Hipocortisolismo, hipercortisolismo e incidentaloma suprarrenal Flashcards
Componentes de glándula suprarrenal
- Corteza: Esteroidogénesis
- Médula: Producción de catecolaminas
División de corteza suprarrenal y hormona que produce cada capa
- Capa glomerular: Produce aldosterona
- Capa fascicular: Produce cortisol
- Capa reticular: produce esteroides sexuales
Núcleo de colesterol que poseen todas las hormonas esteroidales
- Ciclopentanoperhidrofenantreno
Con qué molécula parte la esteroidogénesis
- Colesterol
En qué es transformado el núcleo (Ciclopentanoperhidrofenantreno) en las capas de la corteza suprarrenal?
- Pregnenolona
- Progesterona
Qué ocurre en la capa glomerular de la corteza suprarrenal?
- Progesterona es convertida a Desoxicorticosterona por la enzima 21-hidroxilasa (CYP21)
- Desoxicorticosterona es convertida en Aldosterona mediante la ALDOSTERONA SINTETASA
Qué enzima es indispensable para la síntesis de Aldosterona y Cortisol?
- CYP21 (21 Hidroxilasa)
- Puede ser afectada por mutaciones genéticas y provocar patologías
Qué enzima se encuentra solamente en la capa glomerular de la corteza suprarrenal?
- Aldosterona sintetasa
- Permite síntesis de Aldosterona
Qué ocurre si no está presente la CYP21 (21 Hidroxilasa) ?
- Toda la producción de la corteza se deriva a andrógenos
- Hay hiperplasia suprarrenal congénita
Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
- Hipotálamo = CRH
- Hipófisis = ACTH
- Suprarrenal = hormonas
Cuál es la única hormona suprarrenal que produce feedback negativo en el eje hipotálamo-hipófisis ?
- Cortisol
En qué procesos participa la ACTH?
- Estimula la CYP11B1: corta la cadena lateral del colesterol para dejar el núcleo
- Efecto trófico sobre las células: crecen y maduran
Ciclo circadiano del cortisol
- Nivel más alto: 6-8 am
- Peak: Medio día
- Nivel más bajo: 11 de la noche
Causas centrales de Insuficiencia suprarrenal
Déficit de cortisol por:
- Falta de CRH en hipotálamo
- Falta de ACTH en hipófisis
Causas periféricas de insuficiencia suprarrenal
Déficit de cortisol por:
- Disfunción de glándula suprarrenal
Causas primarias de insuficiencia suprarrenal
- Infecciosas
- Tumorales
- Inflamatorias
- Congénitas
Acciones del cortisol
- Metabolismo intermedio: glucosa, proteínas, lípidos
- Contrarregulatoria de insulina: hiperglicemiante
- Proteolítica: aumento de gluconeogénesis
- Lipogénica: diferenciación de adipocitos
- Efectos en piel
- Efecto depresor de inmunidad
- Aumenta la actividad de osteoclastos: puede provocar osteoporosis en altas cantidades
- Balance de Sodio
En qué casos se debe sospechar siempre insuficiencia suprarrenal?
- Hipoglicemia inexplicable
- Pérdida de peso
- Desproporción entre severidad de enfermedad y grado de postración por hipotensión, colapso circulatorio, deshidratación
- Hallazgos endocrinos: pérdida vello pubiano, esterilidad, hipotiroidismo
- Hiperpigmentación de piel y mucosas
- Debilidad general y depresión sin sd psiquiátrico
- Síntomas GI (vómitos, epigastralgia)
Qué es la crisis addisoniana?
Cuadro agudo y severo de:
- Hipotensión (incluso shock)
- Hipoglicemia
- Fiebre
- Hiponatremia
- Hiperkalemia
Cuál es el tratamiento de la crisis addisoniana?
