HPIM. Anemias Megaloblásticas Flashcards
Qual a base das anemias megaloblásticas?
Eritropoiese ineficaz
Como se encontra a MO nas anemias megaloblásticas?
MO hipercelular
Quais as causas da anemia megaloblástica?
- Deficiência de cobalamina ou anormalidades do seu metabolismo
- Deficiência de folato ou anormalidades do seu metabolismo
- Fármacos anti-folato (metotrexato)
- Independente da deficiência de folato ou cobalamina e refractários à terapêutica com os mesmos:
- Mielodisplasia, LMA
- Fármacos que interferem com a sintese do DNA (citarabina, hidroxiureia, 6-mercaptopurina, AZT)
- Acidúria orótica (responde à uridina)
- Responsiva à tiamina
Qual a principal forma em que a Cobalamina se encontra na natureza?
Adocobalamina (2-desoxiadenosil)
Em que parte da célula de encontra a adocobalamina?
Mitocôndria
Qual o co-factor associada à Adocobalamina?
Metil-malonil-coA mutase
Qual a outra principal cobalamina natural? Onde se localiza? E co-factor de que enzima?
- Metilcobalamina
- Citoplasma e plasma
- Metionina-sintase
Qual o estímulo que converte a hidroxicobalamina em metil e adocobalamina?
Luz solar
Qual a fonte de cobalamina para o humanos?
Alimentos de origem animal (carne, peixes, laticínios)
Como é sintetizada a cobalamina?
Exclusivamente por microorganismos
Quais as necessidades e as perdas diárias de cobalamina?
Necessidades diárias = perdas diárias = 1-3 ug/dia
(o corpo não degrada a cobalamina)
Quais as reservas de cobalamina? São suficientes para quanto tempo se o fornecimento foi abolido?
2-3 mg
3-4 anos
O mecanismo fisiológico normal de absorção de cobalamina é activo ou passivo?
Activo
Como se caracteriza o mecanismo ativo de absorção?
- Fisiológico
- Ocorre no ILEO
- Eficaz para pequenas doses orais
- Mediado pelo FI
Onde é produzido o FI?
Nas células parietais do corpo e fundo do estomago
A que glicoproteínas se liga a cobalamina?
Haptocorrinas (HC)
Que enzima digere as HCs?
Tripsina pancreática
Qual o receptor específico do FI?
Cubilina (enterócitos)
Além dos enterócitos, onde se encontra a cubilina?
Saco vitelino e epitélio dos tubulos proximais renais
Após quanto tempo a cobalamina aparece na circulação portal? A que proteina se encontra ligada?
6h
Transcobalamina II
A vitamina B12 sofre recirculação entero-hepatica?
Sim (0.5-5ug/dia)
Qual a implicação da quantidade apreciavel de cobalamina presente na circulação entero-hepática?
A deficiencia de cobalamina desenvolve-se + rapidamente em indivíduos que nao absorvem bem a cobalamina do que em vegans (reabsorção intacta)
Através de que proteinas se faz o transporte de cobalamina no plasma?
TCI e TCII
Quais as caracteristicas e função da TCI?
- Deriva dos granulos primários dos neutrofilos
- Gene TCNL (cr 11)
- 66% saturação com a cobalamina com ligação forte
- Não aumenta a entrega de cobalamina aos tecidos
- Liga-se a receptores hepáticos - excreção biliar.
Quais as caracteristicas e função da TCII?
- Cr 22q11
- Sintetizada pelo fígado e outros tecidos (macrófagos, ileo, endotelio vascular)
- Transporta 20-60 ng de VitB12/L de plasma
- Fornece cobalamina para o MO, placenta e outros tecidos
- Endocitose mediada por receptor (TCII + megalina LRP-2)
Através de que transportador ocorre a exportação de cobalamina livre?
MDR1
Qual a quantidade de folato de uma dieta ocidental?
250 ug/dia
Quais as reservas corporais de folato?
10 mg
Quais as necessidades diárias de folato?
100 ug
Para quanto tempo sao suficientes as reversas de folato?
