HPIM 140. Distúrbios das plaquetas e da parede vascular Flashcards
Qual o principal regulador da produção de plaquetas?
TPO
De que depende a síntese de TPO?
- Produzida de maneira constitutiva
- Aumenta em resposta à quantidade reduzida de plaquetas e megacariocitos em circulação
- Aumenta com a inflamação e IL-6 +++
Qual o receptor da TPO?
Mpl
Qual o t1/2 das plaquetas?
7-10 dias
Que % das plaquetas se localiza no baço?
33%
A % aumenta proporcionalmente ao tamanho do baço, mas raramente é < 40 000
Quais os principais mediadores da adesão plaquetária?
- fVW - gIb/IX/V
- colagénio subendotelial
No que resulta a ativação plaquetária?
- Libertação do conteudo dos granulos
- Ligação a proteinas de adesão/plaquetas
De que depende a agregação plaquetária
- Ligação de alta afinidade entre a GIIb/IIIa e o fibrinogénio (induzida pelo complexo GIb-fVW)
Qual é o principal local fisiologico da coagulação?
Superficie plaquetária ativada
Em condições normais, o endotelio tem propriedade anti-tromboticas ou pro-tromboticas?
Anti-tromboticas
Quais os principais processos responsaveis por trombocitopenia?
- Diminuição da produção
- Aumento da destruição
- Sequestro (+ baço)
- Pseudotrmbocitopénia
Qual a causa da Pseudotrombocitopénia?
- EDTA ⇒ < cálcio ⇒ aglutinação das plaquetas por anticorpos (IgA, IgM ou IgG+++)
Qual a conduta a tomar se a contagem plaquetária for baixa numa amostra de sangue anticoagulada com EDTA?
- Esfregaço de sangue periférico
- Repetir contagem em amostra com citrato de sódio, heparina ou sangue fresco não coagulado
Qual a causa + comum de produção reduzida de plaquetas?
Anomalias da MO
Em que doentes tem ser avaliada a MO?
> 60 anos e trombocitopénia isolada
A trombocitopenia hereditária é comum?
Não (RARA)
Qual a causa + comum de trombocitopénia?
Fármacos
Qual a contagem de plaquetas necessaria a integridade vascular da microcirculação?
5000 - 10 000
Qual o significado das petéquias?
- Hemorragias punctiformes que NÃO desaparecem à vitropressão
- Sinal de contagem reduzida de plaquetas e não de disfunção plaquetária
A que se associam as equimoses?
Disturbios quantitativos e qualitativos das plaquetas
O que indicam a purpura humida ou bolhas de sangue na mucosa oral?
Risco de hemorragia potencialmente fatal
Qual a etiologia não iatrogénica + comum de trombocitopénia?
Infecções
A que pode estar associada a trombocitopénia induzida por infeções?
Evidências laboratoriais de CID (bacterias gram-)
Quais os mecanismo de trombocitopénia no HIV?
- Estadios iniciais - mecanismos imunes
- Fase avançada - pancitopénia + plaquetas displásicas
Em que circunstâncias está indicado o exame e cultura da MO?
- Diagnóstico urgente
- Métodos menos invasivos ineficazes
O que são Ac fármacos-dependentes?
Ac que reagem com Ag na superficie plaquetária e provocam trombocitopénia apenas na presença do fármaco
Que fármacos induzem + frequentemente a produção de Ac?
Quinina e Sulfonamidas
Qual o processo de formação de Ac fármacos-dependentes?
- Após período de exposição inicial (21 dias) ou durante exposição repetida
- Regride 7-10 dias apos suspensao do fármaco
- Excepção: abciximabe : <24h
Em que difere a TIH em relação àquela provocada por outros fármacos?
- Não é grave. Raramente < 20 000
- Não se associa a hemorragia. Aumenta significativamente o risco de trombose
Qual a causa da TIH?
Produção de Ac IgG contra o complexo PF4/Heparina ► Ativação de plaquetas, células endoteliais e monócitos
Todos os doentes que desenvolvem Ac anti PF4/heparina têm manifestações clínicas?
Não
Que % dos doentes com TIH apresenta trombose?
50%
A TIH é mais comum com que tipo de preparação?
HNF > HBPM
Qual a evolução temporal do desenvolvimento da TIH?
- 5-14 dias após exposição
- < 5 dias se exposição anterior < 100 dias + Ac em circulação
- TIH de inicio tardio - após interrupção do fármaco
Qual o algoritmo diagnostico para a TIH?
4T’s:
- Trombocitopénia
- Timing
- Trombose
- OuTras causas
Quais as consequencias da aplicação do score 4Ts?
- Util para exclusão de TIH
- Sobrediagnostico em casos onde trombocitopenia e trombose são comuns - UCI
Em que doentes é mais comum a TIH?
