Dislipidemia Flashcards
Definición de dislipidemia
- Conjunto de alteraciones metabólicas
- Se refleja en concentraciones anormales de colesterol, triglicéridos o ambos
- Asociada a factores de riesgo para la salud
Qué riesgo tienen las alteraciones del colesterol y triglicéridos?
- Aumentan el riesgo de enfermedades ateroescleróticas y cardiovasculares
Qué enfermedades potenciales importantes se relacionan con la dislipidemia?
- Enfermedades cardiovasculares
- Patologías isquémicas
- ACV
- Ateroesclerosis obliterante en EEII
- Obstrucción carotídea
A qué está asociado el riesgo cardiovascular?
- Al grado de elevación de LDL, que es inversamente proporcional al HDL
A qué está asociado el aumento de triglicéridos sobre 1000 mg/dl ?
- Pancreatitis aguda o enfermedad coronaria
Qué función tienen las lipoproteínas?
- Moléculas encargadas del transporte de lípidos a través de la sangre
De qué forman se clasifican las lipoproteínas?
- Quilomicrones: transportan triglicéridos
- HDL: colesterol bueno, lipoproteína de alta densidad, principalmente fosfolípidos
- VLDL: precursor de LDL, transporta triglicéridos a etejidos extra hepáticos
- LDL: colesterol malo, lipoproteína de baja densidad, principalmente colesterol
Funciones de apolipoproteínas
- Facilitar transporte de lípidos
- Activar enzimas del metabolismo lipídico
- Unión a receptores de superficie
Para qué se utiliza la Apo B?
- Para estimar LDL
- Para estimar riesgo aumentado cardiovascular
Para qué se utiliza la Apo A-I?
- Para estimar HDL
- Para estimar riesgo cardiovascular
Origen de las grasas del organismo
- Origen exógeno: dieta, se absorben como ácidos grasos y se distribuyen en tejido adiposo y muscular
- Origen endógeno: síntesis en el hígado, se transportan como lipoproteínas mediante la bilis hacia el intestino
Características de ateroesclerosis (ATE)
- Respuesta inflamatoria fibroproliferativa crónica de la pared arterial de origen multifactorial
- Factor importante en su desarrollo: Hipercolesterolemia y DM
- Correlación lineal entre colesterol y severidad de ATE
De qué forma se evidencia la correlación lineal entre la concentración plasmática de colesterol y la severidad de la ATE?
A mayor carga de LDL en sangre, mayor:
- ateroesclerosis
- daño en extremidades
- riesgo de ACV
- patología coronaria
- obstrucción de carótidas (síncope)
*Infarto: el tto incluye alta cantidad de estatinas, relación con obstrucción de carótidas por alto LDL
Ateroesclerosis e inflamación
- Inicio y progresión de ATE ocurre por inflamación activa
- La inflamación arterial de por sí es causa de ruptura de placa e isquemia aguda
- Hay indicadores inflamatorios plasmáticos que son marcadores predictivos y pronósticos de isquemia cardíaca y cerebral
- Implicancias en prevención/tratamiento de enfermedad CV ateroesclerótica
De qué forma el LDL provoca ateroesclerosis?
- LDL oxidada como factor inflamatorio
1. - LDL ingresa a pared arterial y se oxida
2. - Se favorece la llegada de macrófagos = formación de células espumosas (inflamación)
Rol de la PCR en ateroesclerosis
- Se ubica en la placa ateromatosa
- Une la LDL oxidada, facilitando su captación por macrófagos
- Estimula la producción de factor atrayente de macrófagos
- Induce la expresión de moléculas de adhesión y factor tisular
- Activa el sistema del complemento
- Importante predictor independiente de RCV
- Sus niveles disminuyen con estatina
Funciones del HDL
- Remueve el colesterol desde las células periféricas
- Sus niveles reflejan la hidrólisis de los triglicéridos y de las LDL
- Bajos niveles de HDL se relacionan con aumento en riesgo de enfermedad coronaria
- Es el mejor indicador discriminativo y predictor
- Buen indicador: relación COLESTEROL TOTAL/HDL COLESTEROL, niveles mayores a 4,5 son CRÍTICOS
Qué enzima participa en la acción del HDL?