3-4 meses
Sob que forma se encontram os folatos naturais?
70-90% - Poliglutamatos
Como se processa a absorção de folatos?
- Hidrolise por poliglutamatos em monoglutamatos no lúmen ou na mucosa intestinal
- Monoglutamatos atravessam a mucosa pelo PCFT (pH 5.5)
- Todos os folatos são convertidos a 5MTHF na mucosa intestinal
- 50% do folato da dieta é absorvido no intestino proximal
Como é absorvido o ácido fólico (suplemento)
- Baixas doses - convertido em 5 MTHF no intestino
- > 400 ug - absorvido praticamente inalterado e convertido em folatos naturais no fígado
Que quantidade de folato entra na bilis por dia?
60-90 ug
No metabolismo do folato há recirculação entero-hepatica?
Não
Quais os 3 tipos de proteina de ligação do folato?
- RFC (transportador no folato reduzido)
- principal via de aporte de 5 MTHF às células
- Mediador da captação de metotrexato pelas células
- FR2 e FR3
- PCFT - transporte do folato em ph ácido da vesicula ao citoplasma da célula
Como é que o folato é transportado no plasma?
1/3 ligado à albumina
2/3 não se ligam
Como é que o folato circula nos líquidos corporais?
5-MTHF na forma de poliglutamato
Que papel desempenham os poliglutamatos intracelulares?
- Co-enzimas na transferência de unidade de carbono único
- Síntese de purinas (2) e pirimidina (1)
Que co-enzimas então envolvidas na síntese de metionina?
- Folato
- Metilcobalamina
Qual o papel do THF?
Receptos de unidades de carbono
Qual o papel da SAM (S-Adenosilmetionina)
Dador universal de metil (> 100 reacções metiltransferase)
Que enzima converte o DHF em THF?
DHF redutase
Que agentes inibem a DHF redutase?
- Metotrexato
- Pirimetamina
- Trimetropim
- Infeções
Qual a caracteristica comum de todas as anemias megaloblásticas?
Defeito na síntese de DNA
Em que reações é utilizada a cobalamina?
- Polimerização metil-malonil coA - adocobalamina
- Metilação da homocisteina em metionina (requer metilcobalamina e 5MTHF) - 1ª etapa na via em q o 5 MTHF é convertido em todas as coenzimas folato intracelulares (poliglutamatos)
A enzima folato poliglutamato sintase pode utilizar o 5-MTHF?
Não (apenas o THF)
Qual a consequência do défice de cobalamina no metabolismo do folato?
“Fome do THF ou armadilha do metilfolato”
- Acumula-se 5MTHF
- < concentrações intra-celulares de folato por falha da formação de THF
Quais as anormalidade no metabolismo do folato no défice de vitamina B12?
- > folato sérico
- < folato intracelular
- excreção do precursor de purinas +
- Anemia da deficiência de vitamina B12 responde a doses elevadas de ácido fólicon(bypass)
Qual a consequência da < disponibilidade do 5,10 metileno THF na deficiência de folato e cobalamina?
Falha na conversão de dUMP em dTMP
Nos casos mais graves, a que se devem as principais manifestações?
Anemia
Quais as principais manifestações das anemias megaloblásticas?
- Anorexia acentuada - perda de peso, diarreia e obstipação
- Glossite, queilose angular e febre baixa (anemia mais grave)
- Ictericia nao conjungada
- Hiperpigmentação cutanea reversível
- Trombocitopénia (+ se défice de vitamina C ou consumo de alcool em desnutridos)
- > susceptibilidade a infeções (ITU e respiratorio +++)
- Comprometimento da fx bactericida dos fagocitos (défice de cobalamina)
Quais os tecidos mais afetados a seguir à MO?
Superfícies epiteliais (boca, estomago, intestino delgado, tracto respiratorio, urinário e genital feminino)
Quais as anormalidades encontradas nas superfícies epiteliais?
- Macrocitose
- células multinucleadas e mortas
- Anormalidade no esfregaço cervical
Quais as principais complicações da gravidez?
