com alterações neurologicas ou psiquiatricas e nível baixo de cobalamina?

A
  • Necessário estabelecer se existe défice significativo de Vitamina B12:
    • ESP
    • Testes para nível sérico de gastrina
    • Ac anti-FI e anti-célula parietal
    • nivel sérico de AMM
  • Tentativa terapêutica durante 3 meses
75
Q

Qual a base bioquímica da neuropatia?

A
  • Obscura
  • Defeito na conversão de homocistéina-metionina - acumulação de SAH inibe transmetilação
76
Q

Qual a base bioquimica das alterações psiquiátricas?

A
  • Falha na síntese de SAM necessária à metilação das aminas, proteina, fosfolipidos e NT.
77
Q

A suplementação com vitamina B12, B6 e acido fólico melhorou a função cognitiva?

A

Não

78
Q

Qual a principal característica do ESP?

A
  • Macrócitos ovais
  • Anisocitose e poiquilocitose
79
Q

Quais as outras alterações no sangue periférico?

A
  • VGM > 100fL
  • Alguns neutrófilos hipersegmentados (> 5 lobos nucleares)
  • Leucopénia (geralmente > 1.5 x 109)
  • Trombocitopénia moderada (raramente < 40 x 109)
80
Q

O que pode ser sugestivo de défice de cobalamina ou folato num doentes não anémico?

A
  • Macrócitos e neutrofilos hipersegmentados
81
Q

Quais os achados na MO?

A
  • MO hipercelular (anemia grave) - pode simular LMA
  • Eritroblastos com núcleo primitivo, apesar da maturação e hemoglobinização do citoplasma
  • Células > normoblastos
  • Células com nucleos lobulados excentricos e fragmentados
  • Metamielocitos gigantes de formato anormal e megacariocitos hiperdiploides aumentados
82
Q

O que significa o termo megaloblastóide?

A
  • Células com núcleo de aspeto imaturo e hemoglobinização deficiente - observadas na MIELODISPLASIA
83
Q

Quais as alteraões cromossómicas identificáveis?

A
  • Quebras aleatória
    • dispersão do centrómero
  • consrições cromossomicas secundárias
  • satelites proeminetes

Anomalias semelhantes: fármacos antimetabolitos (hidroxiureia, citosina, metotrexato)

84
Q

Quais os achados resultantes da eritropoiese ineficaz?

A
  • Bilirrubinémia não conjugada
  • > urobilinogénio urinário
  • Hemossiderina + na urina
  • < haptoglobina
  • > LDH
85
Q

Que teste pode levar ao falso fx de AHAI?

A

Teste de Coombs directo fracamente positivo (devido ao complemento)

86
Q

A deficiência de cobalamina em vegans costuma progredir para anemia megaloblastica?

A

Não

1) A maioria das dietas não apresenta ausência total de cobalamina
2) Circulação entero-hepatica está intacta

87
Q

Quais as duas outras causas de défice de vitamina B por consumo inadequado em adultos?

A
  • Transtorno psiquiátrico
  • Pobreza
88
Q

Em que lactentes surge o défice de cobalamina? Como se manifesta?

A
  • Lactentes de mães com défice de VitB12
  • Anemia megaloblastica surge aos 3-6 meses (reservas insuficientes e leite materno pobre em Vit.B12)
  • Atraso so crescimento, comprometimento do desenvolvimento psico-motor e sequelas neurológicas
89
Q

Quais as causas gástricas de má absorção de cobalamina capazes de causar anemia megaloblastica?

A
  • AP
  • AP Juvenil
  • Deficiência ou anomalia funcional congénitas do FI
  • Gastrectomia
90
Q

Como se define anemia perniciosa?

A

Ausência grave de FI por atrofia gástrica

91
Q

Quais as caracteristicas epidemiologicas da Anemia Perniciosa?

A
    • comum no Norte da Europa, mas ocorre em todos os países e grupos etnicos
  • Incidência: 120/ 100 000
  • 1H: 1.6M - Homens tem EMV subnormal e > incidência de cancro do estomago
  • Pico etário: 60 anos (<10% antes dos 40A; em negros e latinoamericanos pode começar antes)
    • comum em parentes proximos e pessoas com DAI específicas (tiroide, vitiligo, hipoparatiroidismo e d.addison)
  • Associações: hipogamaglobulinemia, cabelos grisalho, olhos azuis e grupo sanguineo A, HLA 3, HLA-B8, B12 e BW15 (doença endócrina)
92
Q

Quais os achados laboratoriais na AP?

