HPIM 141. Distúrbios da coagulação Flashcards
Quais as deficiências hereditárias + comuns dos factores de coagulação?
Hemofilias A e B
Qual o tipo de transmissão das hemofilias?
Ligado ao X
Qual o tipo de transmissão dos distúrbios hemorrágicos congénitos?
Geralmente AR
Qual a causa de aumento isolado do PT?
Défice de fVII
Quais as causas + comuns de aumento isolado do apTT?
Hemofilia
Deficiência de fXI
O que sugere o aumento de apTT e do PT?
Deficiência dos factores V, X, II ou anormalidades do fibringénio
Qual o tipo de deficiências dos factores de coagulação + comuns: Adquiridas ou congénitas?
Adquiridas
Quais as causas + comuns de deficiências adquiridas nos factores de coagulação?
- CID
- Insuficiência hépatica
- Défice de Vitamina K
- Inibidores adquiridos
Quais os genes mutados na hemofilia?
Hemofilia A - F8
Hembofilia B - F9
Qual a prevalência da Hemofilia?
-
1/10 000 homens de todos os grupos étnicos
- 1/5000 - Hemofilia A
- 1/ 30 000 - Hemofilia B
A hemofilia A representa que % dos casos?
80%
Como se manifesta a hemofilia nas mulheres?
- Portadoras de um gene mutante
- Geralmente assintomáticas
Em que % dos casos não há história familiar?
30%
Nos casos em que não há historia familiar, qual a % das mães com mutação adquirida de novo?
80%
Que mutação de associa a Hemofilia A grave? Em que % dos casos?
Inversão do intrão 22
40%
Como se distinguem clinicamente a Hemofilia A e B?
São indistinguíveis
Como se classifica a actividade residual do FVIII e FIX?
- Grave <1%
- Moderada 1-5%
- Ligeira 1.30%
Como se manifesta a doença moderada a grave?
- Hemartroses, hemorragias dos tecidos moles e músculos após trauma mínimo ou espontaneamente
Como se manifesta a hemofilia nos primeiros meses de vida?
Hemorragia após circuncisão ou HIC (raro)
Quais as manifestações mais comuns da infancia?
-
Hemartroses recidivantes +++ (Joelhos, cotovelos, tornozelos, ancas e ombros)
- Contractura muscular
- Irritabilidade - crianças
- Limitação da mobilidade
- Hematomas musculares dos segmentos distais dos membros - sindrome compartimental
Quais as manifestações mais comuns na idade adulta?
- Hemartroses crónicas
- espessamento sinovial e sinovite
- “Articulação-alvo”
- Deformidade articular progressiva - cirurgia
- Hemorragias life-threatening (orofaringe, SNC ou retroperitoneu)
- Pseudotumores (retroperitoneal e osseos)
- Hematúria - comum, auto-limitada
Como é feito o diagnostico laboratorial de hemofilia?
- > isolado apTT
- TH e contagem plaquetária N
- Actividade coagulante do fVIII e FIX
Quais as principais causas de morte em doentes com Hemofilia grave?
Complicações associada às infeções HCV e HIV
Qual a EMV para doentes nascidos após 1985?
65 anos
Qual o objectivo da profilaxia primária?
- Factor deficiente >/= 1 de forma regular
Quais as limitações da profilaxia primária (infusões regulares de FVIII ou FIX)?
- Custo elevado
- Dificuldade no acesso às veias periféricas
- Risco infeccioso e trombótico
Quais os princípios básicos do tratamento das hemorragias?
- Tratamento precoce - mais eficaz
- evitar fármacos que dificultam a função plaquetária (AAS) / Preferir ibuprofeno ou propoxifeno para controlo da dor
Como aumenta o nivel plasmático dos factores de coagulação com 1U/kg
- FVIII - 2%
- FIX - 1%
Qual o t1/2 de cada factor e que implicações tem na posologia?
- FVIII - 8-12h - 2injeções/dia
- FIX - 24H- 1injeção/ dia
Quais as metas do tratamento com reposição de factor?
-
30-50% - hemorragias ligeiras (hemartroses sem complicações ou hematomas superficiais)
- dose adicional para manter niveis entre 15-25% durante 2-3 dias
- > 50% - hematomas volumosos ou hemorragias musculares; > 1 semana
- 50-100% durante 7-10 anos - hemorragias graves ou potencialmente fatais
- 100% 7-10 dias - antes de cirurgias
Em que doentes hemofílicos se pode considerar a DDAVP?
Hemofilia A ligeira/moderada
Porque e que os doentes com hemofilia B não respondem à DDAVP?