- Infertilidade - ambos os sexos
- Prematuridade - défice de folato materno
- Aborto recorrente e defeitos do tubo neural - défice de folato e vitamina B12
O défice de vitamina B12 está associado a prematuridade?
Não
Quando deve ser feita suplementação com ácido fólico na gravidez? Em que dose?
Concepção e primeiras 12 semanas
0.4 mg/dia
Em que se reflecte a profilaxia com ácido fólico?
- < 70% da incidência de DTNs (anencefalia, meningomielocele, encefalocele, espinha bífida)
- < incidência de fendas palatina e labial
Qual a relação entre o défice de ácido fólico materno e as anomalias fetais?
Não há uma relação nítida e simples entre o estado materno de deficencia de acido fólico e as anomalias fetais (DTNs), mas quanto mais baixo for o nível de folato materno, maior o risco para o feto
Qual a anormalidade materna do metabolismo do folato que pode explicar o aumento da incidência de DTNs?
- Polimorfismo C677T no gene MTHFR - < actividade da enzima 5,10 MTHFR
- > prevalência do polimorfismo nos pais de fetos com DTN e nos proprios fetos (homozigotia 10% vs 5%) relativamente aos controlo
- forma termolábil de MTHFR
- Estado homozigótico:
- < folato sérico e eritrocitário
- > homocistéina
Qual a relação entre o défice de vitamina B12 e os defeitos do tubo neural?
- Níveis de vitb12 + baixos em mães de lactentes com DTN
- Polimorfismos do TCIIr associados a maior risco de DTN
O enriquecimento da dieta com Vitamina B12 está associado à redução da incidência de DTN
Não existem estudos que o demonstrem
Que défices enzimáticos se associam a homocistinúria (> 100 umol/L)?
- Metionina-sintase
- MTHFR
- Cistationina-sintase
(CMM)
Quais as consequências da homocisturia grave?
- DAC, DCV ou EP na adolescência ou inicio da idade adulta
A que se associam níveis menos elevados de homocisteina, niveis baixos de folato e mutações homozigósticas da MTHFR?
- DCV, DAC, DAP, TVP
Qual o efeito dos suplementos de VitB12, ácido folico e VitB6 no risco de doença CV?
- Não diminuem risco de DCV
- Uma metanálise mostrou < 18% dos casos se AVC, mas sem redução da morte por qualquer causa
A trombose venosa é superior em individuos com défice de Vit B12?
Sim
Qual a relação entre a suplementação com acido fólico e o risco de neoplasias?
Alguns estudo, mas nao em todos:
- ácido folico na gravidez - < LLA em crianças
- Proteção contra adenomas do cólon
Metanálise:
- Suplementação não aumentou nem diminui substancialmente a incidência de cancro em locais específicos (5 anos de tx)
- Deve ser evitado em doentes com tumores estabelecidos, excepto se anemiga megaloblastica por défice de folato
Quais as associações estabelecidas entre o polimorfismo MTHFR (C677T) e o risco de neoplasia?
- Associação negativa
- LLM (linhagem mista)
- < risco de CCR (melhor qualidade da síntese do DNA)
- Associação positiva
- Hiperdiploidia em lactentes com LLA ou LMA ou LLA da infância
A que se associa o polimorfismo no gene MTHFR (A1298C)
Leucemia hiperdiploide
Que outros tumores se associam a polimorfismo ou niveis de folato?
Linfoma folicular, neo da mama e gástrico
Quais as manifestações neurológicas do défice de vitB12?
- Neuropatia periférica bilateral
- Degeneração dos tractos corticais e piramidais da ME
- Atrofia optica e sintomas cerebais (< frequente)
Qual o quadro clínico neurológico e psiquiátrico secundário ao défice de Vit B12?
- > freq no sexo masculino
- Parestesias, fraqueza muscular e dificuldade em andar
- Demência, transtornos psicóticos e comprometimento visual
- Na infância: prejudica desenvolvimento intelectual e cerebral
Qual o problema clínico que surge num doente não anémico com alterações neurologicas ou psiquiatricas e nível baixo de cobalamina?