- Paraoxonasa: promueve la salida de colesterol desde las arterias
Factores que aumentan el HDL
- Alcohol
- Ejercicio aeróbico
- Ingesta de grasas monoinsaturadas
- Fármacos: estrógenos, fenitoína, agonistas beta-adrenérgicos, antagonistas alfa-adrenérgicos
Factores que disminuyen el HDL
- Tabaco
- Obesidad
- Sedentarismo
- Ingesta de grasas poliinsaturadas
- Hipotiroidismo
- Menopausia
- Enfermedades: infecciones, quemaduras
- Fármacos: beta-bloqueadores, protestágenos, andrógenos, metildopa, benzodiazepinas
- Dislipidemia secundaria
- Cirugías
Características de LDL
- Corresponde al 60-70% del colesterol total
- Relación directa con los niveles de colesterol total
A la alteración de qué colesterol se asocia el riesgo coronario?
- Es proporcional a los niveles de LDL y colesterol total
- Se debe sospechar patología coronaria en pacientes con LDL y colesterol total alterado
A qué se asocia la alteración de los niveles de LDL y colesterol total ?
- Riesgo coronario
Factores que aumentan el LDL
- Ingesta de grasas saturadas
- Diuréticos
- Progestágenos
- Anorexia nerviosa
- Hipotiroidismo
- Cushing
- Porfiria
- Cirrosis biliar primaria
Factores que disminuyen el LDL
- Ingesta de Omega-3: pescado, aceite de oliva, palta, canola y girasol
- Ingesta de fibras solubles: legumbres
- Ingesta de nutrientes antioxidantes: brócoli, coliflor, orégano
Perfil lipídico diabético
- TG alto
- HDL bajo
Cuando adquiere relevancia el aumento de Triglicéridos?
- Cuando se asocia a disminución de HDL
- Cuando se asocia a aumento de colesterinemia
A qué suele estar acompañanda la hipertrigliceridemia ?
- Bajos niveles de HDL
- Intolerancia a la glucosa
- Corpúsculos de LDL más densos y pequeños, de mayor capacidad aterogénica
Qué supone el aumento aislado de TG?
- Factor de riesgo moderado
Factores que aumentan los triglicéridos
- Alcohol
- Ayuno
- Obesidad
- Beta-bloqueadores
- Estrógenos
- Diuréticos
- Acromegalia
- Nefropatía
- Hepatitis aguda
- Cushing
- DM
Nuevo factor de RCV considerado por la ATP III
- Colesterol no-HDL (aterogénico) en personas con TG elevados: sobre 200 mg/dl
- Corresponde a: Colesterol total(CT) - HDL
Cuál es el objetivo terapéutico para el colesterol-no HDL en personas con triglicéridos de 200 mg/dl?
- Colesterol no-HDL de 30 mg/dl sobre el valor del LDL
Fórmula de Friedewald
LDL (estimado) = CT - HDL - TG/5
Aborde de paciente con niveles de colesterol alterado: Identificar factores de riesgo
- Estudio de Framingham (RCV a 10 años)
- Sd metabólico
- Insulino resistencia
- DM (cardiopatía coronaria)
- Hiperuricemia
Aborde de paciente con niveles de colesterol alterado: Intensificar medidas en contra de los factores de riesgo
Fomentar medidas no farmacológicas:
- Cambios en estilo de vida
- Mejorar la dieta
- Aumentar la actividad física
- Mayor exigencia en niveles de C-LDL, C-HDL, TG
Factores de riesgo ateroesclerótico
- Obesidad
- Tabaquismo
- Sedentarismo
- HTA
- DM
Qué paciente debe ser considerado con diagnóstico de dislipidemia?
- Aquel que de acuerdo a su RCV global presenta niveles de lípidos sobre lo aceptado
Qué se debe realizar en paciente con diagnóstico de dislipidemia?
