Hipotiroidismo Flashcards
Características de hipotiroidismo (general)
> Disminución de:
- Actividad funcional de la glándula tiroides
- Secreción de hormonas tiroideas
- Metabolismo basal
> Cansancio
Sensibilidad al frío
*Alteraciones menstruales
Semiología de hipotiroidismo
- Facie vultuosa
- Ceja rala
- Macroglosia
- Bradipsíquico
Prevalencia de hipotiroidismo en Chile
- 19.4%
En qué pacientes se presenta con mayor frecuencia el hipotiroidismo
- Mayor edad
- Más en mujeres que hombres
- Más en mayores de 65 años
Prevalencia mundial de hipotiroidismo
- 11%
Causas de hipotiroidismo primario
El más frecuente:
- Tiroiditis autoinmune o de Hashimoto
- Tiroiditis post parto
- Extracción de tiroides
- Tiroiditis subaguda o viral
- Bocios endémicos (Bélgica, Suiza, Bolivia)
- Toxicidad por fármacos (litio, amiodarona)
Causas de hipotiroidismo secundario
- Hipopituitarismo por adenoma hipofisiario
- Terapia ablativa
- Destrucción glandular
Causas de hipotiroidismo terciario
MUY RARO
- Enfermedad hipotalámica
Qué otra causa de hipotiroidismo existe además de las primarias, secundarias y terciarias?
Resistencia periférica a hormonas tiroideas por defecto genético
- No hay respuesta a hormonas tiroideas en la periferia
- Sí hay respuesta en hipófisis
- TSH baja con niveles normales-altos de T3-T4
- Clínica hipotiroidismo
Síntomas y signos de hipotiroidismo
- Letargo*
- Adinamia
- Bradipsiquia
- Piel seca*
- Intolerancia al frío
- Ceja rala
- Aumento de peso leve
- Mixedema pretibial
- Alteraciones menstruales
- Baja temperatura
- Bradicardia
Qué indicación se debe dar en relación al yodo en paciente hipertiroideo?
- El yodo está contraindicado en paciente hipertiroideo
- Se prohíbe al paciente el consumo de grandes cantidades de yodo
- Paciente hipertiroideo que va a cirugía de tiroides se indica lugol (yodo) durante 5-6 días
Con qué examen se realiza la pesquisa de hipotiroidismo ?
TSH:
- TSH alta
- TSH normal + clínica de hipotiroidismo: pedir hormonas tiroideas
Qué examen permite realizar el diagnóstico de hipertiroidismo?
- TSH baja
- T3-T4 (total o libre)
En qué casos se pide la T4 libre?
- Cuando la T4 está alterada por aumento o disminución de TBG
En qué casos puede estar alterada la TBG (Thyroid Binding Globulin) ?
> Estados de hiperestrogenismo:
- Embarazo
- Terapia reemplazo hormonal
- Anticonceptivos orales
- T4 alta con TSH normal
> Cirrosis hepática
Medicamentos
Examen físico de paciente hipotiroideo
- Piel seca
- Bocio
- Vitíligo
- Cansancio
- Astenia
- Adinamia
- Mialgias
- Calambres
- Hipersomnia
- Disminución de la atención
- Disminución de la memoria
- Ánimo depresivo
- Macroglosia
- Pelo grueso
- Edema
- Bradicardia
- Uñas frágiles
Signo patognomónico de hipotiroidismo y su razón
- Fase de relajación lenta de ROT
- Ocurre debido a la disminución de ATPasa cíclica
Pacientes en quienes solicitar exámenes tiroideos
- Personas con antecedentes familiares
- Antecedentes personales de otra enfermedad tiroidea (ej: hipertiroidismo, tiroiditis, etc.)
- Adultos mayores
- Todo paciente con demencia
- Comorbilidad autoinmune (ej: vitíligo)
- Cualquier paciente que tenga “algo raro” y que no se sepa lo que tiene (ej: I. respiratoria, IC, etc.)
- Operados de tiroides
- Quienes hayan recibido radioyodo
- Bocio (o que alguna vez tuvo)
- Tener familiares con alguna patología autoinmune
- Mujer embarazada o que desee embarazarse
- Alteraciones menstruales
- Infertilidad
- Antecedentes de aborto del primer trimestre
- Depresión post-parto
- Depresión SIN motivo claro o con evolución no esperada.