- Necessário estabelecer se existe défice significativo de Vitamina B12:
- ESP
- Testes para nível sérico de gastrina
- Ac anti-FI e anti-célula parietal
- nivel sérico de AMM
- Tentativa terapêutica durante 3 meses
Qual a base bioquímica da neuropatia?
- Obscura
- Defeito na conversão de homocistéina-metionina - acumulação de SAH inibe transmetilação
Qual a base bioquimica das alterações psiquiátricas?
- Falha na síntese de SAM necessária à metilação das aminas, proteina, fosfolipidos e NT.
A suplementação com vitamina B12, B6 e acido fólico melhorou a função cognitiva?
Não
Qual a principal característica do ESP?
- Macrócitos ovais
- Anisocitose e poiquilocitose
Quais as outras alterações no sangue periférico?
- VGM > 100fL
- Alguns neutrófilos hipersegmentados (> 5 lobos nucleares)
- Leucopénia (geralmente > 1.5 x 109)
- Trombocitopénia moderada (raramente < 40 x 109)
O que pode ser sugestivo de défice de cobalamina ou folato num doentes não anémico?
- Macrócitos e neutrofilos hipersegmentados
Quais os achados na MO?
- MO hipercelular (anemia grave) - pode simular LMA
- Eritroblastos com núcleo primitivo, apesar da maturação e hemoglobinização do citoplasma
- Células > normoblastos
- Células com nucleos lobulados excentricos e fragmentados
- Metamielocitos gigantes de formato anormal e megacariocitos hiperdiploides aumentados
O que significa o termo megaloblastóide?
- Células com núcleo de aspeto imaturo e hemoglobinização deficiente - observadas na MIELODISPLASIA
Quais as alteraões cromossómicas identificáveis?
- Quebras aleatória
- dispersão do centrómero
- consrições cromossomicas secundárias
- satelites proeminetes
Anomalias semelhantes: fármacos antimetabolitos (hidroxiureia, citosina, metotrexato)
Quais os achados resultantes da eritropoiese ineficaz?
- Bilirrubinémia não conjugada
- > urobilinogénio urinário
- Hemossiderina + na urina
- < haptoglobina
- > LDH
Que teste pode levar ao falso fx de AHAI?
Teste de Coombs directo fracamente positivo (devido ao complemento)
A deficiência de cobalamina em vegans costuma progredir para anemia megaloblastica?
Não
1) A maioria das dietas não apresenta ausência total de cobalamina
2) Circulação entero-hepatica está intacta
Quais as duas outras causas de défice de vitamina B por consumo inadequado em adultos?
- Transtorno psiquiátrico
- Pobreza
Em que lactentes surge o défice de cobalamina? Como se manifesta?
- Lactentes de mães com défice de VitB12
- Anemia megaloblastica surge aos 3-6 meses (reservas insuficientes e leite materno pobre em Vit.B12)
- Atraso so crescimento, comprometimento do desenvolvimento psico-motor e sequelas neurológicas
Quais as causas gástricas de má absorção de cobalamina capazes de causar anemia megaloblastica?
- AP
- AP Juvenil
- Deficiência ou anomalia funcional congénitas do FI
- Gastrectomia
Como se define anemia perniciosa?
Ausência grave de FI por atrofia gástrica
Quais as caracteristicas epidemiologicas da Anemia Perniciosa?
- comum no Norte da Europa, mas ocorre em todos os países e grupos etnicos
- Incidência: 120/ 100 000
- 1H: 1.6M - Homens tem EMV subnormal e > incidência de cancro do estomago
- Pico etário: 60 anos (<10% antes dos 40A; em negros e latinoamericanos pode começar antes)
- comum em parentes proximos e pessoas com DAI específicas (tiroide, vitiligo, hipoparatiroidismo e d.addison)
- Associações: hipogamaglobulinemia, cabelos grisalho, olhos azuis e grupo sanguineo A, HLA 3, HLA-B8, B12 e BW15 (doença endócrina)
Quais os achados laboratoriais na AP?