- Estimar el RCV individual
- Categorizar al paciente según si nivel de RCV
- Comparar los niveles del paciente con los niveles críticos aceptables para cada categoría
*El diagnóstico de dislipidemia debe especificar cuáles son los valores alterados
Clasificación clínica de dislipidemia: Hipercolesterolemia aislada
- Colesterol total mayor de 200 mg/dl
- TG menor de 200 mg/dl
*Hipercolesterolemia familiar
Clasificación clínica de dislipidemia: Hipertrigliceridemia aislada
- Colesterol total menor de 200 mg/dl
- TG mayor de 200 mg/dl
Clasificación clínica de dislipidemia: Hiperlipidemia mixta
- Colesterol total mayor de 200 mg/dl
- TG mayor de 200 mg/dl
Clasificación clínica de dislipidemia: Colesterol HDL bajo aislado
HDL menor de 40 mg/dl
Factores de RCV
- Edad: hombre mayor o igual a 45, mujer mayor o igual a 55
- Antecedentes: patología CV en familiares directos hombres (menores de 55) y mujeres (menores de 65)
- HTA
- Tabaquismo
- Col-HDL menor de 40 mg/dl
Categorías de RCV: Riesgo muy alto
Enfermedad CV establecida más:
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo no controlado
- Síndrome metabólico
- SCA
Categorías de RCV: Riesgo alto
RCV a 10 años mayor a 20%:
- Enfermedad CV sintomática
- DM
- Dislipidemias aterogénicas genéticas
Categorías de RCV: Riesgo moderadamente alto
RCV a 10 años entre 10-20%
- 2 o más factores de riesgo
Categorías de RCV: Riesgo Moderado
RCV a 10 años menor a 10%
- 2 o más factores de riesgo
Categorías de RCV: Riesgo bajo
- Menos de 2 factores de riesgo
Niveles críticos de lípidos séricos (C-LDL, C-HDL, TGS) según nivel de RCV:
- Moderado
- Alto
- Máximo
- Moderado: C-LDL >160, C-HDL 150
- Alto: C-LDL >130, C-HDL 150
- Máximo: C-LDL >100, C-HDL 150
Qué efectos tiene el reducir un 10% el colesterol total en un paciente?
- Disminución del riesgo de mortalidad por enfermedad CV en un 15%
- Disminución del riesgo de mortalidad total en un 11%
Qué efectos tiene el aumentar un 1% el HDL y disminuir un 1% el LDL?
- Aumentar un 1% el HDL: disminuye un 3% el RCV
- Disminuir un 1% el LDL: reduce el RCV en 1%
Situaciones que no requieren de cálculo de RCV: Alto riesgo CV de por sí (objetivo LDL
- Historia de infarto antiguo o reciente
- Enfermedad arterial periférica sintomática
- Aneurisma de aorta abdominal
- Enfermedad carotídea sintomática
- DM
Situaciones que no requieren de cálculo de RCV: Muy alto riesgo CV de por sí (objetivo LDL
- Enfermedad cardiovascular establecida
- DM
- HTA mal controlada
- Tabaquismo
- Síndrome metabólico
- Síndrome coronario agudo
Tipos de dislipidemias
- Hipercolesterolemia familliar
- Hipertrigliceridemia familiar
- Dislipidemia mixta
- Colesterol HDL bajo aislado
Al aumento de qué colesterol se asocia la hipercolesterolemia familiar?
- Se asocia a mayor producción de VLDL
En qué tipo de dislipidemia es más frecuente la elevación de C-LDL de origen genético’
- Hipercolesterolemia poligénica
Características de hipercolesterolemia familiar (FH)
- Autosómico dominante
- Causada por mutación del receptor para LDL
- Riesgo alto de enfermedad CV
- FH heterozigota: un gen afectado, 1/500, col-total 360-560
- FH homozigota: ambos genes afectados, raro 1/1000000, col-total 600-1200
Etiología de dislipidemia: factores genéticos
- Hipercolesterolemia familiar
- Hipercolesterolemia poligénica
- Dislipidemia familiar combinada
- Disbetalipoproteinemia
- Hipertrigliceridemia familiar
- Defectos genéticos en síntesis y catabolismo de HDL
Etiología de dislipidemia: Dislipidemia secundaria a patologías
- DM
- Obesidad
- Síndrome metabólico
- Menopausia
- Insuficiencia renal
- Sd nefrótico
- Trasplante renal
- Hipotiroidismo
- Colestasia
- Mesenquimopatía
Etiología de dislipidemia: Dislipidemia por factores ambientales
- Dieta
- Alcohol
- Sedentarismo
- Tabaco
- Drogas: estrógenos, andrógenos, anabólicos, corticoides
De qué forma se puede realizar la primera aproximación al diagnóstico de dislipidemia? (examen)
- Mediante perfil lipídico a todo individuo mayor de 20 años, cada 5 años
Valores recomendados en perfil lipídico
- Colesterol total: menor a 200 mg/dl
- C-LDL: entre 70-160 según RCV
- C-HDL: mayor a 40 mg/dl
- Triglicéridos: menor a 150 mg/dl
- C-no HDL: entre 100-190 mg/dl según RCV