- Siempre que se sospecha debe tratarse
- Corticoides endovenosos en dosis altas
Sospecha clínica de ISR en ISR secundaria
- El antecedente de tumor o qx de hipófisis permite pesquisar la ISR
Sospecha clínica de ISR en ISR primaria
- Se afecta la glándula suprarrenal: déficit de cortisol
- No hay feedback negativo al eje: aumento de CRH y ACTH
- ACTH tiene similitud con melanocortina
Qué es lo más característico de una ISR primaria?
- Hiperpigmentación: primero en mucosas, luego en la piel
Qué test permite realizar el diagnóstico de ISR?
- Cortisol plasmático entre las 6-8 am (peak más alto de cortisol)
Interpretación de cortisol plasmático entre 6-8 am:
- Menos de 5 ug/dl
- Entre 5-15 ug/dl
- Más de 15 ug/dl
- Menos de 5 ug/dl: confirma diagnóstico de ISR, comienzo tratamiento
- Entre 5-15 ug/dl: gran cantidad de casos de ISR
- Más de 15 ug/dl: Se descarta la ISR
Qué se realiza en los casos de cortisol entre 5-15 ug/dl en el test de cortisol plasmático?
- Pruebas de estimulación con estímulos suprafisiológicos
- Se esperaría un aumento del cortisol
- Si no hay aumento, se confirma la ISR
Qué es la prueba de estimulación con ACTH?
- Administración de gran cantidad de ACTH
- Se espera que el cortisol se eleve sobre 18 ug/dl
- Si el cortisol se eleva sobre 18 = se descarta ISR 1°
- Si el cortisol posterior al estímulo es menor a 18 = se confirma ISR
En qué casos no sirve la prueba de estimulación con ACTH?
- Cuando la insuficiencia suprarrenal es por déficit de ACTH (central/secundaria)
- Al poner ACTH estando sana la suprarrenal, los niveles de cortisol aumentan
- La prueba sólo descarta ISR PRIMARIA
Qué caracteriza a una ISR secundaria?
- Antecedente de patología hipofisiaria
- ACTH baja o normal
*ACTH posee el mismo ciclo circadiano del cortisol, el peak es previo a éste
Tto de ISR primaria
Cortisol o hidrocortisona:
- 3 dosis
1. - 10 mg, dosis más alta (a las 7 hrs)
2. - 5 mg (a las 12 horas)
3. - 2.5 mg (a las 16 horas) - Se busca el aumento de cortisol lo más fisiológico posible
- NO se debe administrar después de las 18 horas
Además de cortisol, qué otro elemento necesitan los pacientes con ISR primaria?
- Se necesita ALDOSTERONA: florinef o fludrocortisona, se da en la mañana
- Al estar afectada la corteza, no hay aldosterona, cortisol ni esteroides sexuales
- Los esteroides sexuales se producen en las gónadas también
Qué consecuencias tiene la carencia de aldosterona?
- Desmayo por baja de presión
- Mareos
Tratamiento de ISR secundaria
- Cortisol en dosis única en la mañana
- Al ser el problema en hipófisis, sólo se afecta la síntesis de cortisol (aldosterona también está regulada por sistema RAA)
Manifestaciones clínicas de hipercortisolismo
Exceso crónico de cortisol
- Hiperglicemia
- HTA (aumento VEC)
- Hipokalemia
- Cambios en piel
- Osteoporosis
- Debilidad muscular
Qué efecto tiene el cortisol en la pared de los vasos?
- Debilita las paredes de los vasos
- Tendencia a la equimosis
Cuánto es la dosis de corticoides necesaria para suprimir el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal ?
