HPIM 78. Trombose e Hemorragia Flashcards
Quais os principais mediadores da adesão plaquetária?
- FVW +++
- Ligação directa ao colagénio subendotelial
Que mediadores são responsáveis pela ativação plaquetária?
- Mediadores humorais no plasma (adrenalina, trombina)
- Mediadores libertados das plaquetas (ADP, Serotonina)
- Constituintes da MEC da parede dos vasos (FVW, colagenio)
Qual o receptor + abundante da superfície das plaquetas?
Gp IIb/IIIa (aIIbB3)
Qual o principal mediador da agregação plaquetária?
Receptor glicoproteina IIb/IIIa
Quais as vias da cascata de coagulação?
- Via extrinseca clássica ou do Factor Tecidual
- Via intrinseca ou da ativação por contacto
Em que células é expresso o FT?
Células subendoteliais da parede do vaso (células do musculo liso e fibroblastos)
A que factor de coagulação se liga o FT?
fVII
De que depende a participação do fXI na hemostase?
Ativação pela trombina (feedback positivo)
Qual o co-factor do fIXa?
fVIIIa
Qual o co-factor do fXa?
fVa
Qual a ação do fXa?
Conversão protrombina - trombina
Qual a protease essencial do sistema de coagulação?
Trombina
Quais as ações da trombina?
- Conversão do fibrinogénio em fibrina
- Activação do fXIII em fXIIIa - factor de estabilização da fibrina
Quais os principais factores anticoagulantes produzidos pelas células endoteliais?
- Proteoglicanos de heparan
- Antitrombina
- Trombomodulina
- Inibidor da via do FT
Quais os principais factores antifibrinoliticos?
- Ativador do plasminogénio tecidual I
- Inibidor do ativador do plasminogenio
- Uroquinase
- Anexina 2
Qual o principal inibidor da trombina e de outros factores de coagulação?
Antitrombina III
Que molécula aumenta a taxa de formação de complexos trombina-antitrombina?
Heparina
Qual a consequencia das deficiencias qualitativas ou quantitativas de antitrombina?
Risco aumentado de TEV toda a vida
Como é ativada a proteina C?
Ativação pela trombina na trombomodulina
Qual a acção da proteina C?
- Anticoagulante
- Dependente da Vitamina K
- Cliva e inativa fV e FVIII
Qual o papel da Proteina S?
Co-factor da proteina C
Quais as consequencias da deficiência qualitativa/quantitativa da proteina C ou S ou da resistencia à proteina C?
Estados hipercoagulabilidade
Qual a ação no inibidor da via do FT (TFPI)?
Inibição do complexo FT/fVIIa/fXa
A coagulação torna-se dependente da alça de amplificaçao através da ativação do fXI e fVIII pela trombina
Que particularidade do TFPI pode ter efeito no papel anticoagulante das HNF e HBPM?
Libertação mediada pela heparina das células endoteliais
Qual a principal enzima do sistema fibrinolítico?
Plasmina
Como é formada a plasmina?
Atividadores do plasminogénio (tPA e uPA) transformam o plasminogénio em plasmina ativa
O plasminogénio e o tPA têm afinidade especifica para a fibrina?
Sim. Fibrinólise específica da fibrina
Quais os 3 niveis de regulação da fibrinólise?
- Inibidores do ativador do plasminogénio (PAI-1 e PAI2) - PAI 1 é o principal inibidor do tPA e uPA
- TAFI (Inibidor da fibrinolise passivel de ativação pela trombina) - cliva residuos terminais de lisina da fibrina
- a2-antiplasmina - principal inibidor da plasmina plasmática
Como se formam os D-dimeros?
Degração da fibrina (mas não do fibrinogénio) - ligação cruzada covalente
Qual a utilidade dos D-dímeros?
- Marcador sensível da formação de coágulos
- Exclusão de TVP e EP em doentes seleccionados
- Estratificação de doentes (+ mulheres) para risco de recorrência de TEV 1 mês após interrupção da anticoagulação para tx de um evento idiopático inicial
Em que doentes os D-dímeros estão elevados na ausência de TEV?
Idosos +++
Qual a conduta perante um caso de hematúria ou hemorragia GI?
Investigar causa subjacente MESMO em doentes com disturbio hemorragico
A que anomalias GI se associada a DVW (+ tipo 2 e 3)
Angiodisplasia e hemorragia GI
Quais as causas de hemartrose ou hematomas musculares espontâneos?
- Comuns:
- Hemofilia A/B
- Deficiência adquirida de fVIII
- Possível
- Deficiencia de factores I, II, V, VII, X (moderada-grave)
- DVW grave com fVIII <5%
Quais os locais de hemorragia life-threatening?
- Orofaringe
- SNC
- Retroperitoneu
Qual a principal causa de morte relacionada com hemorragia em doentes com deficiência congénita de factor?
Hemorragia do SNC
Que fármacos inibem a hemostase primária?