Não é libertado FIX das células endoteliais
Qual a consequencia da aplicação de doses repetidas da DDAVP?
Taquifilaxia
Quais as indicações para os agentes fibrinolíticos?
- Hemorragia gengivais/procedimentos cavidade oral
- Hemorragia GI
CI: Hematúria! :(
Quais as novas abordagens terapêuticas da Hemofilia?
- FVIII e FIX de longa ação - menos injecções
- IL-11 recombinante - Hemofilia A não responsiva à DDAVP
- Terapia génica para Hemofilia B
Qual a principal complicação do tratamento da hemofilia?
Formação de aloanticorpos
Em geral quando são produzidos os Ac inibidores?
- Primeira infância - 2 anos
- > 10 dias exposição cumulativa
- A reposição intensiva aumenta o risco em TODAS as idades
Qual a prevalência dos inibidores?
- Hemofilia A: 5-10%
- Hemofilia A grave: 20%
- Hemofilia B: 3-5%
Quais os doentes de alto risco para a formação de inibidores?
- Deficiência grave (>80%)
- Historia familiar de inibidor
- Descendência africana
- Grandes deleções/translocações dos genes do FVIII ou FIX
- Reposição intensiva
Quais os metodos de diagnóstico de inibidores?
- Clínico - ausência de resposta à reposição de factor em doses terapêuticas
- Teste de mistura
-
Ensaio de Bethesda - define a especificidade e o título do anticorpo
- quantidade de Ac necessária para neutralizar 50% do FVIII ou FIX presente no plasma normal apos 2h de incubação a 37ºC
Quais os objectivos do tratamento de doentes com inibidores?
- Controlo da hemorragia aguda
- Erradiacação do inibidor
Como se procede ao controlo da hemorragia aguda em doentes com inibidores?
- Baixos respondedores (<5BU)
- Altas doses de FVIII
- Altos respondedores (> 10BU) - bypass ao FVIII
- CCP
- FVII activado +++
Qual a estratégia para erradicação do Ac inibidor?
- Imunossupressão isolada não é eficaz
-
Indução de tolerância imune (ITI) - Infusão diária do factor deficiente até desaparecimento do inibidor (> 1 ano)
- Sucesso 60%
-
Rituximab + ITI
- pode reduzir o titulo dos Ac mas erradiação duradoura é incomum
Hepatite C na hemofilia
1ª causa de morbilidade
2ª causa de mortalidade
Qual a taxa de co-infecção por HCV e HIV
50% dos doentes hemofílicos
Qual a resposta ao tratamento antiviral para infeção HCV em doentes hemofílicos?
< 30%
Que solução terapêutica pode curar a doença hepática e a hemofilia simultaneamente?
Transplante hepático
Qual a EMV na hemofilia?
- Hemofilia grave <10 anos que a população masculina geral
- Hemofilia leve/moderada - proxima daquela da população masculina sem coagulopatia
Quais os problemas relacionados com a hemofilia mais comuns em idosos?
- Artropatia + grave
- Dor crónica devido ao tratamento suboptimo
- > Infeção HCV e HIV
Como se caracteriza o risco CV na hemofilia?
- < taxa de mortalidade por DAC
- Risco CV: FR + TARV (HIV+)
- < risco:
- Evitar tx reposição em excesso
- Infusão lenta e continua de factores > administração iv directa
Neoplasias e hemofilia
- Causa comum de mortalidade
- Risco de neoplasias associadas ao HCV e HIV
- CHC é a neoplasia primária do fígado + prevalente e causa de morte em doentes HIV-
- rastreio = população em geral
- Dx de neoplasias urogenitais pode ser adiado
Para que niveis de factor se considera um doentes hemofilico fora do risco de hemorragia?
50%
Deve ser medido o nível de factor em portadores?
Sim, devido à inativação do cromossoma X
Que tipo de profilaxia está recomendada nas gravidas?
- Infusão de factor pós-parto - 50-70%
- 3 dias - parto vaginal
- 5 dias - cesariana
Para que niveis de factor surgem geralmente hemorragias espontaneas?
<5%
Que processos levam à formação do FXI?
- Activação pelo FXII, cininogénio de alto peso molecular e calicreina
- Activação fisiologica pela trombina
Qual a epidemiologia da deficiencia de FXI?
- Raro (1/ milhão)
- Prevalente entre judeus ashkenazy e iraquianos (heterozigoticos 6%, homozigóticos 0.1-0.3%)
Quais os niveis de actividade do FXI?
