Hepatitis Crónica Flashcards
Característica de la hepatitis crónica
Lesión Necroinflamatoria
Causa #1 de hepatitis crónica
Hepatitis viral
Principal causa de cirrosis y carcinoma hepático, sí cronifican
Hepatitis virales B y C crónicas
Síntomas
Hepatitis crónica
FATIGA
suelen ser muy inespecíficos
Diagnóstico
Hepatitis crónica VHB
↑↑ ALT y AST
Bilirrubinas, albumina y tiempos normales
Pruebas biológicas específicas
Indicios de fibrosis avanzada
más AST, menos ALT
↑ Bilirrubina, tiempos, AFP
↓ albumina, plaquetas
Factor Reumatoide y globulinas ↑↑
Valora textura y tamaño de hígado y vías biliares, además del flujo portal
Ecografía
Si se detectan masas en el USG, qué estudio debemos realizar?
TAC y RM
Criterio diagnóstico para la hepatitis crónica, además nos indica la gravedad
Biopsia
Causa #1 de carcinoma hepatocelular primario a nivel mundial
VHB
¿Con qué se relaciona la lesión hepática en el VHB crónico?
Por la respuesta inmune local de los linfocitos T CD8
Tasa de cronicidad
VHB
95% en infectados al nacer
5% en adultos
Definición de infección crónica de VHB
Si persiste el HBsAg por más de 6 meses tras el episodio agudo + HBsAg en suero
1.-Fase de tolerancia inmunitaria
-El sist inmune TOLERA al virus= No reacción = NO inflamación = Mínimo daño hepático.
- HbeAg +
- Hay mucha replicación, pero como el sist inmune no lo reconoce NO lo destruye= Alta carga viral (HBsAg+, HBeAg+,).
- AST y ALT normales
2.- Fase de eliminación
R
-Respuesta inmune activa que causa lesión necroinflamatoria y desencadena fibrogenesis.
- AST y ALT elevadas
- Alta realización viral= Pero el sistema inmune SI reconoce al virus= destrucción (inflamación o fibrosis) = Carga viral disminuida.
3.- Fase de portador inactivo
Eliminación inmunitaria exitosa con seroconversión HBe.
- ALT y AST normales
- Carga viral indetectable.
- Replicación muy baja= no induce a activación del sistema inmune.
4.- Fase de recuperación:
-Desaparición espontánea del Ag de superficie (HBsAg).
Marcadores serológicos
Hepatitis crónica VHB
HBsAg, Ac anti HBs, Ac anti HBc, IgM anti HBc, HBeAg, Ac anti HBe
Marcadores moleculares
Hepatitis crónica VHB
ADN viral y sustituciones de resistencia al VHB
Mejor método para detectar y cuantificar el ADN viral
PCR en tiempo real
Criterios para considerar tratamiento en hepatitis crónica VHB
1.-Carga viral +2000 UI/ml para INICIAR el tx.
2.-ALT y AST anormal
-Persistencia de ALT elevada en al menos 3 o más determinaciones por encima del doble del límite normal.
3.- Biopsia con necroinflamación activa y/o fibrosis
Objetivos del tratamiento
Hepatitis crónica VHB
Eliminar replicación viral
Reducir la actividad histológica y riesgo de cirrosis
La infección NO PUEDE ERRADICARSE
Terapia contraindicada en cirrosis avanzada e inmunodeprimidos
IFN-a pegilado
Monoterapia de 1ra línea de la hepatitis crónica VHB
Entecavir y tenofovir
Inhibidores de replicación viral
Causa lesiones necroinflamatorias a veces con ESTEATOSIS
Hepatitis crónica por VHC
Principal causa de crioglobulinemia mixta tipo II y III
VHC (MÁS COMÚN QUE EN EL VHC).
Diágnostico de HC x VHC
ARN viral por más de 6 meses + Ac anti VHC
Objetivo de tratamiento de HC x VHC
Infección crónica es curable y el objetivo es lograr una respuesta virológica sostenida (ARN viral indetectable 12-24 semanas despues del tx.)
Tratamiento contra genotipos 1 y 4 de VHC
Simeprevir (inh. de proteasa del VHC)
Solo hay infección en portadores del HBsAg
Hepatitis D crónica
Hepatitis grave, el 80% desarrollan cirrosis
VHD
Diágnostico de HC por VHD
Ac totales IgM anti VHD
ARN viral
Concentración baja del del ADN del VHB
Tratamiendo de hepatitis crónica VHD
IFN-a NO pegilado a altas dosis
Hepatitis crónica con progresión rápida a cirrosis en receptores de trasplantes, px con neoplasias, etc, etc
Hepatitis crónica VHE
Diagnóstico
Hepatitis crónica VHE
Ac IgM anti VHE
Presencia transitoria del ARN viral
Tratamiento
Hepatitis crónica VHE
No se ha validado ningún tx
Se puede dar ribavirina + IFN-a pegilado
Generalidades:
-Causas de hepatitos crónica: virus, OH, enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular, disminuye ceruloplasmina DX, aumenta cobre en orina), deficiencia de alfa-1-antitripsina, hemocromatosis, medicamentos (tuberculosis, etc), criptogénica, esteatohepatisis NO alcohólica y autoinmunes (ANA, AML, AMA, AMHR).