- AAS/AINEs (inibição COX-1)
- TODOS podem precipitar hemorragia GI
- Precipitam ou exacerbam hemorragia
- Efeito do AAS pode persistir 7 dias
- Tienopiridinas (clopidogrel, prasugrel)
Qual o efeito dos ácidos gordos omega 3 na função plaquetária?
- > PGI3 (inibidor plaquetário + potente que PGI2
- > Tromboxano A3 (activador plaquetário - potente que o TBXA2
> TH
Exames de agregação plaquetaria anormais
Risco de hemorragia ??
Qual o efeito da Vitamina E?
- Inibe a agregação plaquetária:
- PKC
- NO
Em que patologias os hematomas ou hemorragia da mucosa podem ser a queixa de apresentação?
- Doença hepática
- Doença renal grave
- Hipoparatiroidismo
- Paraproteinemias e Amiloidose
- IMO
Quais os factores de coagulação dependentes da Vitamina K?
Factor II, VII, IX, X, Proteinas C, S e Z
Qual o fenótipo da deficiencia de vitamina K?
Hemorragia
Como varia o risco de hemorragia com o grau de trombocitopénia?
- Hemorragia rara se trombocitopénia isolada < 50 000
- Geralmente não antes < 10 000 -20 000
Qual o valor de plaquetas necessário 1) à maioria dos procedimentos e 2) cirurgia de grande porte?
- > 50 000
- > 80 000
Qual o principal FR para a trombose arterial?
Aterosclerose
Qual o aspecto clinico + importante numa historia de TV?
Evento idiopático vs precipitado
Qual o preditor + forte de recorrência de TEV?
História de TEV idiopático, na ausência de neoplasia maligna
O uso de exames laboratoriais pode substituição a anamnese e o EO?
Não. Nenhum exame fornece uma avaliação global da hemostase
O TH é recomendado para prever o risco de hemorragia na cirurgia?
Não
Qual a utilidade do PFA-100?
- S e E (vs TH) para a DVW e alguns disturbios plaquetários
- Não é S o suficiente para excluir disturbios hemorrargicos leves
- Previsão do risco de hemorragia ??
Quais as causas de artefactos nos exames de coagulação?
- Tubo incorrectamente preenchidos ou misturados (ratio plasma/anticoagulante)
- Htc > 55% (< razão plasma/anticoagulante)
O que avalia o TP?
Factor I, II, V, VII, X
Como varia a sensibilidade do TP?
Com a fonte de tromboplastina
Qual a relação entre o ISI e a sensibilidade da tromboplastina?
Relação inversa
Como se determina o INR?
(TP doente/ TP média) ISI
Qual a importancia do INR?
- Avaliação da anticoagulação causada por diminuição dos factores dependentes da Vitamina K
- Avaliação dos doentes com doença hepática
Qual a importancia do INR na previsão do risco de hemorragia?
- > TP e do INR prevê apenas de maneira aproximada o risco de hemorragia
-
Sobrestimação do risco de hemorragia se INR levemente elavado na disfunção hepática
- Trombina N na DH leve-moderada
- Alterações variaveis nos factores de coagulação
O que avalia o apTT?
Via intrínseca e comum:
Factores XI, XII, IX, VIII, X, V, II, I, pre-calicreina, cininogenio de alto peso molecular
Como varia a sensibilidade do apTT?
- Varia em relação à deficiência isolada de factor
- Resultados variam entre laboratorios
Em que situação há aumento do apTT?
Deficiência de factor > 30-50%
Com o que se relaciona o apTT?
Anticoagulação terapêutica com heparina
Qual a utilidade o teste de mistura?
Distinguir deficiência de factor de presença de inibidor
O que ocorre ao aptt num teste de mistura se houver deficiencia isolada de factor?
É corrigido
Que factores podem impedir a correcção com mistura?
Anticoagulante lupico
Ac adquiridos neutralizantes de factor
Interferência - heparina, PDF e paraproteinas
Como e realizado o ensaio de factores especificos?
Plasma do doente + Plasma deficiente no factor estudado
Como se definem anticoagulantes lupicos?
Ac que interferem nos testes de coagulação dependentes de fosfolipidos
Como de documenta um Anticoagulante lupico?
- Prolongamento do teste de coagulação dependente dos fosfolipidos
- Ausencia de correção quando misturado com plasma normal
- Correção com a adição de membranas plaquetarias activadas ou fosfolipidos
O que medem o tempo de trombina e reptilase?
Conversão do fibrinogénio em fibrina
Quais as causas de prolongamento do tempo de trombina?
- Fibrinogénio baixo ou qualitativamente anormal (desfribrinogenemias hereditaria ou adquirida)
- Interferência dos PDF
- Heparina
- Inibidor directo da trombina (dabigatrano)
O que avalia a determinação da atividade inibitoria do antifactor Xa?
- Niveis de HBPM
- Actividade da HNF
- Actividade dos inibidores directos do factor Xa
Qual a indicação para realização de testes para trombofilias genéticas?
História familiar de trombose e os resultados afectam a decisão clínica
Em que altura se deve realizar as avaliações de trombofilias?
Em estado estacionário (3 semanas após suspensão da anticoagulação)