- N: 70-150 U/dl
- Heterozigoticos: 20-70U/dl
Homozigoticos: 1-20 U/dl
Que nível de FXI aumenta o risco de hemorragia?
<10%
O fenótipo correlaciona-se sempre com a atividade residual coagulante do FXI?
Não
Como se manifesta clinicamente a deficiencia de FXI?
Hemorragia mucocutânea (comum)
Hemorragia pos-op (comum, mas nem sempre ocorre)
Qual o tratamento da deficiencia de FXI?
- Infusão de PFC
- níveis 10-20%
- t 1/2 = 40-70h - dias alternados
- Antifibrinolíticos
Quais as complicações do tratamento da deficiencia de FXI?
- Produção de Ac inibidores - 10%
- Não há hemorragia espontânea
- Hemorragia grave apos cx ou trauma
- Evitar PFC ou concentrados de FXI - usar CCP/CCPa ou FVIIa
Como se caracterizam as doenças de factor raras?
- AR
- Assintomáticas (FVII ou FI) a potencialmente fatais (FX ou FXIII)
- Clínica
- Hemartrose raras
- Hemorragia mucocutâneas ou após clampagem do cordão umbiliar
- Tratamento: CCP ou PFC
- NOTA: Evitar CPP em doentes com doença hepatica ou risco de trombose devido ao risco de CID
Como se caracteriza a deficiência combinada de FV e FVIII?
- Atividade residual = 5%
- Fenótipo: hemorragia ligeira apos trauma
- Genes: ERGIC-53/ MCFD2
Como se caracteriza a deficiência multipla dos factores de coagulação dependentes da vitamina K?
- Atividade residual: 1-30%
- Fenotipo: Hemorragia ligeira/moderada desde o nascimento
- Mutações nos genes de glutamilcarboxilase (GCCX) e epoxido-redutase (VKORC1)
- Tratamento
- Altas doses Vit K
- PFC ou CCP
Em que consiste a CID?
Formação disseminada intravascular de fibrina em resposta à atividade excessiva das proteases sanguineas
Quais as causas + comuns de CID?
- Sepsis bacteriana
- Neoplasias (tumores sólidos ou LPA)
- Causas obstétricas- 50% das gravidas com placenta previa ou embolia do LA
- Traumatismo craniano
Em que consiste a purpura fulminante?
- Forma grave de CID - Trombose de extensas áreas da pele
- Crianças após infeção viral ou bacteriana
- Hipercoagulabilidade hereditária ou adquirida causada por défice de proteína C
Qual o mecanismo central da CID?
Produção descontrolada de trombina pela exposição do sangue a niveis patologicos de FT
Em que subtipo de doentes há geralmente um estado de hiperfibrinolise?
LPA
Como se manifesta a CID?
- Hemorragia +++ (petequias, equimoses, hemorragia pulmonar, GI e do SNC)
- Obstrução da microcirculação - falência de orgão
- Trombose de grandes vasos e embolia cerebral
- Complicações HD e choque
Qual a taxa de mortalidade da CID?
30 - >80%
De que factores depende a taxa de mortalidade?
- Causa subjacente +++
- Gravidade da CID
- Idade do doente
Quais as alterações laboratorais comuns na CID?
- > PT e/ou apTT
- Trombocitopénia < 100 000 ou declino rapido de plaquetas
- Esquizocitos no ESP
CID grave
- < fibrinogénio
- Antitrombina III ou actividade do plasminogénio < 60% do normal
Qual o exame mais sensivel para CID?
Nível dos PDF
Quais as causas de CID cronica?
- Hemangioma gigante
- Carcinoma metastático
- Sindrome de morte fetal
Quais as alterações laboratoriais na CID cronica?
- > D-dimeros e PDF
- apTT, PT e fibrinogénio N/>
- Plaquetas N ou
- Esquizocitos (< que na CID aguda)
Quais os principais DDx de CID?
- Doença hepática - alteração laboratorial não é tão rápida
- Microangiopatias - não há consumo de factores de coagulação nem hiperfibrinólise (apTT e PT normais)
- Terapias imunes para neoplasias (podem associar-se a > d-dímeros, < fibrinogénio, citopenias e disfunção hepatica)
Qual o indicador confiável da gravidade do consumo de factores de coagulação?
PT (> 1.5x)
Qual o tratamento da CID com hemorragia/risco de hemorragia?
- PFC (1U > 30%)
- Crioprecipitado
- Se fibrinogénio < 100 ou hiperfibrinólise
- Tranfusão de plaquetas
- Se plaquetas < 10 000 - 20 000
- !!! CI concentrados de factor
Qual o papel da heparina na CID?