Signos clínicos de dislipidemia (más frecuentes en hipercolesterolemia familiar)
- Xantelasmas
- Xantomas tendinosos
- Arco corneal (hipercol familiar)
- Xantomas tuberosos (codos y rodillas, hipercol familiar y mixtas)
- Xantomas palmares (disbetalipoproteinemias)
- Xantomas eruptivos (región glútea, hipertg severas)
- Lipemia retinalis
Diagnóstico de síndrome metabólico
3 o más de los siguientes parámetros:
- Perímetro abdominal mayor a 102 en H, mayor a 88 en M
- TG mayor o igual a 150 mg/dl
- HDL menor de 40 en H, menor de 50 en M
- Presión arterial sistólica mayor a 130, diastólica mayor a 85
- Glicemia mayor o igual a 100 mg/dl
Objetivos del tratamiento en la dislipidemia
- Prevención de patología CV:
- Objetivo principal: alcanzar metas de LDL
- Objetivo secundario: controlar síndrome metabólico
- Prevención de patología CV:
- Prevención de pancreatitis aguda
- Objetivo principal: reducir los niveles de TG en casos mayores o iguales a 500 mg/dl
- Prevención de pancreatitis aguda
Elementos en el tto de dislipidemia
- Controlar patologías primarias (HTA, DM)
- Suprimir drogas involucradas
- Cambios cuali-cuantitativos en la dieta
- Aumentar ejercicio físico
- Suprimir tabaco
- Drogas hipolipemiantes
Qué es importante en el estudio del paciente con diagnóstico de dislipidemia ?
- Caracterización de dislipidemia
- Determinación de factores de riesgo
- Evaluar factores patogénicos: estilos de vida, otras patologías
- Evaluación CV
Dieta en caso de dislipidemia
> 30-35% de grasas:
- 0-6% de glúcidos complejos
15% de proteínas
20-30 g de fibras por día
Colesterol Equilibrar ingesta con gasto para mantener peso aceptable
Actividad física diaria: gasto 200 calorías
Tratamiento en caso de síndrome metabólico
- Reducción sobrepeso
- Incremento actividad física
- Detener tabaquismo
- Reducir consumo de glúcidos refinados
- Evitar consumo excesivo de grasas
Medicamentos hipolipemiantes
- Estatinas
- Fibratos
- Resinas
- Ezetimibe
- Ácido nicotínico
- Omega 3
Consideraciones para la elección del hipolipemiante
- Tipo de dislipidemia
- Eficacia para alcanzar objetivos
- Eficacia en estudios prospectivos
- Costo/beneficio
Tratamiento de Hipercolesterolemia aislada (LDL alto)
- Cambio de estilo de vida
- Terapia de elección: Estatina
Tratamiento de Hipertrigliceridemia aislada (TGS alto)
- Cambio de estilo de vida
- Terapia a elección: Fibrato
Tratamiento de Dislipidemia mixta (LDL y TGS alto)
- Alcanzar meta de LDL con estatina
2. - Normalizar los otros parámetros: aumento de estatina, agregar fibrato, niacina o aceite de pescado
Cuál es el único fibrato que puede ser recetado junto a la estatina? por qué razón?
- FENOFIBRATO
- El gemfibrozilo + estatina potencia miopatía y rabdomiolisis
Efectos de las estatinas
- Disminuye LDL
- Aumenta HDL
- Restaura función edotelial
- Reduce inflamación
- Reduce episodios isquémicos
- Estabiliza la placa ateroesclerótica
- Disminuye eventos CV
Mecanismo de acción de las Estatinas
- Inhibe a la Metilglutanil Coenzima A reductasa (HMG-CoA reductasa) que sintetiza colesterol
- Inhibe la producción de proteínas involucradas en la proliferación celular, inflamación y coagulación
- Reduce la síntesis hepática de colesterol (en el hepatocito)
- Reduce el colesterol intracelular, lo que estimula la upregulation de receptor LDL
- Aumenta la captación de partículas no-HDL de la circulación sistémica
Efectos adversos mayores de estatinas
- Hepatotoxicidad:
- Aumento de transaminasas en 0.5-2% (dosis dependiente y reversible)
- Hepatotoxicidad:
- Miopatías (5%)
- Mialgias: dolor, debilidad muscular sin aumento de la CK
- Miositis: mialgias + aumento de CK
- Rabdomiolisis (0.1%): gran aumento de CK, provoca insuficiencia renal
- Miopatías (5%)
Efectos adversos menores de estatinas
- Cefalea
- Intolerancia gástrica
- Rinitis
- Insomnio
- Rush cutáneo
- Potencian cumarínicos
Contraindicaciones de uso de estatinas
- Enfermedad hepática activa o crónica
- Embarazo
- Lactancia
Precauciones con el uso de Estatinas
- Mayores de 70 años
- Insuficiencia renal: creatinina mayor a 2 mg/dl
- Polifarmacia
- Altas dosis
Control de seguridad en uso de estatinas
- Evaluar SGOT, SGPT y CK totales basales, cada 1-3-6-12 meses dependiendo del estado del paciente
En qué casos se debe suspender el tto con estatinas?
