Hipotálamo e hipófisis Flashcards
Factores liberadores hipotalámicos y relación con hormona hipofisiaria
- GHRH: crecimiento
- GnRH: FSH, LH eje gonadal
- TRH: TSH eje tiroideo
- CRH: ACTH eje adrenal
Factores inhibitorios hipotalámicos
- Somatostatina: inhibe GH
- Dopamina: inhibe prolactina
Cuál es la única hormona que no tiene factor liberador y está siempre sometida a inhibición?
- Prolactiva
Qué ocurriría si se cortase la conexión entre hipotálamo e hipófisis?
- Descenderían todas las hormonas adenohipofisiarias, excepto la prolactina
Descripción de Eje hipotálamo-hipófisis-glándula periférica
- Hipotálamo: hormona liberadora
- Hipófisis: hormona estimuladora
- Glándula periférica: hormona efectora
Por qué se produce hipopituitarismo?
- Déficit de hormonas adenohipofisiarias
Cómo se denomina a la afección de la neurohipófisis con déficit de hormona?
- Panhipopituitarismo
Causas de hipopituitarismo
- Tumoral
- Iatrogénica: cirugía o radioterapia
- Congénita
- Isquemia: Sheehan, ACV, aumento volumen hipófisis
- Lesión: TEC
- Infecciones
- Autoinmune
- Infiltrativa: hemocromatosis, sarcoidosis
- Idiopática
De qué dependerán las manifestaciones de hipopituitarismo?
- Hormona afectada
- Velocidad de instalación
- Edad
- Sexo
- Causa
De qué forma se afectan las hormonas en caso de un proceso crónico del eje hipotálamo-hipófisis-glándula?
- Hormona del crecimiento GH
- Gonadotrofinas LH, FSH
- Tirotropina TSH
- ACTH
*Prolactina se afecta en compromiso hipofisiario severo
Por qué razón lo último en afectarse en un proceso crónico hormonal es el eje corticoesteroidal?
- Porque es el más importante para la vida
- El sistema siempre trata mantenerlo
De qué forma se afectan las hormonas en caso de un proceso agudo del eje hipotálamo-hipófisis-glándula?
- ACTH
- GnRH
- TSH
- GH
*La prolactina es siempre lo último que se afecta
A qué se debe el orden en que ocurre el compromiso hormonal según sea proceso agudo o grave del eje hipotálamo-hipófisis-glándula?
- Se debe a la masa celular
- Cantidad de células corticotropas en hipófisis es poca
- Células somatotropas son las que más hay (50% de células adenohipofisiarias)
Cómo se manifiesta clínicamente la afección de varias líneas hipofisiarias?
- Disminución de la funcionalidad global: bajo ánimo, baja de peso, palidez, caída de cabello, bradipsiquia.
- Puede confundirse con depresión o estado catatónico
Qué debe realizarse en el diagnóstico de hipopituitarismo?
- Medir hormonas hipofisiarias
- Medir hormonas periféricas
- A veces se puede usar solo la hormona central
- El estudio siempre debe partir con estudio hormonal y luego imágenes
Tumor selar
- Cualquier aumento de volumen que aparezca en la zona hipofisiaria
Clasificación de tumores selares
- Tumores benignos: adenoma hipofisiario, craneofaringioma, meningioma
- Tumores malignos: carcinoma hipofisiario
- Lesiones no tumorales: quistes, remanentes embrionarios
Formas de manifestación de tumor selar: efecto de masa
- Síntomas neurooftalmológicos: ptosis, midriasis, oftalmoplejia, disminución de sensibilidad facial
- Hipertensión endocraneana (edema de papila)
- Hipopituitarismo
Formas de manifestación de tumor selar: Aumento de producción hormonal
- Prolactinoma
- Gigantismo o acromegalia (GH)
- Cushing (ACTH)
- Tumor de gonadotrofinas (GnRH)
- Hipertiroidismo central (TSH)
- Incidentaloma (asintomática)
- Apoplejía (aguda y sintomática)
Por qué razón se producen síntomas neurooftalmológicos en caso de tumor selar ?
Por efecto de masa que compromete a los pares 3°, 4°, 5° y 6°
Formas de presentación de tumor selar
- Por efecto de masa
- Por aumento de producción de hormonas
- Diagnóstico casual: incidentaloma
- Como una urgencia
Por qué se produce la apoplejía? Cuál es la sintomatología clásica?