-Síntoma cardinal: FATIGA.
-Causa #1 de carcinoma hepatocelular primario a NIVEL MUNDIAL es VHB. En México #1 es el VHC.
-CRÓNICO= POR MÁS DE 6 MESES.
-VHB tiene más probabilidades de CURACIÓN.
Excepto si se adquiere la infección al ser infante, ya que tiene mucha probabilidad de CRONIFICAR.
-Principal forma de transmisión de VHB: Vertical.
-VHB tx NO es curativo.
-VHC tiene más probabilidades de CRONIFICACIÓN.
-Principal forma de transmisión de VHC: Parenteral.
-VHC tx SI es curativo.
-VHC +prevalente en ÁFRICA (+ en Egipto).
-La hepatitis D crónica tiene 3 veces + riesgo de progresar a CIRROSIS en comparación con la HB aislada.
¿Qué significa la presencia DEL Ag DE SUPERFICIE?
-Indica:
1.- Infección presente.
2.- Infección activa.
Por + de 6 meses= crónico.
¿Qué significa la presencia DEL AC-ANTI Ag DE SUPERFICIE?
-Indica:
1.- Si no está el Ag significa que está CURADO.
2.- Que el paciente está VACUNADO.
¿Qué significa la presencia DEL AC-ANTI CORE?
-Indica:
1.- IgM es infección aguda.
2.-IgG es infección crónica.
Tx de elección para hepatitis crónica por VHB
Entecavir
Se prefiere antes que los interferones (pq tienen muchos efectos adversos).
¿Qué significa la presencia DEL Ag E?
-Indica:
-Replicación viral ACTIVA con alta infectividad.
¿Qué significa la presencia DEL Ac- ANTI E?
-Indica:
1.- Marca la transición a portador asintomático (baja infectividad y baja realización viral).
¿Qué utiliza para ver respuesta a tratamiento?
-DNA viral: la carga viral se utiliza para seleccionar a los paciente aptos para tx, así como la respuesta a el.
OJO: A mayor actividad necroinflamatoria= mayor es la probabilidad de respuesta terapéutica.
Las concentraciones de ALT en suero también se han utilizado en la VALORACIÓN de los pacientes con enfermedades hepática y como criterio para identificar px elegibles para tx.
Grupos de riesgo
VHB
Drogadictos parenterales, promiscuos, tatuados o con perfo, personal médico
AST + alto que ALT indica…
Progresión a cirrosis.
Evolución de
VHB
1% hepatitis fulminante
10-15% cronifican a cirrosis o cáncer
85-90% recuperación
Ac anti HBeAg +
Ac anti HBsAg +
HBeAg -
HBsAg -
Px recuperado de VHB
Fuentes de infección VHC
Uso de drogas parenterales, via sexual, transfusiones antes del 90’
El lugar más común es Africa, específicamente Egipto
Evolución
VHC
Resolución espóntanea en 15-30%
Infección crónica 50-85%
Cirrosis tardía 2-20%
Complicaciones de la cirrosis post VHC
Falla hepática → transplante hepático
Carcinoma hepático
Evolución clínica
VHC
RNA viral detectable en PCR
8 semanas → ↑ AST y ALT intermitentes
Anticuerpos aparecen 20 semanas post infección
Tx
VHC
Interferón y ribavirina en pacientes ictéricos y con muchos síntomas
Medicamento que se utiliza en px infectados por HB o VIH
Truvada 100 mg/día
(Tenofovir + emcitabina)
Orden de medicamentos para VHB
1.- Interferones: tiene muchos EA. ejemplo MIELOSUPRESIÓN.
2.-Lamivudina: Hay resistencia.
3.-Adefovir dipivoxil: Se da a px con resistencia a lamivudina, disminuye carga viral de 20 a 50%, normaliza ALT hasta 50 a 70%.
4.- Entecavir: Se da a px con resistencia a lamivudina, + efectivo que el Adefovir dipivoxil, y se usa antes que los interferones.
5.- Telvibudina: Mayor porcentaje de seroconversión. + efectivo que lamivudina y adefovir.