- Não mostrou aumento da sobrevida
- Pode agravar a hemorragia na CID aguda
- Pode ser eficaz na CID ligeira associada a tumor solido, LPA, purpura fulminante, ressecao de hemangioma gigante ou feto morto
Qual o papel dos antifibrinoliticos na CID?
- Pode reduzir episodios hemorragicos na CID com hiperfibrinólise
- Pode agravar trombose - dar com Heparina
- LPA e CID cronica associada a hemangiomas gigantes +++
Quais as causas de deficiência de vitamina K?
- Baixo aporte dietético + AB largo espectro
- < absorção intestinal - doença ou cx (intestino proximal)
- Doenças hepaticas cronicas (CBP)
- Deficiencia neonatal de vit K ou doença hemorrágica do RN
Qual a alteração laboratorial + precoce no défice de Vitamina K?
Prolongamento de PT (défice de FII, FVII, FIX, FX)
NOTA: FVII tem t1/2 + curto - pode provocar > PT antes do apTT
Como se corrige o défice de Vitamina K?
- Sem hemorragia - 10 mg vitamina K parental (normalização dos FC em 8-10h)
- Com hemorragia - PFC ou CCP
- Evitar CCP na doença hepatica grave
- Reversão do tx com varfarina - 1mg VitK oral ou iv em assintomático
- Hemorragia potencialmente fatal - FVIIa em baixas doses na ausência de hemofilia
- Pode aumentar o risco de complicações TE
Quais as causas de trombocitopénia na Doença hepática
- Hiperesplenismo (esplenomegalia congestiva)
- Destruição imune
- CID aguda ou cronica
Quais as alterações laboratoriais sugestivas de desfibrinogenemia?
- > TT
- Fibrinogénio e PDF N
Quais os achados laboratoriais + comuns da doença hepática?
- > PT, apTT e TT
- Trombocitopénia
- Niveis N ou > PDF
Que patologias causam diminuição do fibrinogénio?
- Hepatite fulminante
- Doença hepática avançada
- Cirrose descompensada
- CID
Como se encontram os niveis de FVIII na doença hepatica?
N ou >
Que factor, quando diminuido, sugere insuficiencia hepatocelular?
FV
Como se corrige a hemostase num doente com insuficiencia hepatica?
-
PFC (+eficaz) - 5-10ml/kg assegura 10-20% dos niveis normais de FC
- repetir as doses 8-12 apos 1ª infusão
- Concentrado de plaquetas
- Controlo de hemorragia se < 10-20 000
- Antes de procedimento invasivo de <50 000
- Crioprecipitado
- Fibrinogénio < 100
A doença hepática pode aumentar o risco de trombose?
Sim
Que % de doentes desenvolve TVP ou EP?
0,5 - 1.9%
Que factor constitui o alvo mais comum da formação de Ac?
FVIII
Em que doentes é + comum o inibidor adquirido do FVIII?
- Idosos
- Grávidas e pós parto
Quais as causas de formação de inibidores adquiridos?
50% - Sem causa identificável
50% - DAI, Neoplasias, doenças dermatológicas e gravidez
Quais as manifestações do inibidor adquirido do FVIII?
- Hemorragias dos tecidos moles, pele, tracto GI e TU
- Hemartroses são raras
- Podem ocorrer hemorragias potencialmente fatais repentinamente
Como é feito o diagnostico de inibidor do FVIII?
- > apTT
- Teste de Mistura
- Ensaio de Bethesda
Qual o tratamento no caso de inibidor do FVIII?
- Hemorragia - CCPa ou FVIIa (bypass)
- Erradicação: Imunossupressão ou GC + citotoxico
- Erradicação completa em 70%
- Recidiva até 20%
Qual o efeito das trombinas humana e bovina derivadas do plasma de aplicação topicas ?
- Formação de Ac contra xenoantigenio ou contaminante podem ter reatividade cruzada com FC
- Manifestações: disturbio da hemostase primaria ou coagulopatia
- Risco de complicação aumenta pela exposição repetida
- Lab: > apTT e PT que não melhoria com PFC e vitamina K
Qual a diferença entre o anticoagulante lúpico e os inibidores adquiridos?
- Teste do veneno diluido de vibora de Russel e teste dos fosfolipido positivos em doentes com anticoagulante lupico
- Anticoagulante lupico interfere na atividades dos factores FVIII, FXI FXI, FXII enquanto os inibidores são específicos de factor