A
  • < HCl, pepsina e FI
  • > gastrina
  • < pepsinogénio
  • Anticorpos séricos
    • Tipo I (Bloqueador) - 55% - impede ligação FI-Cobalamina
    • Tipo II (Ligante) - 35% impede ligação do FI à mucosa ileal
    • Ac anti-celula parietal (90% dos doentes com AP)
  • Anticorpos no suco gástrico = Anti-FI (80%)
  • Também existe imunidade mediada por célula
93
Q

Em que doentes sem AP foram detectados Ac tipo I ?

A
  • Tireotoxicose
  • Mixedema
  • Doença de Hashimoto
  • DM
  • Parentes de pessoas com AP
94
Q

Os Ac anti-célula parietal só existem em doentes com AP?

A

Não. Comum noutros individuos (16% das mulheres com > 60 anos)

95
Q

O que revela a biopsia na AP?

A
  • Atrofia de todas as camadas do corpo de fundo do estomago
  • Perdas dos elementos glandulares
  • Ausencia de celulas parietais e principais
  • Substituição por células mucosas, infiltrado inflamatorio misto e metaplasia
  • Excesso de células CD4+ contra a h+/k+ATPase
  • H.pylori raro (gastrite pode manifestar-se como AP em idosos)
96
Q

Como se caracteriza a AP Juvenil?

A
  • Crianças + velhas (semelhante à AP do adulto)
  • Atrofia gástrica, acloridria, Ac anti-FI presentes
  • Ac anti-celulas parietais ausentes
  • 50% tem endocrinopatia associada (tiroidite AI, D.Addison, hipoparatiroidismo) e nalguns casos, candidiase mucocutânea
97
Q

Como se caracteriza a deficiência ou a anomalia funcional congénitas de FI?

A
  • AR
  • Anemia megaloblastica nos 1º-3º anos de vida (algumas na 2ª década)
  • Sem FI demonstrável
  • Mucosa gástrica e secreção ácida normais
  • Sem anticorpos anti-FI ou anti-celulas parietais
  • Variantes: FI instável ou sem atividade funcional
98
Q

Que % dos doentes com 1) gastrectomia total e 2)parcial tem deficiência de cobalamina?

A
  1. 100% - iniciar profilaxia após cirugia
  2. 10-15%
99
Q

Em que doentes é mais comum a má absorção da cobalamina dietética?

A

Idosos

100
Q

A que se associa a má absorção da cobalamina dietética?

A
  • Niveis séricos de cobalamina baixos
  • Com ou sem aumento da homocisteina e AMM
101
Q

Quais as causas intestinais de má absorção de cobalaminas suficientes para provocar anemia megaloblastica?

A
  • Sindrome da ansa intestinal estagnada, diverticulose jejunal, fistula ileo-colica, alça cega, estenose
  • Resseção ileal e doença de Crohn
  • Má absorção selectiva de cobalamina com proteinuria
  • Espru tropical
  • Ténia de peixe
  • Defiencia de TCII
102
Q

Quais as causas de sindrome da alça intestinal estagnada?

A
  • Diverticulose
  • Entero-anastomose
  • Fistula ou estenose intestinal
  • Alça cega anatómica - d.Crohn, TB ou cirurgia
103
Q

Como se caracteriza a má absorção seletiva de cobalamina com proteinuria (sindrome de Imerslund, AMG1)?

A
  • AR
  • Causa + comum de anemia megaloblastica na infancia nos países ocidentais
  • Quantidades normais de FI e HCl, mas incapacidade de absorver a cobalamina
  • > 90% tem proteinuria inespecifica com FR normal
  • Alguns - aminoaciduria e anomalias renais congénitas (duplicação da pelvis renal)
104
Q

Como se caracteriza a deficiencia de cobalamina no espru tropical?

A
  • Quase todos os doentes no espru agudo e subagudo
  • Pode persistir como principal anormalidade na fase crónica - anemia megaloblastica e neuropatia
  • Melhora com AB e, nos estadios iniciais, com ácido fólico
105
Q

Como se adquire a tenia do peixe?

A

Através de peixe cru ou mal cozido

106
Q

A anemia megaloblastica e a neuropatia são comuns na infeção pela ténia do peixe?

A

Não- só acontecem na infestação maciça

107
Q

Quais as causas de má absorção de VitB12 sem anemia megaloblastica?

A
  1. Gastricas
    1. Má absorção dietética
    2. Síndrome Zollinger-Ellison
    3. cirurgia de derivação gástrica
    4. IBP
  2. Intestinais
    1. Enteropatia induzida por gluten
    2. HIV
    3. Pancreatite grave
    4. RT
    5. DEVH
  3. Fármacos
  4. Alcool
108
Q

Qual a causa + comum de anemia megaloblastica em crianças dos paises ocidentais?