- Uso de fármacos como: litio, amiodarona, anticonvulsivantes, rifampicina.
- Dislipidemia.
- Anemia crónica normocrómica y normocítica (normo/normo)
- Apnea del sueño
- Síndrome del túnel carpiano
- Diátesis hemorrágica (Sd. Von Willebrand)
Qué exámenes se deben solicitar en paciente hipotiroideo?
- TSH: normal 0.5-4 mIU/L
- T4
- T3
En qué casos la TSH sola no servirá?
- Hipertiroidismo en tratamiento: la TSH está frenada (pedir T4 total o libre)
- Hipotiroidismo secundario
Tratamiento de hipotiroidismo e indicaciones
- Tto: Levotiroxina
- Indicaciones:
> Única
> Matinal
> En ayunas
> Con agua
En caso de que el paciente no pueda tomarse la levotiroxina en ayuna o sólo en la noche, cómo se procede ?
Verificar si la TSH está estable:
- TSH estable en el próximo control = se llega a un acuerdo
- TSH no estable = instar al paciente a seguir las indicaciones
Qué debe realizarse al momento de indicar levotiroxina y sus condiciones en paciente hipotiroideo?
Verificar TSH:
- TSH normal = mantener tratamiento
- TSH alterada = verificar si se está tomando otro medicamento (omeprazol, fierro) antes de modificar la dosis
Qué se sugiere en caso de ancianos y pacientes polimedicados en relación al tto con levotiroxina?
- Moler/masticar la pastilla
De qué depende la dosis de levotiroxina? cuál es la dosis inicial en general?
> La dosis de levotiroxina depende de:
- Peso
- Niveles de TSH
- Edad del paciente
> Dosis inicial = 0.6-1.6 mg/kg
Por qué la dosis de levotiroxina varía entre jóvenes y adulto mayor?
- Jóvenes = dosis plena de levotiroxina (puede provocar palpitaciones pero desaparecen al disminuir la dosis)
- Adulto mayor: dosis menores, por efectos de la hormona tiroidea
Por qué se debe ser cuidadoso con la dosis de levotiroxina en adulto mayor?
Por los efectos de la levotiroxina:
- Manifestaciones cardíacas
- Osteoporosis
Qué ventaja tiene la levotiroxina en relación a la dosis?
- Levotiroxina tiene una vida media larga = 7 días
- La dosis puede ser fraccionada
Valor normal de TSH (población general)
0.5 - 4 mIU/L
En caso de pesquisar una TSH de 12 mIU/L, cómo se procede?
- Comenzar tratamiento
Objetivo terapéutico en relación a los niveles de TSH
- Llegar a niveles normales de TSH
- Se considera fisiológico una TSH de 2-3 mIU/L en paciente en tratamiento
En qué casos se requiere una TSH más baja de los niveles fisiológicos?
- Bocios
- Nódulos
- Pacientes operados de cáncer
Valor normal de TSH en paciente con tratamiento
- 2-3 mIU/L
Valor normal de TSH en paciente adulto mayor con tratamiento
- 5-6 mIU/L
- La TSH aumenta con la edad
- Estos niveles buscan evitar manifestaciones cardíacas y osteoporosis por exceso de TSH
De qué depende la dosis inicial y el ajuste de dosis del tratamiento con levotiroxina
- TSH del paciente
- PEso
- Objetivo de niveles de TSH como resultado (paciente y comorbilidades)
En relación a la vida media de la levotiroxina, qué requiere el esquema de tratamiento con este medicamento?
- Vida media levotiroxina = 7 días
- Ajuste de dosis = ensayo y error
- Control cada mes o cada 5-6 semanas
- Se necesitan 5-6 vidas medias para que la levotiroxina logre niveles plasmáticos adecuados
En caso de paciente que se sospecha otra patología, cada cuánto se realiza el control en relación al ajuste de dosis?
- Cada 6 meses
Medicamentos que interfieren con la absorción de Levotiroxina
- Omeprazol
- Rifampicina
- Sulfato ferroso
- Estatinas
Si se debe ingerir otros medicamentos en ayunas además de la levotiroxina, cómo se procede?
- Primero: levotiroxina
- 30 minutos después: el otro medicamento
- 20 minutos después: desayuno
En caso de hipotiroidismo severo (TSH mayor a 100 mIU/L) + enfermedad autoinmune (ej: vitiligo) qué se puede sospechar ?
