HPIM 137. Amiloidose Flashcards
O que é a amiloidose?
Grupos de disturbios de dobramento de proteinas com deposição EXTRAcelular de fribilhas insolúveis.
Qual a conformação estrutural das proteinas misfolded?
Conformação em folhas B pregueadas antiparalelas
Quais os tipos de Amiloidose mais comuns?
- AL - Amiloide composta por cadeias leves (CLs) de Ig (pode associar-se a Mieloma ou linfoma)
- AF - amiloidose familiar (mutações na TTR)
- AA- proteina serica amiloide A (AAS) - doenças inflamatorias ou infeções crónicas
- AB2M - DRC de longa duração + diálise
- AB - forma + comum de amiloidose localizada - cerebro (doença de Alzheimer)
De que depende o dx de Amiloidose?
- Identificação histopatológica dos depósitos amiloides
- Imuno-histoquimica
- Bioquimica
- Determinação genetica do tipo de amiloide
Qual o tecido mais acessivel para biopsia para deteção de depositos amiloides?
Tecido adiposo
A biopsia do tecido adiposo é positiva em que % dos casos de amiloidose sistémica?
80%
Qual o corante utilizado como o amiloide?
Vermelho do Congo
De que forma coram os depositos amiloides?
Birrefringência especial em maçã verde na microscopia de luz polarizada
Como se determina o tipo de proteina amiloide?
- Imunohistoquimica
- Microscopia imunoelectronica
- Extração e analise bioquimica com espctrometria de massa
Qual a importância da determinação do tipo de proteina amiloide?
Terapêutica adequada
Que teoria explica os mecanismos de formação de fibrilhas e toxicidade tecidual?
Hipótese amiloide
Quais as espécies mais tóxicas para os tecidos?
Oligomeros intermedios
Quais as alterações laboratoriais na amiloidose?
Inespecíficas
- Contagens sanguineas N
- > VS
- Proteinuria nefrotica - Hipoalbuminémia (lesão glomerular)
- > BNP, NT-proBNP e troponina (miocardiopatia)
- > FA (se colestase)
- Hipotiroidismo, insuf supra-renal ou hipopituitarismo (AL)
Qual a importancia dos biomarcadores cardiacos?
Amiloidose AL:
- Estadiamento
- Prognostico
- Monitorização da atividade da doença
Que novos biomarcadores podem estar alterados no soro de doentes com micardiopatia amiloide?
Biomarcadores de remodelamento cardíaco:
- Metaloproteinases da matriz
- Inibidores teciduais das metaloproteinases
Qual a causa + frequente de amiloidose AL?
Expansão clonal de plasmócitos da MO
- Ig de CL monoclonal
Em que patologias pode ocorrer AL?
- MM
- Neoplasias linfoproliferativas B - LNH
- MW
Qual a incidencia de AL?
4.5/100 000
Qual a idade de aparecimento da AL?
> 40 anos
Qual o curso clinico da AL?
Rapidamente progressiva e fatal quando não tratada
Quais as CLs predominantes na Amiloidose AL?
Cadeias gama
Como são compostos os depositos amiloides AL?
Ig CLS monoclonais
+
Componente amiloide serico P, glicosaminoglicanos, oligoelementos (proteinas acessorias)
Quais os orgaos mais afetados pela AL?
Rins (70-80%)
Como se manifesta a AL nos rins?
- Proteinúria nefrótica +++
- Urémia sem proteinúria (lesão instersticial > glomerular)
Qual o 2ª orgao mais afetado pela AL?
Coração (50-60%)
Quais as caracteristas electrocardiograficas da amiloidose AL?
- Baixa voltagem nas derivações dos membros - padrão de pseudoenfarte
Quais as caracteristas ecocardiograficas da amiloidose AL?
- Espessamento concentrico dos ventriculos
- Disfunção diastólica
- Padrão anormal de strain e aparência brilhante
Quais as caracteristas na RM da amiloidose AL?
Quais os principais risco da amiloidose cardiaca?
- Trombose auricular
- AVC
Quais os sintomas neurologicos da AL?
- Neuropatia sensitivomotora periférica e/ou disfunção autónoma
Quais os sinais patognomónicos da AL e em que % dos doentes ocorrem?
Macroglossia - 10%
Olhos de guaxinim - raro
Como de traduz o envolvimento hepato e esplénico da AL?
- Fígado: colestase e hepatomegália
- Baço: hipoesplenismo funcional
Quais as causas dos hematomas faceis na AL?
- Depositos amiloides nos capilares
- Deficiencia de factor X que se liga às fibrilhas amiloides
Quais os outros achados menos comuns da AL?
- Distrofia ingueal
- Alopécia
- Artropatia amiloide (punhos e ombros)
Qual a principal causa de morte da AL?
Comprometimento cardiaco
Qual a chave para o diagnostico da AL?
- Identificação de clones de mastócitos ou disturbio linfoproliferativo de células B
- Ig CLs
A electroforese de proteinas é útil para o rastreio de AL?
Não. As CLs não estao presemtes em quantidade suficiente para produzir um pico M monoclonal
Que testes são uteis na deteção de CLs monoclonais ou Ig no soro ou na urina?
- Electroforese com imunofixação
- Nefelometria de CLs
Que alteração na MO é sugestiva de AL?
- Aumento dos plasmócitos (N= 5-30%) > 90%
Como se detectam os clones K ou gama?