A

má absorção seletiva de cobalamina com proteinuria seletiva

109
Q

Em que % de doentes com enteropatia induzida por gluten há ma absorção de cobalamina?

A

30% (dos que não recebem tratamento)

110
Q

Através de que mecanismos o Sindrome Zollinger- Ellison causa ma absorção de cobalamina?

A
  • Inativação da tripsina pancreática por aumento da acidez
  • Interferência com a ligação cobalamina-FI
111
Q

Através de que mecanismos a pancreatite causa ma absorção de cobalamina?

A
  • Ausência de tripsina - cobalamina não fica disponivel para absorção
  • Cálcio no ileo diminui para niveis abaixo do necessário à absorção de cobalamina
112
Q

Como se encontra a cobalamina no HIV?

A

Diminuída.

Subnormal em 10-35% dos doentes com SIDA

113
Q

A má absorção de cobalamina em doentes com HIV é corrigida pelo FI?

A

Não

114
Q

A DEVH afecta que parte do trato digestivo?

A

Intestigo delgado

115
Q

Quais as características clinicas da defiência/anomalia congénita da TCII?

A
  • Lactentes - anemia megaloblástica poucas semanas após o nascimento ; alguns casos complicações neurologicas
  • Níveis sericos de cobalamina e folato normais
  • < imunoglobulinas séricas
  • Resposta a altas doses de Cobalamina iv
116
Q

Qual o quadro clinico da acidémia e aciduria metilmalonica congénita?

A

Ao nascimento:

  • Vómitos
  • Atraso do crescimento
  • Acidose Metabolica grave
  • Cetose
  • Deficiência intectual
117
Q

Qual a causa da acidémia e aciduria metilmalonica congénita?

A
  • Defeito funcional da metilmalonil-CoA mutase (mitocondria) ou da Adocobalamina
118
Q

Como se classifica a anemia, se presente, na acidémia e aciduria metilmalonica congénita?

A

Normocítica e normoblástica

119
Q

Qual a resposta à cobalamina na acidémia e aciduria metilmalonica congénita?

A
  • Mutações da Metilamalonil CoA mutase - NÃO respondem ou respondem MAL
  • Defeito na síntese de adocobalamina - alguns doentes respondem a ALTAS DOSES
120
Q

Qual o quadro clínico da acidúria MM + homocistinuria?

A

Formação deficiente de ambas as enzimas:

  • Dificuldade de alimentação
  • Atraso no desenvolvimento
  • Microcefalia
  • Convulsões
  • Hipotonia
  • Anemia megaloblastica
121
Q

Qual a anomalia adquirida do metabolismo da cobalamina?

A

Inalação de NO

122
Q

qual o mecanismo de ação do N2O?

A

Oxida irreversivelmente a metilcobalamina em precursor inativo - inativação da metionina-sintase

123
Q

Em quem foram descritas manifestações clinicas da inalação de N2O?

A
  • Anestesia prolongada (UCI) - anemia megaloblastica
  • Dentistas e anestesistas com exposição prolongada - neuropatia
124
Q

Quando é que os niveis sericos de cobalamina podem ser considerados limitrofes? Em que casos isso ocorre?

A

100-200ng/L

  • Gravidez (+ defice de folato)
  • Mutação TCN1 - TCI (sem alteração clinica ou hematologica)
125
Q

Qual o principal problema dos CBLAs em doentes com AP e Ac anti-FI?

A
  • Os Ac anti-FI podem produzir niveis sericos de cobalamina falsamente normais em 50% dos casos.
126
Q

Na suspeita de AP, o nivel serico normal de cobalamina exclui o diagnóstico?

A

Não

127
Q

Em que situações há aumento do AMM?

A
  • Defice de cobalamina sufienciente para causar anemia ou neuropatia
  • 30% dos voluntarios saudaveis com cobalamina até 350 e folato normal
  • 15% dos idosos com cobalamina > 350
  • Flutuante na IR
128
Q

Quais as causas de aumento da Homocisteina?

A
  • Defice de Vitamina B12 e folato
  • Defice de piridoxina (B6)
  • DRC
  • Alcool e Tabagismo
  • Hipotiroidismo
  • GCs, CSA e outros fármacos
  • soro > plasma
  • > Homens do que mulheres antes de menopausa
  • TSH ou ACO
  • Idosos
  • Erros inatos do metabolismo graves
129
Q

Quais os grupos etiológicos de deficiência de folato?