- Tumor que crece y produce insuficiencia vascular, necrosis, infarto, hemorragia y edema
- Sintomatología clásica: cefalea intensa, oftalmoplejia
Craneofaringioma
- Origen
- Ubicación
- Crecimiento
- Tumor que deriva de restos embrionarios
- Ubicado entorno al 3° ventrículo, región SUPRASELAR
- Puede invadir la silla turca
- Crecimiento lento
En qué pacientes es más frecuente el craneofaringioma?
- Frecuentes en la infancia/niños
Qué caracteriza a los craneofaringiomas?
- NO produce hormonas (no se origina en la hipófisis)
- Generalmente grandes, invasivos: producen HTEC, comprimiendo el 4° ventrículo
Con ascenso de qué hormona puede presentarse el craneofaringioma?
- Hiperprolactinemia
- NO produce otras hormonas
- El crecimiento en la sona supraselar puede comprimir el tallo hipofisiario, obstruyendo la inhibición de la prolactina, aumentando sus niveles
Tto de craneofaringioma
- Cirugía + radioterpia
- Al ser extirpados el niño queda sin hipófisis, se debe sustituir toda la carga hormonal
A qué se denomina ‘silla turca vacía’ ?
- Condición congénita en que la silla turca está ocupada por aracnoides rellena con LCR
- En imágenes se ve como si no hubiese nada
Causa más frecuente de silla turca vacía?
- Congénito: debilidad de duramadre
- Suele no presentar alteración funcional de hipófisis
Causas secundarias de silla turca vacía?
- Tumor que al desaparecer deja un espacio por el cual desciende la aracnoides
- Post-cirugía: al extirpar un tumor se lesiona el techo formado por la duramadre, provocando el descenso de la aracnoides
*Suele verse afectada la función de la hipófisis debido a la causa de la silla turca
Qué debe ocurrir para que haya alteración de la función hipofisiaria en caso de silla turca?
Tallo hipofisiario expuesto a:
- Traccionar
- Comprimir
- Desviar
- Seccionar
Clasificación estructural de Adenoma hipofisiario
- Micro/macroadenoma
- Intraselar/Extraselar
- Invasivo/No invasivo
- Tumores benignos más frecuentes
- Rinorragia = tumor invasivo
Clasificación funcional de Adenoma hipofisiario
- Prolactinoma: 50%
- De GH: 20%
- ACTH: 15%
- TSH: 1%
- GnRH (LH y FSH): 20-30%
Cuáles son los adenomas hipofisiarios funcionales más frecuentes?
- Prolactinoma
En qué casos de hormonas puede haber tumores cosecretores y por qué?
- Prolactina + GH
- Las células mamótropas (PRL) y somatotropas (GH) tienen origen común
Causas de aumento de prolactina
- Fisiológicas: embarazo, lactancia, estrés
- Tumor: prolactinoma
- Compresión de tallo hipofisiario
- Fármacos (90%)
Qué fármacos producen aumento de prolactina?
Causa más frecuente de aumento de prolactina:
- Risperidona (antipsicótico)
- Metoclopramida (antiemético)
Qué produce el uso de anabólicos en hombre?
- Hipogonadismo
- Leve aumento de estrógenos
- Desarrollo glándula mamaria
De qué forma se manifiesta la hiperprolactinemia en hombres?
- Impotencia sexual
De qué forma se manifiesta la hiperprolactinemia en mujeres?
- Amenorrea
- Galactorrea
Qué manifestaciones son comunes en hombres y mujeres en la hiperprolactinemia?
- Infertilidad
- Disminución de la líbido
- Osteoporosis
Qué efecto tiene la prolactina sobre la GnRH?
- La prolactina inhibe a la GnRh
- Disminuye los niveles de FSH y LH = disminuyen los niveles de testosterona y estrógenos
- Hipogonadismo
Por qué se produce la ginecomastia?
- Presencia de estrógenos
- Hombre con daño hepático crónico: testosterona se aromatiza a estrógeno
- Paciente obeso: la testosterona se aromatiza en el tejido adiposo
En qué edad es más frecuente la aparición de prolactinomas?
- Entre 40-50 años
Qué elementos considera el diagnóstico de prolactinoma?
- Manifestaciones clínicas
- Laboratorio: medición de PRL y evaluación de los ejes
- Imágenes: RNM de silla turca
Valores normales de PRL en:
- Mujer
- Mujer embarazada
- Hombre
- Valores intermedios (estrés)
- Tumoral
- Mujer: menos de 30
- Mujer embarazada: 800-1500
- Hombre: menos de 20
- Valores intermedios (estrés): M 30-50, H 20-50
- Tumoral: mayor de 100
De qué forma se encuentra la PRL en el plasma ?
- Monómero: forma activa
- Conglomerado: forma inactiva (BIG o BIG-BIG)
En paciente sin síntomas con PRL alta, qué PRL es la que se midió? Qué se debe pedir?