- Mulheres
- Cirúrgicos/ Neoplasias
Na TIH trombose é mais frequentemente venosa ou arterial?
Venosa
Qual o teste diagnostico de TIH mais amplamente disponivel?
ELISA
Qual a vantagem o teste de libertação de serotonina em relação ao ELISA?
+ específico (embora < sensível)
Porque é que ELISA tem baixa especificidade na TIH?
- Há doentes com Ac sem doença (bypass CP 50% dos doentes desenvolve Ac +++)
Em que se baseia o diagnostico de TIH?
CLÍNICA
Qual o tratamento da TIH?
- Parar Heparina
- Não transfundir plaquetas
- Anticoagulantes alternativos
- IDT - argatrobano e lepirudina (TTIH)
- Não utilizar HBPM (Ac com reação cruzada)
- Varfarina apenas apos resolução da trombocitopenia e do estado pos-trombotico
Qual a abordagem da TTIH?
- Risco aumentado até 1 mês após diagnostico
- Titulos + elevados de Ac - maior risco de trombose
- Os exames de imagem para exclusão de trombose são recomendados
- Se trombose: Varfarina 3-6 meses
Qual o risco da Varfarina na TIH ou TTIH?
Risco de Trombose (grangrena venosa +++)
- ativação da coagulação e diminuição da proteina C e S
Quais os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na PTI?
- Destruição imune
- Inibição da libertação plaquetária pelos megacariócitos
Como se caracteriza a PTI na criança?
- Aguda
- Pós-infecciosa
- Auto-limitada
Como se caracteriza a PTI no adulto?
- > crónica (pode haver remissão espontânea)
- Secundária:
- DAI: LES
- Infecções: HCV e HIV; H-pylori pouco claro
Qual a tríade da PTI?
- Hemorragias muco-cutâneas
- Contagens plaquetárias muito baixas
- ESP normal
Como se manifesta clinicamente a PTI?
- Petéquias ou equimoses
- Hemorragia mucocutânea (oral), GI ou menstrual
- Potencialmente fatal (raro)
- SNC
- Retinianos
- Purpura húmida
Avaliação laboratorial na PTI
- Testes serológicos para deteção de Ac não sao uteis
-
Exame da MO:
- Sinais/alt. lab não explicadas pela PTI
- Ausência de resposta ao tratamento
- ESP: plaquetas grandes com morfologia normal
- Investigação de causas secundárias de PTI
- Na presença de anemia - Teste de Coombs para excluir AHAI (Síndrome de Evans)
Qual o tratamento da PTI sem trombocitopénia grave (<5000) nem manifestações hemorrágicas?
Monoterapia em ambulatório:
Prednisona
Ig Rh
IgG iv
Qual o mecanismo de ação da Ig Rh?
- Hemólise limitada
- Saturação dos receptores Fc pelas células recobertas de Ac
- < destruição de plaquetas
Qual a complicação rara da Ig Rh?
Hemólise intravascular grave (monitorizar durante 8 h)
Que doentes não respondem à Ig Rh?
Rh negativos
Qual a vantagem da IgIV em relação à Ig Rh?
Mais eficaz após esplenectomia
Quais os efeitos adversos da Ig IV?
- Geralmente relacionados com volume de infusão
- Raros:
- IR
- Meningite asséptica
Qual o tratamento dos doentes com PTI grave e/ou manifestações hemorrágicas?
Internamento :
Terapêutica combinada:
- Altas doses de GCs + IgIV ou Ig Rh
- Se necessários outros imunosupressores
- Rituximab - PTI refractária
- Esplenectomia
- Agonista TPOr
Qual a utilidade do rituximab na PTI?
- Eficaz na PTI refractaria
- Remissão de longa duração em apenas 30%
Em que doentes é realizada esplenectomia?
Recidiva após redução da dose de GCs
Vacinação pré-esplenectomia: pneumococos, meningococos e H.influenza
Qual é a causa rara de recidiva pós-esplenectomia?
Baços acessórios
Como se encontram os niveis de TPO na PTI
Normais (não estão aumentados na destruição de plaquetas)
Quais as indicações para agonistas do receptor da TPO?
Adultos com risco de hemorragia
- Recidivida após esplenectomia
- Ausência de resposta a pelo menos outro tratamento (principalmente se esplenectomia CI)
- Tx a curto prazo antes da esplenectomia (possibilidade de remissão espontâneo)
Quais as formas AD de trombocitopénia hereditária? O que têm em comum?
Mutação MYH9:
- Anomalia de May-Hegglin
- Síndromes de Sebastian, Epstein e de Fechtner
Plaquetas grandes
Quais as formas AR de trombocitopénia hereditária?