- < HCl, pepsina e FI
- > gastrina
- < pepsinogénio
- Anticorpos séricos
- Tipo I (Bloqueador) - 55% - impede ligação FI-Cobalamina
- Tipo II (Ligante) - 35% impede ligação do FI à mucosa ileal
- Ac anti-celula parietal (90% dos doentes com AP)
- Anticorpos no suco gástrico = Anti-FI (80%)
- Também existe imunidade mediada por célula
Em que doentes sem AP foram detectados Ac tipo I ?
- Tireotoxicose
- Mixedema
- Doença de Hashimoto
- DM
- Parentes de pessoas com AP
Os Ac anti-célula parietal só existem em doentes com AP?
Não. Comum noutros individuos (16% das mulheres com > 60 anos)
O que revela a biopsia na AP?
- Atrofia de todas as camadas do corpo de fundo do estomago
- Perdas dos elementos glandulares
- Ausencia de celulas parietais e principais
- Substituição por células mucosas, infiltrado inflamatorio misto e metaplasia
- Excesso de células CD4+ contra a h+/k+ATPase
- H.pylori raro (gastrite pode manifestar-se como AP em idosos)
Como se caracteriza a AP Juvenil?
- Crianças + velhas (semelhante à AP do adulto)
- Atrofia gástrica, acloridria, Ac anti-FI presentes
- Ac anti-celulas parietais ausentes
- 50% tem endocrinopatia associada (tiroidite AI, D.Addison, hipoparatiroidismo) e nalguns casos, candidiase mucocutânea
Como se caracteriza a deficiência ou a anomalia funcional congénitas de FI?
- AR
- Anemia megaloblastica nos 1º-3º anos de vida (algumas na 2ª década)
- Sem FI demonstrável
- Mucosa gástrica e secreção ácida normais
- Sem anticorpos anti-FI ou anti-celulas parietais
- Variantes: FI instável ou sem atividade funcional
Que % dos doentes com 1) gastrectomia total e 2)parcial tem deficiência de cobalamina?
- 100% - iniciar profilaxia após cirugia
- 10-15%
Em que doentes é mais comum a má absorção da cobalamina dietética?
Idosos
A que se associa a má absorção da cobalamina dietética?
- Niveis séricos de cobalamina baixos
- Com ou sem aumento da homocisteina e AMM
Quais as causas intestinais de má absorção de cobalaminas suficientes para provocar anemia megaloblastica?
- Sindrome da ansa intestinal estagnada, diverticulose jejunal, fistula ileo-colica, alça cega, estenose
- Resseção ileal e doença de Crohn
- Má absorção selectiva de cobalamina com proteinuria
- Espru tropical
- Ténia de peixe
- Defiencia de TCII
Quais as causas de sindrome da alça intestinal estagnada?
- Diverticulose
- Entero-anastomose
- Fistula ou estenose intestinal
- Alça cega anatómica - d.Crohn, TB ou cirurgia
Como se caracteriza a má absorção seletiva de cobalamina com proteinuria (sindrome de Imerslund, AMG1)?
- AR
- Causa + comum de anemia megaloblastica na infancia nos países ocidentais
- Quantidades normais de FI e HCl, mas incapacidade de absorver a cobalamina
- > 90% tem proteinuria inespecifica com FR normal
- Alguns - aminoaciduria e anomalias renais congénitas (duplicação da pelvis renal)
Como se caracteriza a deficiencia de cobalamina no espru tropical?
- Quase todos os doentes no espru agudo e subagudo
- Pode persistir como principal anormalidade na fase crónica - anemia megaloblastica e neuropatia
- Melhora com AB e, nos estadios iniciais, com ácido fólico
Como se adquire a tenia do peixe?
Através de peixe cru ou mal cozido
A anemia megaloblastica e a neuropatia são comuns na infeção pela ténia do peixe?
Não- só acontecem na infestação maciça
Quais as causas de má absorção de VitB12 sem anemia megaloblastica?