Tx para HC crónica
Px sin cirrosis se cura a las 8 semanas
Mavyret
Epclusa
Sofosbuvir y Velpatasvir
Se usa como tx de HC crónica
Px con cirrosis se curan a las 12 semanas
Px en los que se usa Zepatier
Se utiliza en px con insuficiencia renal
Px en los que se usa Vilona
Ribavirina con otros meds, se usa para HC crónica.
Se usa en px con cirrosis DESCOMPENSADA (px con anemia o hemólisis).
Genotipo de VHC más frecuente en el plano MUNDIAL
Genotipo 1
Genotipo de VHC más frecuente en el plano MÉXICO
Genotipo 1B
2do más frecuente: genotipo 3 (este dijo la doc xd)
Paciente infectado por VHB, VHC, VIH ¿Qué trata primero?
1.- VHB hasta que el paciente sea sero-, comienzas a tratar las otras infecciones.
¿Cómo se le llama a la etapa aguda de la infección de hepatitis D?
Daño hepático citohepático
¿Cómo se le llama a la etapa crónica de la infección de hepatitis D?
Daño hepático inmunomediado
En una infección por VHD ¿Cómo se encontrará la concentración de ADN del VHB?
BAJA, por que el VHD inhibe la realización viral del VHB.
¿Qué porcentaje de las COINFECCIONES del VHD cronifican?
2%
¿Qué porcentaje de las SOBREINFECCIONES del VHD cronifican?
90%
Medicamentos que NO tiene eficacia en infección por VHD
Aciclovir
Ribavirina
Lamivudina
Mencione al menos dos manifestaciones EXTRA hepáticas del VHC:
-Crioglobulinemia mixta tipo 2 y 3.
-Glomerulonefritis.
Hipotiroidismo.
DM
Linfoma NH
Sd de CREST.
¿La infección crónica por VHC es curable?
SI.
¿La infección crónica por VHB es curable?
NO.
Mencione al menos dos factores de buena respuesta al TX del VHC:
- Infección por genotipos 2 y 3. El genotipo 1 normalmente tiene regímenes mas prolongados por menor respuesta.
-niveles bajos de RNA- VHC (<400 000 UI/ml).
-Ausencia de mutaciones en la proteína estructural NS5A.
-Edad menor a 40.
¿Qué encontramos en la respuesta viral TEMPRANA de la infección por VHC?:
Disminución de 2 logaritmos o desaparición del RNA de VHC a los 3 meses de iniciada la terapia antiviral.
¿Qué encontramos en la respuesta viral AL FINAL del tx?
Ausencia de RNA al final del tx.
Tipo de hepatitis que está asociada a anticuerpos en suero, alta concentración de Ig y autoinmunidad.
Hepatitis autoinmune
¿Qué encontramos en la RECAÍDA de la infección del VHC?
Se detecta RNA.
¿Qué encontramos en la RESPUESTA PARCIAL de la infección del VHC?
Disminución de >2 logaritmos de la cuenta viral, pero NUNCA negativo.
Epidemiología de la hepatitis autoinmune
Picos de incidencia entre los 15-25 y 45-60 años. Se da principalmente en mujeres.
Se cree que es por reacciones contra los hepatocitos en personas predispuestas genéticamente.
HLA I B8, HLA II DR3 y DR52a.
¿Qué encontramos en la RESPUESTA VIRAL SOSTENIDA de la infección del VHC?
Ausencia de RNA al finalizar el tx y 6 meses después.
Cuadro clínico de hepatitis autoinmune
Desde el comienzo es grave y progresa a enfermedad hepática terminal si no es tratada. La mayoría de las pacientes presentan fatiga e ictericia, además, hay elevación de gamma globulinas séricas, especificamente IgG y autoanticuerpos contra órganos no específicos. Rosetas.
Tipos de hepatitis autoinmune
- Autoinmunitaria tipo 1
- Autoinmunitaria tipo 2
Tipo de hepatitis autoinmune en la que hay una elevación similar de anticuerpos anticromosómicos y hepático renales, además de anticuerpos anticitosólicos. Tmb está el antimicrosoma hepatorrenal.
Hepatitis autoinmunitaria tipo 2
-Tipo de hepatitis autoinmune que es la clásica.
-Hay títulos de 1:80 o superiores de: ANA, anti-músculo liso, anti-actina o anti-receptor de sialoglucoproteína.
¿Qué tipo de hepatitis autoinmune es?
Hepatitis autoinmunitaria Tipo 1.
Tx de hepatitis autoinmune
Prednisona con regreso a valores normales de aminotransferasas en 1-3 meses. La azatioprina disminuye EA a largo plazo.