- Trombocitopénia amecariocitica
- Trombocitopénia com agenésia do rádio
- Síndrome de Bernard Soulier - disturbio funcional por ausência de G1b
Quais as formas ligadas ao X de trombocitopénia hereditária?
- Síndrome de Wiskott-Aldrich
- Mutação GATA-1
Quais as causas de microangiopatia trombocitopénica trombotica?
- PPT e SHU
- Fármacos
- Infeções
- Vasculites
- Gravidez
- TMO
Como se carcacteriza a microangiopatia trombocitopénica trombotica?
- Trombocitopénia
- Trombose microvascular
- AH microangiopátia
- apTT e TP normais
Qual a pentade da PTT?
- AH microangiopática
- Trombocitopénia
- IR
- Febre
- Sintomas neurológicos
Qual a patogénese da PTT ?
- Diminuição da actividade da ADAMST13 (<5-10%) - acumulação de grandes multimeros de fVW
- Adesão e agregação patogénicas
- Requer trigger adicional
Que tipos de PTT existem?
- Hereditária (Sindrome de Upshaw Schulman) - deficiência de ADAMTS13
- Idiopática - Ac contra ADAMTS13
- Induzidas por fármacos - lesão endotelial diretca ou secundária à formação de Ac
Níveis de atividade de ADAMTS13 <10% estão mais associados a que tipo de PTT?
PTT idiopática
Em que população é mais comum a PTT idiopática?
- Mulheres
- Grávidas
- HIV +
Qual a mortalidade da PTT sem tratamento?
85-100%
Qual o objectivo dos exames laboratoriais na PTT?
- Excluir CID
- Investigar AH microangiopatica
- > LDH
- > Bilirrubina indirecta
- < haptoglobina
- > reticulóticos
- Teste de coombs negativo
- ESP
- Esquizocitos
- Policromasia e eritrocitos nucleados (enfarte na microcirculação da MO)
Qual o tratamento standart da PTT?
- Plasmaferese (Idiopatica tem melhor resposta)
- Até contagem plaquetária normal ou ausência de sinais de hemólise > 2 dias
- GCs - apenas como adjuvantes
Qual a resposta ao tratamento na PTT?
- < mortalidade para 10-30%
- Recidiva significativa (+ se deficiencia grave de ADAMTS13 è apresentação)
- 25-45% <30 dias
- 12-40% > 30 dias
Qual a triade do SHU?
- AH microangiopatica
- Trombocitopénia
- IRA
Qual o tratamento da SHU D+?
- Tratamento de suporte
- 40% necessitam de diálise
- Plasmaferese ou infusão de plasma não são eficazes
- AB não é recomendada
- Azitromicina em adultos
- Mortalidade 5% (vs 26% não associada a diarreia)
Quais as causas + comuns de trombocitose?
- Deficiência de Ferro
- Trombocitose reativa - inflamação, infecção, neoplasia
- Disturbios mieoloproliferativos - TE, PV
- Sindrome 5q- (raro)
A trombocitose secundária à inflamação está associada ao aumento do risco de trombose?
Não
Quais os disturbios hereditários da função plaquetária
- AR:
- Bernard Soulier (GIb/IX, V)
- Trombastenia de Glanzmann (GIIb/IIIa)
- Sindrome Hermansky - Pudlak
- AD
- Disturbio de armazenamento das plaquetas(DAP) - anomalia na formação de granulos plaquetarios
- Defeitos de secreção - Os + comuns
Qual o tratamento dos disturbios hereditarios da função plaquetária?
- Requer frequentemente transfusão de plaquetas (HLA compativeis e com depleção de leucócitos)
- Se ligeiro, responde à desmopressiva (DDAVP)
- Aumenta fVW e fVIII
- Efeito directo na fx plaquetária
- Hemorragia das mucosas - acido aminocaproico ou tranexamico (isoladamente ou em combinação com transfusão/DDAVP)
Quais as causas adquiridas de distúrbios da função plaquetária?
- Fármacos (antiplaquetários; penicilinas em alta-dose)
- Uremia - (fazer diálise, aumentar hematócrito pra 27-32%, desmopressina ou estrogénios)
- Bypass cardiopulmonar (50% tem AC contra PF4/heparina) - respondem à transfusão de plaquetas
- Distúrbios hematológicos (paraproteínas/SMP/SMD)
Qual o disturbio hemorrágico hereditário + comum?
DVW
Quais as funções do fVW?
- Principal molécula de adesão
- Proteína de ligação do factor VIII, aumentando a semi-vida deste factor em circulação
Como se manifesta fenotipicamente a DVW?
- Maioria semelhante aos disturbios das plaquetas
- Em casos + graves, sintomas semelhante à hemofilia A - níveis de fVIII muito baixos
Qual a forma + comum da DVW?