- Gastricas
- Má absorção dietética
- Síndrome Zollinger-Ellison
- cirurgia de derivação gástrica
- IBP
- Intestinais
- Enteropatia induzida por gluten
- HIV
- Pancreatite grave
- RT
- DEVH
- Fármacos
- Alcool
Qual a causa + comum de anemia megaloblastica em crianças dos paises ocidentais?
má absorção seletiva de cobalamina com proteinuria seletiva
Em que % de doentes com enteropatia induzida por gluten há ma absorção de cobalamina?
30% (dos que não recebem tratamento)
Através de que mecanismos o Sindrome Zollinger- Ellison causa ma absorção de cobalamina?
- Inativação da tripsina pancreática por aumento da acidez
- Interferência com a ligação cobalamina-FI
Através de que mecanismos a pancreatite causa ma absorção de cobalamina?
- Ausência de tripsina - cobalamina não fica disponivel para absorção
- Cálcio no ileo diminui para niveis abaixo do necessário à absorção de cobalamina
Como se encontra a cobalamina no HIV?
Diminuída.
Subnormal em 10-35% dos doentes com SIDA
A má absorção de cobalamina em doentes com HIV é corrigida pelo FI?
Não
A DEVH afecta que parte do trato digestivo?
Intestigo delgado
Quais as características clinicas da defiência/anomalia congénita da TCII?
- Lactentes - anemia megaloblástica poucas semanas após o nascimento ; alguns casos complicações neurologicas
- Níveis sericos de cobalamina e folato normais
- < imunoglobulinas séricas
- Resposta a altas doses de Cobalamina iv
Qual o quadro clinico da acidémia e aciduria metilmalonica congénita?
Ao nascimento:
- Vómitos
- Atraso do crescimento
- Acidose Metabolica grave
- Cetose
- Deficiência intectual
Qual a causa da acidémia e aciduria metilmalonica congénita?
- Defeito funcional da metilmalonil-CoA mutase (mitocondria) ou da Adocobalamina
Como se classifica a anemia, se presente, na acidémia e aciduria metilmalonica congénita?
Normocítica e normoblástica
Qual a resposta à cobalamina na acidémia e aciduria metilmalonica congénita?
- Mutações da Metilamalonil CoA mutase - NÃO respondem ou respondem MAL
- Defeito na síntese de adocobalamina - alguns doentes respondem a ALTAS DOSES
Qual o quadro clínico da acidúria MM + homocistinuria?
Formação deficiente de ambas as enzimas:
- Dificuldade de alimentação
- Atraso no desenvolvimento
- Microcefalia
- Convulsões
- Hipotonia
- Anemia megaloblastica
Qual a anomalia adquirida do metabolismo da cobalamina?
Inalação de NO
qual o mecanismo de ação do N2O?
Oxida irreversivelmente a metilcobalamina em precursor inativo - inativação da metionina-sintase
Em quem foram descritas manifestações clinicas da inalação de N2O?
- Anestesia prolongada (UCI) - anemia megaloblastica
- Dentistas e anestesistas com exposição prolongada - neuropatia
Quando é que os niveis sericos de cobalamina podem ser considerados limitrofes? Em que casos isso ocorre?
100-200ng/L
- Gravidez (+ defice de folato)
- Mutação TCN1 - TCI (sem alteração clinica ou hematologica)
Qual o principal problema dos CBLAs em doentes com AP e Ac anti-FI?
- Os Ac anti-FI podem produzir niveis sericos de cobalamina falsamente normais em 50% dos casos.
Na suspeita de AP, o nivel serico normal de cobalamina exclui o diagnóstico?
Não
Em que situações há aumento do AMM?
- Defice de cobalamina sufienciente para causar anemia ou neuropatia
- 30% dos voluntarios saudaveis com cobalamina até 350 e folato normal
- 15% dos idosos com cobalamina > 350
- Flutuante na IR
Quais as causas de aumento da Homocisteina?
- Defice de Vitamina B12 e folato
- Defice de piridoxina (B6)
- DRC
- Alcool e Tabagismo
- Hipotiroidismo
- GCs, CSA e outros fármacos
- soro > plasma
- > Homens do que mulheres antes de menopausa
- TSH ou ACO
- Idosos
- Erros inatos do metabolismo graves
Quais os grupos etiológicos de deficiência de folato?