A
  • Dieta
  • Má absorção
  • Utilização ou perda excessiva
  • Fármacos anti-folato
  • Outros (doença hepatica, alcoolismo, UCI)
130
Q

A deficiência dietética de folato é comum?

A

Sim

131
Q

Quais os grupos de alto risco de deficiência de folato?

A
  • Kwashiorkor e escorbuto
  • Lactentes com infeções repetidas ou alimentados exclusivamente com leite de cabra
  • Idosos e crianças
  • Pobreza
  • Transtornos psiquiátricos e invalidos crónicos
  • Alcoolicos
    *
132
Q

Quais as causas major de má absorção de folato?

A
  • Espru tropical
  • Enteropatia induzida por glúten
  • Má absorção congénita seletiva de folato (AR)
  • Megaloblastose intestinal

(MEME)

133
Q

Como se caracteriza a síndrome congénita de má absorção seletiva de folato?

A
  • rara
  • AR - gene PCFT
  • Defeito associado do transporte de folato para o LCR
  • Anemia megaloblastica - responde a d_oses fisiologicas parentéricas_ (mas não orais) de acido folico
  • Défice intelectual, convulsões e disturbios do SNC
134
Q

Quais as causas minor de má absorção de folato?

A
  • Resseção jejunal
  • Gastrectomia parcial
  • Doença de crohn
  • Infeções sistémicas
  • Sulfassalazina, triamtereno e colestiramina
  • ICC, doença de Whipple, esclerodermia, amiloidose, DM
135
Q

A que se deve a deficiência grave folato nas causas minor de má absorção?

A

Subnutrição

136
Q

Como variam as necessidade de folato na gravidez?

A
  • 200-300 a 400 ug/dia:
    • Transferência para o feto
    • > catabolismo devido à clivagem das coenzimas do folato dos tecidos em prolif rapida
137
Q

Em que paises é mais comum o defice de folato na gravidez?

A

Naqueles com estado nutricional precário.

138
Q

Como se caracterizam as concentrações de folato nos RN?

A
  • > À dos adultos
  • Demanda 10x > à dos adultos com base no peso
  • < para valores inferiores em 6 semanas (queda > em prematuros)
139
Q

Quais os principais fatores de risco para défice de folato num RN prematuro?

A
  • peso < 1.5 kg
  • Dificuldade de alimentação
  • Infeções
  • Exsanguineotransfusões multiplas
140
Q

Quais os disturbios hematologicos e malignos causadores de défice de folato? Porquê?

A
  • AH crónica
  • Drepanocitose
  • Talassémia major
  • Esferocitose
  • AHAI
  • Mielofibrose
  • Carcinoma, linfoma, leucemia e mieloma

O folato não e completamente reutilizado após exercer as suas funções como coenzima

141
Q

Através de que mecanismos as doenças inflamatórias e infecciosas crónicas provocam defice de folato?

A
  • < apetite e > demanda de folato
142
Q

Qual o efeito metabólico raro que causa défice de folato?

A

Homocistinúria

143
Q

Quais os factores de risco para défice de folato em doentes em diálise?

A
  • Anorexia
  • Vómitos
  • Infeções
  • Hemólise
144
Q

Qual o mecanismo pelo qual a ICC e a doença hepatica provocam défice de folato?

A
  • Excreção excessiva na urina
145
Q

Quais os principais fármacos anti-folato?

A
  • Anti-epiléticos
  • Inibidores da DHF redutase
    • METOtrexato
    • TriMETOprim
    • PiriMETAmina
146
Q

O trimetoprim causa sempre anemia megaloblástica?

A

Não. Só se associado ao sulfametazol em doentes com défice previo de folato ou cobalamina

147
Q

Qual o antidoto dos inibidores da DHF redutase?

A

Ácido folínico

148
Q

Qual a relação entre o alcoolismo e o défice de folato?

A
  • Anemia megaloblastica - só responde ao ácido folico se houver abstinência
  • Macrocitose - mesmo com niveis de folato normais
  • consumo insuficiente de folato é a principal causa!
149
Q

quais os niveis séricos normais de folato?

A

2-15 ug/L

150
Q

O que refletem os niveis baixos de folato serico?

A
  • Défice de folato (em todos os doentes)
  • Dieta recente
151
Q

Que condições aumentam os niveis sericos de folato?

A
  • Defice grave de cobalamina (bloqueia conversão MTHF - THF)
  • Síndrome da ansa intestinal estagnada (> absorção de folato pela bacterias)
152
Q

Qual o exame mais util para medir as reservas corporais de folato?