- Prednisona 20 mg por más de 7 días
Causas exógenas de hipercortisolismo
- Corresponde al 80% de casos
- Administración de corticoides en dosis altas suprime el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal = provoca hipercortisolismo
Causas endógenas de hipercortisolismo
- Corresponde al 20% de casos
- ACTH dependiente:
> Hipotálamo-hipofisiarias (80%): Cushing, tumor hipofisiario
> Ectópica (5%): tumor productor ACTH - ACTH independiente:
> Tumor en suprarrenal que produce cortisol (15%)
Grupos de sospecha clínica de hipercortisolismo
- Manifestaciones discriminatorias (5%):
- Facie pletórica
- Equimosis fácil
- Estrías violáceas
- Miopatía o atrofia muscular
- Acumulación de tejido adiposo
- Manifestaciones discriminatorias (5%):
- Hallazgo de patologías de presentación inhabitual:
- DM de inicio temprano, difícil de compensar, asociada a otra manifestación
- HTA refractaria o edad precoz
- Osteoporosis en hombres o mujeres premenopáusicas
- Hallazgo de patologías de presentación inhabitual:
- Incidentaloma suprarrenal: nodulo o tumor en suprarrenal, descartar que produzca cortisol
- Talla baja (pediatría): cortisol inhibe GH, gonadotropinas y TSH
Medición de cortisol: Cortisol salival nocturno
- Se mide a las 23 horas
- Normal = indetectable
- Anormal = cortisol en saliva a las 23 horas
Medición de cortisol: Cortisol libre urinario
- Cortisol en orina de 24 horas
- CLU es menor a 90 ug en 24 horas
- Si el CLU está elevado 3 veces sobre lo normal (300 ug), se sospecha hipercortisolismo
Medición de cortisol: Test de supresión con dexametasona
- 1 mg en la noche
- Medición de cortisol en ayunas al día siguiente
- Normal = menos de 1.8 ug/dl
- Anormal = cortisol sobre 1.8 ug/dl (sospecha de hipercortisolismo)
Cuántos test de medición de cortisol permiten confirmar el diagnóstico de hipercortisolismo?
- 2
- El único que tiene validez solo es el test de supresión con dexametasona
Qué ocurre en el pseudo Cushing?
- Niveles de cortisol elevados no por motivo de origen tumoral
Qué pacientes pueden presentar niveles de cortisol alto?
- Estudiante antes de na prueba
- Diabético descompensado
- Hipertensos severos con accidente vascular
- Paciente infartado
- Depresión
- Insuficiencia hepática
- Cirrosis hepática
- Embarazo
- Anorexia nerviosa
De qué forma se descarta el pseudo-Cushing?
Liddle a dosis baja:
- Prueba de supresión con dosis alta de dexametasona = 0.5 mg cada 6 horas por 2 días (4 mg en 48 hrs)
- Al día siguiente de la última dosis de la noche, se mide cortisol en la mañana
Qué resultado puede tener la prueba de Liddle a dosis baja ?
- Cortisol menor a 2 ug/dl: se descarta el hipercortisolismo (eje suprimido)
- Cortisol alto, confirma el hipercortisolismo autónomo (independiente de feedback)
De qué forma se mide la dependencia a ACTH en hipercortisolismo ?
Medición plasmática de ACTH:
- ACTH menor a 5 pg/ml = independiente de ACTH (está suprimida)
- ACTH mayor a 5 pg/ml = dependiente de ACTH
En caso de hipercortisolismo ACTH independiente, dónde se busca la producción hormonal?
- A nivel de la glándula suprarrenal mediante TAC suprarrenal
- Pueden haber nódulos o hiperplasia
En caso de hipercortisolismo ACTH dependiente, dónde se busca la producción hormonal?
- En hipófisis
- Ectópico
Para qué se utiliza el Test de Liddle a dosis alta?
- Para diferenciar entre tumor hipofisiario o ectópico productor de ACTH
- Supresión de cortisol = Cushing, tumor hipofisiario
- No hay supresión de cortisol = tumor ectópico
En qué consiste el Test de Liddle a dosis alta?
- 16 mg de dexametasona: 2mg cada 6 horas por 2 días
- La dosis no es capaz de inhibir la producción de cortisol en tumor ectópico
- La dosis sí puede inhibir la producción de cortisol en adenoma hipofisiario (células corticotropas)
En caso de tener la duda entre Enfermedad de Cushing, Cushing Ectópico y Sd de Cushing suprarrenal, qué prueba es útil?