- Dieta
- Má absorção
- Utilização ou perda excessiva
- Fármacos anti-folato
- Outros (doença hepatica, alcoolismo, UCI)
A deficiência dietética de folato é comum?
Sim
Quais os grupos de alto risco de deficiência de folato?
- Kwashiorkor e escorbuto
- Lactentes com infeções repetidas ou alimentados exclusivamente com leite de cabra
- Idosos e crianças
- Pobreza
- Transtornos psiquiátricos e invalidos crónicos
- Alcoolicos
*
Quais as causas major de má absorção de folato?
- Espru tropical
- Enteropatia induzida por glúten
- Má absorção congénita seletiva de folato (AR)
- Megaloblastose intestinal
(MEME)
Como se caracteriza a síndrome congénita de má absorção seletiva de folato?
- rara
- AR - gene PCFT
- Defeito associado do transporte de folato para o LCR
- Anemia megaloblastica - responde a d_oses fisiologicas parentéricas_ (mas não orais) de acido folico
- Défice intelectual, convulsões e disturbios do SNC
Quais as causas minor de má absorção de folato?
- Resseção jejunal
- Gastrectomia parcial
- Doença de crohn
- Infeções sistémicas
- Sulfassalazina, triamtereno e colestiramina
- ICC, doença de Whipple, esclerodermia, amiloidose, DM
A que se deve a deficiência grave folato nas causas minor de má absorção?
Subnutrição
Como variam as necessidade de folato na gravidez?
- 200-300 a 400 ug/dia:
- Transferência para o feto
- > catabolismo devido à clivagem das coenzimas do folato dos tecidos em prolif rapida
Em que paises é mais comum o defice de folato na gravidez?
Naqueles com estado nutricional precário.
Como se caracterizam as concentrações de folato nos RN?
- > À dos adultos
- Demanda 10x > à dos adultos com base no peso
- < para valores inferiores em 6 semanas (queda > em prematuros)
Quais os principais fatores de risco para défice de folato num RN prematuro?
- peso < 1.5 kg
- Dificuldade de alimentação
- Infeções
- Exsanguineotransfusões multiplas
Quais os disturbios hematologicos e malignos causadores de défice de folato? Porquê?
- AH crónica
- Drepanocitose
- Talassémia major
- Esferocitose
- AHAI
- Mielofibrose
- Carcinoma, linfoma, leucemia e mieloma
O folato não e completamente reutilizado após exercer as suas funções como coenzima
Através de que mecanismos as doenças inflamatórias e infecciosas crónicas provocam defice de folato?
- < apetite e > demanda de folato
Qual o efeito metabólico raro que causa défice de folato?
Homocistinúria
Quais os factores de risco para défice de folato em doentes em diálise?
- Anorexia
- Vómitos
- Infeções
- Hemólise
Qual o mecanismo pelo qual a ICC e a doença hepatica provocam défice de folato?
- Excreção excessiva na urina
Quais os principais fármacos anti-folato?
- Anti-epiléticos
- Inibidores da DHF redutase
- METOtrexato
- TriMETOprim
- PiriMETAmina
O trimetoprim causa sempre anemia megaloblástica?
Não. Só se associado ao sulfametazol em doentes com défice previo de folato ou cobalamina
Qual o antidoto dos inibidores da DHF redutase?
Ácido folínico
Qual a relação entre o alcoolismo e o défice de folato?
- Anemia megaloblastica - só responde ao ácido folico se houver abstinência
- Macrocitose - mesmo com niveis de folato normais
- consumo insuficiente de folato é a principal causa!
quais os niveis séricos normais de folato?
2-15 ug/L
O que refletem os niveis baixos de folato serico?
- Défice de folato (em todos os doentes)
- Dieta recente
Que condições aumentam os niveis sericos de folato?
- Defice grave de cobalamina (bloqueia conversão MTHF - THF)
- Síndrome da ansa intestinal estagnada (> absorção de folato pela bacterias)
Qual o exame mais util para medir as reservas corporais de folato?