Citometria de fluxo, imuno-histoquimica ou hibridizaçã~in situ para o mRNA
Em que doentes se deve suspeitar de AL?
- MGUS + amiloidose por biopsia
- Pequena > dos plasmocitos na MO + sintomas de doença cardiaca, renal ou
Qual a sobrevida sem tratamento da AL?
1-2 anos
Qual o tratamento disponivel para a AL?
- Melfalano + Dexametasona
- Melfalano iv em altas doses +TCE autologo - resposta hematologica completa em 40%
Que % de doentes com AL é candidato a tx agressivo?
50%
Qual a sobrevida em doentes com miocardiopatia amiloide?
6 meses
Quais os principais factores associados ao aumento da morbi-mortalidade associadas ao transplante?
- Miocardiopatia amilóide
- Estado nutricional
- Performance status
- Disfunção multiorgânica
- Discrasia sanguínea (5-10%)
Que agentes estao disponiveis para o tratamento do disturbio dos plasmócitos?
- Imunomoduladores: talidomina, lenalidomina, pomalidomida
- Bortezomb - inibidor do proteossoma
Qual o tratamento de suporte para a miocardiopatia amiloide?
ICC:
- Diuréticos
- BCC, B-bloq e digitálicos - CI relativa
Arritmias
- Amiodarona - arritmias auriculares e ventriculares
- CDI - pouco eficazes
- Ablação auricular - FA
- Pacemaker ventricular
NOTA!! Doentes com disfunção auricular têm indicação para anticoagulação MESMO sem FA.
Qual o tx definitivo da miocardiopatia amiloide?
- Transplante cardiaco + TCE autologo
Qual o tx de suporte para a sindrome nefrotica?
- Diureticos + meias elastica
- IECAs com cuidado; não previnem progressão da DR
- Albumina
Qual o tx de suporte para a neuropatia autonomica?
- Midodrina (agonista a) - manter a PA
- Agentes para motilidade/volume
Qual o tx de da AL localizada?
- Cirurgia
- RT de baixas doses
Qual o unico tipo de amiloidose sistémica que ocorre em crianças?
Amiloidose AA
Quais as causas de Amiloidose AA?
- Doenças inflamatoria cronicas
- Infeções cronicas (TB, endocardite subaguda)
- Doença de Castleman
Quais os orgaos mais afetados na AA?
- Rins +++
- Hepatomegalia, esplenomegalia
- Neuropatia autonomica
A miocardiopatia amiloide é comum da AA?
Não. Rara
Qual o tratamento da amiloidose AA?
- Tratamento da doença inflamatória/infecciosa
- Eprodisato - retarda a progressao da doença renal
- FMF - colchicina 1.2-1.8 mg/dia
- Anti-TNF ou anti-IL
Qual o tipo de hereditariedade das amiloidoses familiares?
AD
Qual a incidência da AF?
< 1/100 000 (+ portugal, suecia e japao)
Qual a forma + comum de AF?
ATTRm - mutações na TTR
A que se associa a variante V122I?
4% portadores afro-americanos
Amiloidose cardíaca de início tardio
Quais as outras formas de amiloidose familiar?
- Fibrinogénio, lisozima e apolipoproteinas - Amiloidose RENAL
- Apolipoproteina AI - amiloidose HEPÁTICA
- Gelsolina - amiloidose dos NERVOS CRANIANOS e da CÓRNEA
- LECT2 - amiloidose renal em hispanicos e paquistaneses
Em que doentes é diagnosticada com maior frequencia a ATTRwt (amiloidose sistémica senil)?
Homens caucasianos > 65 anos com miocardiopatia amilóide
A ausencia de Historia familiar exclui a amiloidose AF ATTRm?
Não. Há casos esporádicos com mutação de novo
Como se apresenta geralmente a AF ATTR?
- Polineuropatia amiloidotica familiar
- Neuropatia periferica sensitivo-motora
- Neuropatia autonomica - diarreia, < peso e hipotensao ortostativa
- Cardiomiopatia amiloidotica familiar
- TTR V30M (+ comum) - ECG N; podem desenvolver defeitos de condução + tarde
- TTR T60A - espessamento miocardico = AL ; ICC menos comum; > sobrevida
Qual o sinal patognomonico da Amiloidose ATTR?
Opacificação do corpo vitreo
Qual o gold-standart do diagnostico de ATTR e outra mutações AF?
Sequenciação de DNA
Qual a sobrevida sem tratamento da ATTR?
5-10 anos
Qual a principal forma de tratamento da ATTR?
Transplante hepático:
- Retarda a progressão da doença
- Melhora a sobrevida
- Não reverte a neuropatia sensitivo-motora
Quais os fármacos aprovados para a ATTR?
- Diflunisal (AINE) - estabilizador de tretameros
- Tafamide
Qual a variante que confere melhor prognostico na ATTR?
T119M
< doença cerebro.vascular
> sobrevida
Como é formado o amiloide-B2M?
B2microglobulina + cadeia não variavel HL1
Como se manifesta a amiloidose AB2M?
- Manifestações REUMATOLÓGICAS em doentes submetidos a HD de longa durações:
- Sindrome de canal cárpico (1º sintoma +++)
- Derrames articulares (+ bilat, grandes articulações, sem infiltrado inflamatorio)
- Espondiloartropatia
- Lesões osseas quisticas