DVW Tipo 1
80%
Quais os principais sintomas da DVW tipo 1?
- Equimoses e epistaxis prolongada - final da infância
- Menorragia
- Pode evidenciar-se durante extracções dentárias ou amidalectomia
Todos os doentes com défice de fVW têm sintomas hemorrágicos?
Não. Muitos factores modulam os niveis de fVW e os sintomas hemorrágicos
Que factores influenciam os niveis de fVW e os sintomas hemorrágicos?
- Tipo de sangue O (50% do fVW em relação ao tipo AB)
- Hormonas tiroideias
- Raça
- Exercício
- Stress
- Influências hormonais
Como se classifica a DVW tipo 2?
Distúrbios funcionais
- 2A* - > susceptibilidade à clivagem pela ADAMTS13
- 2B*
- mutação com ganho funcional que resulta em ligação espontânea do fVW às plaquetas com eliminação pelo sistema RE
- baixas contagens plaquetárias
- 2M* - Mutações que provocam disfunção dos multimeros
- 2N - mutações no fVW que impedem ligação ao fVIII
* diminuição da actividade de ligação do fVW às plaquetas e/ou colagénio
Como se pode denominar a DVW tipo 2N?
Hemofilia autossómica
Como se caracteriza a DVW tipo 3?
Ausência quase completa de fV+ fVIII <10%
- Hemorragia das mucosas e articulações
- Hemorragia relacionada com cirurgia
- Outros sintomas hemorrágicos
- Risco aumentado de desenvolver Ac anti-fVW!!!
Quais as causas de DVW adquirida?
- NMP
- MM
- MW
- MGUS +++
- Síndrome de Heyde (estenose aórtica + hemorragia GI) - DVW tipo 2 adquirida
Qual a base do tratamento da DVW tipo 1?
Desmopressina (DDAVP)
- > libertação de fVW e fVIII das reservas endoteliais
- Testar resposta antes de utilizar o fármaco (> 2-4x dos níveis de fVW)
- Utilizar antes de procedimentos com risco leve/moderado de hemorragia
- Espaçar 12-24h
- Restrição de água nas 24h após a toma
Quais os efeitos adversos da DDAVP?
- Taquifilaxia - sintese de fVW e fVIII não consegue compensar as reservas libertadas
- Espaçar das doses - 12-24h
- Hiponatrémia +++
- comum em doentes muito jovens ou muito idosos
- restrição de liquidos nas 24 após toma do fármacos
Alem da DVW tipo I, que doentes podem respondem à DDAVP?
DVW tipo 2A e 2M
Em que doentes está indicada a reposição de fVW?
DVW tipo 2B, 2N e tipo 3
Procedimentos de risco MAJOR
Quais os fármacos utilizados para o profilaxia/tratamento da hemorragia mucosa/procedimentos dentários?
Antifibrinolíticos:
Acido aminocaproico ou acido tranexamico (isoladamente ou em combinação com outros tratamentos)
Qual a CI para a utilização dos antifibrinolíticos?
Hemorragias do tracto urinário superior - Risco de obstrução ureteral!!
Quais os distúrbios metabólicos/inflamatórios da parede vascular?
- Purpura vascular: Gamopatias policlonais < monoclonal
- MM, MW
- Crioglobulinémia
- Escorbuto (défice de vitamina C) - hemorragia cutânea perifolicular dolorosa + sintomas hemorrágicos sistémicos
- Sindrome de Cushing/ corticoterapia crónica
- Purpura senil (+ pele exposta ao sol)
- PHS
Como se caracteriza a PHS?
- Vasculite auto-limitada
- Crianças e adultos jovens
- Reaçao inflamatória com depoisção de IgA e do completemento
- Precedida de infeção respiratória alta, alergias a fármacos ou alimentos
- Clinica: purpura nas superficies extensoras dos membris, poliartralgias/artrite, dor abdominal ou hematuria (GN focal)
- Teste de coagulação NORMAIS
- Pode aliviar com GCs
Quais os disturbios hereditários do tecido conjuntivo que aumentam a susceptibilidade a equimoses?
- Sindrome Ehlers-Danlos
- Sindrome de Marfan
- Pseudoxantoma elástico
Qual o protótipo da Sindrome vascular hereditária?
THH = Sindrome de Osler-Weber-Rendu
Quais as manifestações da THH?
- Hemorragia (+ nasal e GI)
- Epistaxis começa aos 12 anos ⇒ acomete > 95% dos individuos de meia idade
- MAV pulmonar, cerebral ou hepática
Quais os genes envolvidos na THH?
- eng (cr 9) - THH tipo 1
- MAV pulmonares em 40%
- alk1 (cr 12)
- risco muito menor de MAV pulmonares