Níveis de folato eritrocitário
Quais os niveis normais de folato eritrocitário?
160-640 ng/L
Qual a vantagem da medição do nivel de folato eritrocitario?
Menos afetado pela dieta e traços de hemólise
Quais as condições que levam a niveis subnormais de folato eritrocitario?
- Défice de folato
- Defice grave de Vitamina B12 (66%)
As transfusões são geralmente necessárias no défice de cobalamina ou folato?
Não. Desaconselhadas
Qual a abordagem comum da deficiencia de cobalamina ou folato?
- Administrar ambas as vitaminas se urgente
- Transfusões não são necessarias
- Suplementos de potassio < risco de HipoK, mas nao sao necessarios
- AAS se plaquetas > 800X109
Quais as indicações para iniciar terapeutica com cobalamina?
- Anemia megaloblastica documentada ou outras alterações hematológicas
- Neuropatia
- Gastrectomia total ou resseção ileal
- Evidência de má absorção ou > AMM em doentes com niveis limitrofes
Quais as fases de tratamento na deficiencia de cobalamina?
- Reposição das reservas corporais – 6 injeções IM de hidroxicobalamina em intervalos de 3-7 dias (< se neuropatia; sem evidencia de melhor resposta)
- Tratamento de manutenção: 1injeção de hidroxocobalamina 1000 ug IM 1X/3meses ou cianocobalamina 1x/mês
Qual a alternativa às injeções IM na AP e na má absorção de cobalamina?
Doses orais diárias altas de cianocobalamina (1000-2000ug)
Quais as indicações para seguimento?
Controlo:
- Valores bordeline sem anomalias hematológicas ou outras
- Redução gástrica ou tratamento prolongado com IBP
Qual a principal problemática do tratamento em doentes com niveis subnormais de cobalamina?
- Se VGM normal, sem neutrofilos hipersegmentados nem Ac anti-FI
Qual a % de casos com defice de TCI?
15%
Em que patologias sao utilizadas injeções de cobalamina?
- Esclero multipla
- Sindrome da fadiga cronica (encefalomielite mialgica)
O que é importante antes de se iniciar terapêutica com ácido fólico em altas doses?
Excluir défice de cobalamina
Quais as recomendações para tratamento com ácido fólico?
- 5-15 mg/dia oral
- Duração: depende da doença subjacente
- geralmente 4 meses
- Terapêutica prolongada - causa não pode ser corrigida ou há probabilidade de recidiva com frequência (diálise ou AH) ou enteropatia induzida por glúten que não responde à restrição dietética
- Esquema curto + estimulação da dieta - deficiência leve, mas cronica
- Excluir défice de cobalamina antes de iniciar terapêutica e medir o nível sérico regularmente em doentes com terapêutica prolongada
Quais os beneficios da suplementação com AF na gravidez?
- < anemia megaloblastica
- < DTN
- < Defeitos congénitos em RN de mãos diabéticas
Quais as recomendações para suplementação com AF em mulheres que tiveram um feto com DTN?
- Acido folico 5mg na concepção e durante TODA a gravidez
Em que bebés prematuros deve ser administrado AF?
- Peso < 1.5 kg
- Dificuldade de alimentação
- Infeções
- Exsanguineotransfusões
- Vómitos e diarreia
(PEDI VD)
A suplementação com ferro e acido folico em paises onde a deficiencia de ferro é comum e a mortalidade infantil alta aumenta a sobrevida?
Não
Qual a principal complicação da suplementação com ferro e AF nos países com taxa de malária elevada?
- > incidência de doença mais grave e morte!!!
Quais as causas de anemia megaloblastica que não se devem a défices de folato ou vitamina B12 nem a alterações do metabolismo?
- Farmacos anti-metabolitos (hidroxiureia, citosina, 6-mercaptopurina e AZT)
- Aciduria orotica - defeitos em 2 enzimas consecutivas na sintese de purinas; responde à uridina
- Anemia responsiva à tiamina (SCL19A2) - Associa-se a surdez, DM e sideroblastos em anel na MO
- LMA e mielodisplasia