- Cuando las enzimas hepáticas triplican el valor normal
- Cuando la CK corresponde a 10 veces el valor normal
- Síntomas de miopatía
- Al indicarse drogas que aumenten el riesgo de miopatías (macrólidos)
Principales estatinas
- Atorvastatina
- Simvastatina
- Pravastatina
- Rosuvastatina
- Lovastatina
Efectos pleiotrópicos de estatinas
- Mejoran/restauran función endotelial
- Mantienen estabilidad de placas ateroescleróticas
- Disminuyen estrés oxidativo
- Disminuyen oxidación de LDL
- Disminuyen la inflamación vascular
- Efectos anti trombóticos
Características de fibratos
- Tto de hipertrigliceridemias y dislipidemias mixtas
- Inhiben la lipasa lipoprotéica, reducen TG en sangre
Efectos adversos de fibratos
- Gastrointestinales: dispepsias
- Litiasis biliar
- Hepatotoxicidad: aumento transaminasas
- Miopatías
- Aumento potencia de cumarínicos
- Exantemas
Contraindicaciones del uso de fibratos
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia hepática
- Embarazo
- Lactancia
Ejemplos de fibratos
- Gemfibrozilo
- Bezafibrato
- Ciprofibrato
- Fenofibrato
A qué nivel de triglicéridos se debe usar hipolipemiante?
- Opcional: Mayor a 200 mg/dl
- SIEMPRE: Igual o mayor a 500 mg/dl
Características de resinas
- Tto de hipercolesterolemia
- Atrapan y disminuyen la absorción de sales biliares en intestino, estimulando la excreción fecal
Efectos adversos de resinas
- Gastrointestinales (constipación, meteorismo, reflujo gastroesofágico)
- Reducen absorción de nutrientes
- Aumentan TGs
Contraindicaciones y ejemplos de Resinas
- Contraindicadas en enfermedades digestivas activas.
- Indicar otros medicamentos más de una hora antes o 4 horas después de la resina
- Ejemplos: colesteramina, colestipol
Características de ácido nicotínico
- En DESUSO
- Tto hipertrigliceridemias
- Reduce liberación de ácidos grasos libres
Características de Ezetimibe:
- Acción
- Uso
- Contraindicación
- Requerimientos
- Acción: Disminuye la absorción intestinal de colesterol
- Uso: Aislado o asociado a estatinas
- Contraindicación: enfermedades hepáticas
- Requerimientos: no requiere ajustes de dosis en insuficiencia renal crónica
Características de ácidos grasos Omega 3
- Origen
- Acción
- Dosis y efecto
- Origen: derivados de aceites marinos
- Acción: reducen síntesis y secreción de VLDL, aceleran el catabolismo de triglicéridos por la vía peroxisomal
- Dosis y efecto: Dosis de 6 grs al día logran reducir TGs entre un 17-21%
Cuándo iniciar un uso de hipolipemiante?
- Pacientes con patología CV desde el inicio
- Pacientes diabéticos
- Paciente con LDL elevado
Qué drogas se pueden asociar en caso de dislipidemia mixta? qué riesgo tiene esto?
- Fibrato + estatina
- Riesgo de rabdomiolisis
Qué efecto tiene la actividad física en relación al colesterol?
- Aumento de HDL
- Disminución de VLDL por aumento de la actividad de lipasas
- Leve disminución del colesterol total y LDL