- Probablemente la no activa (conglomerado)
- Se debe pedir macroprolactinemia
Qué estado afecta los niveles de PRL? qué se realiza en dichos casos?
- El estrés aumenta los niveles de PRL
- Se realiza un pool de prolactina: catéter en la vena, 3 muestras separadas por 15-30 min. Se hace un promedio de las últimas 2 muestras
Qué es el efecto hook o gancho de la prolactina?
- Muestra demasiado saturada de PRL que impide su medición
- Se debe diluir la muestra para medir la PRL
Primer línea de tratamiento en caso de Prolactinoma o HiperPRL
- Fármacos agonistas dopaminérgicos
1. - Bromocriptina
2. - Cabergolina - Meta: menos de 30 PRL
- Tto por 2 años
Segunda línea de tto en caso de Prolactinoma o HiperPRL
Cirugía:
- Tumor muy grande con afección visual
- Efecto de masa
- Tumor que no responde a fármacos
- Mujer con macroprolactinoma que se desea embarazar (el embarazo puede hacer crecer al prolactinoma)
Tercer línea de tto en caso de Prolactinoma o HiperPRL
Radioterapia
- Última opción: quema hipófisis y actúa lento
Tto en caso de mujer con tumor pequeño de prolactinoma que no desea embarazarse
- ACO
- Los estrógenos evitan el hipogonadismo
Puede haber predisposición genética a formar un prolactinoma?
- NEM 1: tumores paratiroideos, hipofisiarios, abdominales e insulinomas
Hormona que provoca hiperprolactinemia y contexto
- Hipotiroidismo primario: disminuye T4-T3, aumenta la TSH y TRH
- La TRH aumenta la producción de prolactina
Efectos de GH
- Estimula crecimiento lineal
- Contrarregulación insulina (hiperglicemiante)
- Estimula crecimiento de órganos (número y tamaño de células)
Si un tumor produce GH, cómo es el síndrome clínico:
- Antes de la pubertad
- Después de la pubertad
- Antes de la pubertad = gigantismo
- Después de la pubertad= acromegalia
Qué signos se pesquisan en caso de acromegalia?
Crecimiento de:
- Nariz
- Orejas
- Corazón
- Hígado
- Mandíbula
- Lengua
- Cuerdas vocales (ronquez)
- Aumento de arco supraciliar
- Prognatismo
Cómo media su efecto la GH?
- Principal efector: IGF1
- También mediante somatomedina C (producida en hígado)
Comorbilidades asociadas en acromegalia
**- Cardiovasculares: HTA, HVI, EC, Arritmia
- Metabólicas: IR, Intolerancia glucosa, DM
- Osteoarticulares: Artrosis, Osteoporosis, Sd tunel carpiano
- Gastrointestinal: Pólipos, hepatomegalia, cáncer de colon
- Tiroides: Nódulos, bocio, cáncer de tiroides
Cómo es la clínica de la acromegalia?
- Insidiosa
- Si se pesquisan signos clínicos, quiere decir que hay años de evolución
Laboratorio de acromegalia:
- Nivel de sospecha bajo
- Nivel de sospecha alto
- Nivel de sospecha bajo: se mide IGF1 (varía por sexo/edad)
- Nivel de sospecha alto: se mide GH, para confirmar el diagnóstico se realiza PTGO para GH
*PTGO para GH contraindicada en diabéticos con glicemia sobre 200 (se les hace glicemia y GH sin carga)
Por qué razón se realiza PTGO para GH en sospecha alta de acromegalia?
- La carga de glucosa que produce hiperglicemia debiese suprimir la GH
- En paciente con acromegalia se mantiene la GH
En qué caso se debiese realizar pesquisa precoz de acromegalia?
- Historia de tumores hipofisiarios: FIPA, NEM
- Prolactinomas
- Adenomas hipofisiarios
Tratamiento de acromegalia:
- Primera línea
- Segunda linea
- Tercera línea
- Primera línea: quirúrgico (trans-esfenoidal o bajo el labio)
- Segunda linea: farmacológico
- Tercera línea: radioterapia
Tratamiento farmacológico de segunda línea en acromegalia
- Análogos de somatostatina (subcutáneo o intramusuclar, 1 al mes):
> Octriotide
> Lanreotide
> Fasciriotide - Agonistas de dopamina: CABERGOLINA
Metas del tratamiento de acromegalia, valores normales:
- Aleatorios
- Post carga
- Aleatorios: GH menos de 1
- Post carga: GH menos de 0.4
- IGF1 para edad y sexo