Estímulo con CRH:
- Tumor hipofisiario respondería aumentando cortisol
- Cushing ectópico tendría respuesta plana
- Sd de Cushing suprarrenal tendría respuesta plana
Cómo se procede en caso de tener la sospecha de Enfermedad de Cushing
- Realizar resonancia magnética de la hipófisis
- Si es ectópico: buscar en tórax, abdomen, pelvis
Qué resultados puede mostrar la resonancia magnética de hipófisis?
- Tumor pequeño (generalmente los tumores corticotropos son pequeños)
Qué es el cateterismo de senos petrosos?
- Ya que los senos petrosos drenan la hipófisis, se mide la ACTH en el lado derecho e izquierdo
- Así se puede evidenciar la sobreproducción en uno de los lados
- Utilidad en cirugía: extracción tumoral parcial y no total
Prueba de dexametasona - CRH
- Dexametasona nocturna: baja niveles de cortisol
2. - CRH o ADH en la mañana: efecto estimulador de cortisol
Tratamiento en caso de tumor de glándula suprarrenal:
- Quirúrgico
- Farmacológico
- Radioterapia
- Quirúrgico: si es un nódulo, se extirpa
- Farmacológico: en caso de contraindicación quirúrgica, tumor no visible o afección de ambas glándulas. Se usa Ketoconazol (inhibe esteroidogénesis)
- Radioterapia: En caso de patología maligna (Cushing suprarrenal)
Tratamiento en caso de Enfermedad de Cushing (tumor en hipófisis):
- Quirúrgico
- Farmacológico
- Radioterapia
- Quirúrgico: cirugía trans-esfenoidal con resección de tumor hipofisiario
- Farmacológico (contraindicación cirugía, tumor no visible o Cushing activo posterior a cirugía): Central (análogos de somatostatina o dopamina) Periférico (ketoconazol o bloqueadores de receptor de cortisol)
- Radioterapia
Qué es el Síndrome de Nelson?
- Pacientes con Cushing a los que se les saca ambas suprarrenales
- Tumor hipofisiario que no se puede controlar con cirugía ni fármacos = suprarenalectomía bilateral
- Pasan de Cushing a Addison: requieren de cortisol
- El tumor hipofisiario crece y aumenta la ACTH = hiperpigmentación y efecto de masa
Tratamiento en caso de tumor ectópico:
- Quirúrgico
- Farmacológico
- Radioterapia
- Quirúrgico: extirpación de ser posible
- Farmacológico: contraindicación de cirugía, se utiliza Ketoconazol para bloquear cortisol
Qué es un incidentaloma?
- Tumor o nódulo en la suprarrenal que es pesquisado incidentalmente en persona asintomática
Cómo se procede al pesquisar un incidentaloma?
- Descartar malignidad con imagenología
- Nódulo o masa maligna: biopsia + cirugía
- Nódulo o masa NO maligna: evaluar funcionalidad
- Descartar malignidad con imagenología
De qué forma se evalúa la funcionalidad de un nódulo/tumor no maligno?
Producción de:
- Cortisol, para descartar Cushing subclínico
- Aldosterona, para descartar Aldosteronoma
- Catecolaminas para descartar Feocromocitoma
Mediante qué test se puede evaluar Sd de Cushing? En qué casos no se puede utilizar dicho test?
- Test de supresión de Dexametasona 1 mg
- Casos en que no se puede usar este test:
> Fármacos inductores de citocromo p450 (epilépticos que usan fenitoina)
> Uso de antibióticos
De qué forma se mide la aldosterona?
> Relación aldosterona plasmática con actividad de renina
- Aldosterona alta + renina baja o suprimida: Hiperaldosteronismo primario independiente de renina (Sd de Conn)
- Aldosterona sola: no sirve, todas las personas tienen niveles altos de aldosterona
De qué forma se pueden medir las catecolaminas?
- Catecolaminas urinarias: de alta sensibilidad, mide adrenalina, noradrenalina y dopamina
- Metanefrinas plasmáticas: para confirmación, alta especificidad
- Catecolaminas plasmáticas: baja especificidad