A

Níveis de folato eritrocitário

153
Q

Quais os niveis normais de folato eritrocitário?

A

160-640 ng/L

154
Q

Qual a vantagem da medição do nivel de folato eritrocitario?

A

Menos afetado pela dieta e traços de hemólise

155
Q

Quais as condições que levam a niveis subnormais de folato eritrocitario?

A
  • Défice de folato
  • Defice grave de Vitamina B12 (66%)
156
Q

As transfusões são geralmente necessárias no défice de cobalamina ou folato?

A

Não. Desaconselhadas

157
Q

Qual a abordagem comum da deficiencia de cobalamina ou folato?

A
  • Administrar ambas as vitaminas se urgente
  • Transfusões não são necessarias
  • Suplementos de potassio < risco de HipoK, mas nao sao necessarios
  • AAS se plaquetas > 800X109
158
Q

Quais as indicações para iniciar terapeutica com cobalamina?

A
  1. Anemia megaloblastica documentada ou outras alterações hematológicas
  2. Neuropatia
  3. Gastrectomia total ou resseção ileal
  4. Evidência de má absorção ou > AMM em doentes com niveis limitrofes
159
Q

Quais as fases de tratamento na deficiencia de cobalamina?

A
  1. Reposição das reservas corporais – 6 injeções IM de hidroxicobalamina em intervalos de 3-7 dias (< se neuropatia; sem evidencia de melhor resposta)
  2. Tratamento de manutenção: 1injeção de hidroxocobalamina 1000 ug IM 1X/3meses ou cianocobalamina 1x/mês
160
Q

Qual a alternativa às injeções IM na AP e na má absorção de cobalamina?

A

Doses orais diárias altas de cianocobalamina (1000-2000ug)

161
Q

Quais as indicações para seguimento?

A

Controlo:

  1. Valores bordeline sem anomalias hematológicas ou outras
  2. Redução gástrica ou tratamento prolongado com IBP
162
Q

Qual a principal problemática do tratamento em doentes com niveis subnormais de cobalamina?

A
  • Se VGM normal, sem neutrofilos hipersegmentados nem Ac anti-FI
163
Q

Qual a % de casos com defice de TCI?

A

15%

164
Q

Em que patologias sao utilizadas injeções de cobalamina?

A
  • Esclero multipla
  • Sindrome da fadiga cronica (encefalomielite mialgica)
165
Q

O que é importante antes de se iniciar terapêutica com ácido fólico em altas doses?

A

Excluir défice de cobalamina

166
Q

Quais as recomendações para tratamento com ácido fólico?

A
  • 5-15 mg/dia oral
  • Duração: depende da doença subjacente
    • geralmente 4 meses
    • Terapêutica prolongada - causa não pode ser corrigida ou há probabilidade de recidiva com frequência (diálise ou AH) ou enteropatia induzida por glúten que não responde à restrição dietética
    • Esquema curto + estimulação da dieta - deficiência leve, mas cronica
  • Excluir défice de cobalamina antes de iniciar terapêutica e medir o nível sérico regularmente em doentes com terapêutica prolongada
167
Q

Quais os beneficios da suplementação com AF na gravidez?

A
  • < anemia megaloblastica
  • < DTN
  • < Defeitos congénitos em RN de mãos diabéticas
168
Q

Quais as recomendações para suplementação com AF em mulheres que tiveram um feto com DTN?

A
  • Acido folico 5mg na concepção e durante TODA a gravidez
169
Q

Em que bebés prematuros deve ser administrado AF?

A
  • Peso < 1.5 kg
  • Dificuldade de alimentação
  • Infeções
  • Exsanguineotransfusões
  • Vómitos e diarreia

(PEDI VD)

170
Q

A suplementação com ferro e acido folico em paises onde a deficiencia de ferro é comum e a mortalidade infantil alta aumenta a sobrevida?

A

Não

171
Q

Qual a principal complicação da suplementação com ferro e AF nos países com taxa de malária elevada?

A
  • > incidência de doença mais grave e morte!!!
172
Q

Quais as causas de anemia megaloblastica que não se devem a défices de folato ou vitamina B12 nem a alterações do metabolismo?

A
  1. Farmacos anti-metabolitos (hidroxiureia, citosina, 6-mercaptopurina e AZT)
  2. Aciduria orotica - defeitos em 2 enzimas consecutivas na sintese de purinas; responde à uridina
  3. Anemia responsiva à tiamina (SCL19A2) - Associa-se a surdez, DM e sideroblastos em anel na MO
  4. LMA e mielodisplasia

Hemato (2) JA (18 decks)

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