- Síndrome pluriglandular autoinmune
Qué riesgo existe en el tratamiento de un hipotiroidismo severo asociado a enfermedad autoinmune y Enfermedad de Addison?
- El tto del hipotiroidismo severo, con metabolismo lento, puede provocar una insuficiencia suprarrenal
Por qué se gatilla una insuficiencia suprarrenal en el tto de hipotiroidismo severo asociado a enfermedad autoinmune con Addison?
- El tto aumenta el metabolismo
- El Addison disminuye la capacidad de respuesta metabólica: las glándulas suprarrenales están afectadas por anticuerpos
- Las hormonas tiroideas aumenta el catabolismo del cortisol
Tratamiento en caso de hipotiroidismo severo asociado a enfermedad autoinmune con Addison
- Hidrocortisona
- Paciente eutiroideo: medir cortisol al mes o 6 semanas para evidenciar insuficiencia (hay disminución de cortisol en hipotiroidismo también)
Cuál es la causa más frecuente de hipotiroidismo?
- El primario
Clínica de Tiroiditis crónica de Hashimoto (hipotiroidismo primario)
- Hipotiroidismo: TSH alta
- Ac anti tiroideos: Anti peroxidasa tiroidea y Anti tiro globulina
- Bocio
Qué otros nombres recibe el hipotiroidismo subclínico?
- Disminución de la reserva tiroídea
- Falla leve tiroídea
Diagnóstico de hipotiroidismo subclínico
Requiere 2 valores alterados repetidos en 1-2 meses de:
- TSH elevada sobre valor normal
- T3-T4 normales
Prevalencia de hipotiroidismo subclínico en chile
- 17%
- Más en mujeres
- Aumenta con la edad
Prevalencia de hipotiroidismo subclínico en el mundo
3-20%
Ejemplos de disruptores endocrinos
- Rayos UV
- Paraminobenceno
- Plásticos calentados al microondas
Por qué razón se trata el hipotiroidismo subclínico?
- Por el riesgo de evolucionar a hipotiroidismo clínico
- Estos pacientes son susceptibles al tratamiento o a control periódico
- Es una tiroides que disminuye su respuesta, pero la mantiene, pero no hay un tiempo establecido
Pacientes que tienen más riesgo de progresar a un hipotiroidismo
- Pacientes con antecedentes familiares directos
- Con síntomas
- Otra enfermedad autoinmune
- Paciente depresivo
- AAT positivos
- Bocio
En qué pacientes con hipotiroidismo subclínico hay mayor probabilidad de convertirse a hipotiroidismo clínico?
- TSH mayor a 10
- AAT positivos
- Bocio
Qué debe realizarse siempre que se pesquise un hipotiroidismo subclínico?
- Repetirlo en 1-2 meses
- Descartar ingesta de medicamentos que aumenten TSH: Domperidona-Metroclopramida
- Verificar antecedente de hospitalización o enfermedad grave: hipotiroidismo transitorio (seguimiento, NO tto)
Eventual riesgo de hipotiroidismo subclínico
- Aumento de cardiopatía coronaria
- Insuficiencia cardíaca
Curso a seguir en caso de paciente embarazada con:
- AAT positivos
- AAT positivos + TSH alta
- AAT positivos = seguimiento
- AAT positivos + TSH alta = tratamiento
*El crecimiento fetal es mejor con la función tiroidea conservada
Casos discutibles para tratamiento en hipotiroidismo subclínico
- Hipercolesterolemia
- Mayores de 60 años
- Pacientes sintomáticos
- Pacientes de seguimiento difícil
- Cuando la TSH va en aumento en 2 controles
Guía MINSAL: TSH 4.5-10 en
- Paciente embarazada
- Paciente no embarazada
- Paciente embarazada: iniciar tratamiento
- Paciente no embarazada: tto en caso de T4 baja, AAT + o caso discutible
En qué casos se deriva al paciente hipotiroideo a atención secundaria?
- Asociado a cardiopatía o arritmia
- Hipotiroidismo bocio nodular
- Sospecha de hipotiroidismo secundario
Cuándo se debe hospitalizar al paciente con hipotiroidismo?
En caso de coma mixedematoso:
- Alteración de conciencia
- HIpotermia
- Mixedema
- Potencialmente mortal
