Hémorragie génitale au cours de la grossesse - Item 23 Flashcards
Causes d’hémorragies au T1 ?
- Grossesse intra-uterine évolutive.
- Grossesse intra-uterine arrêtée.
- Grossesse intra-uterine d’evolutivite incertaine.
- Grossesse de localisation indéterminée.
- GEU.
- FCSP.
- Lyse d’un jumeau.
- Mole hydatiforme.
Grossesse intra-uterine évolutive :
- Clinique ?
- Examens ?
- PEC ?
Clinique :
- Métrorragies faible abondance et isolées.
- Abdomen souple et indolore.
- TV : sans particularité.
Examen :
- Echographie endovaginale : sac gestationnel en place, image de décollement trophoblastique a l’origine du saignement.
PEC :
- Repos avec surveillance.
Grossesse intra-uterine arrêtée :
- Clinique ?
- Examens ?
- PEC ?
Arrêtée si :
- Sac gestationnel intra-uterin >/= 25 mm sans embryon.
- LCC >/= 7 mm sans activité cardiaque.
Clinique :
- Métrorragies faible abondance et isolées.
- Abdomen souple et indolore.
- TV indolore.
Examen :
- Echographie pelvienne avec sac gestationnel intra-uterin >/= 25 mm sans embryon ou LCC >/= 7 mm sans activité cardiaque.
PEC :
- Aspiration endo-uterine.
- Traitement médicamenteux par protaglandines MISOPROSTOL PO.
Grossesse intra-uterine d’evolutivite incertaine :
- Clinique ?
- Examens ?
- PEC ?
Incertaine si :
- Sac gestationnel < 25 mm sans embryon.
- LCC < 7 mm sans activité cardiaque.
Clinique :
- Métrorragies faible abondance et isolées.
- Abdomen souple et indolore.
- TV indolore.
Examen :
- Échographie endovaginale : sac gestationnel < 25 mm sans embryon ou LCC < 7 mm sans activité cardiaque.
PEC :
- Contrôle échographie endovaginale dans au moins 7 jours.
Grossesse de localisation indéterminée :
- Clinique ?
- Examens ?
- PEC ?
Clinique :
- Métrorragies faible abondance et isolées.
- Abdomen souple et indolore.
- TV indolore.
Examen :
- Échographie : pas de sac gestationnel car soit le sac est trop petit, soit le sac est en dehors de l’utérus, soit la grossesse s’est arrêtée.
PEC :
- Contrôle cinétique hCG a 48h.
GEU :
- Clinique ?
Clinique :
- Métrorragies peu abondantes, sépia et douleurs pelviennes.
- Parfois signes d’irritation péritonéale : défense, douleur à la décompression brutale.
- TV douloureux.
FCSP :
- Clinique ?
- Examens ?
- PEC ?
Précoce < 14 SA.
Tardive >/= 14 SA et < 22 SA.
Clinique :
- Métrorragies sang rouge et d’abondance variable, parfois cataclysmiques aboutissant à l’expulsion de l’oeuf.
- Douleurs pelviennes.
- Disparition signes sympathiques de grossesse.
- TV indolore +/- col modifié.
Examen :
- Échographie endovaginale : sac intra-uterin aplati, hypotonique en voie d’expulsion, uterus vide ou avec des débris trophoblastiques.
PEC :
- Aucun traitement si expulsion complète.
- Si incomplète : aspiration endo-uterine ou abstention en attente d’expulsion +/- aspiration secondaire.
Mole hydatiforme :
- Définition ?
- Clinique ?
- Examens ?
- PEC ?
= hyperplasie du trophoblaste liée à une fécondation d’un ovocyte par un excès de matériel chromosomique paternel.
- Mole complète = pas d’embryon, le trophoblaste se développe de manière pseudo-tumorale.
- Mole partielle = embryon anormal se développent avec le trophoblaste.
- Peut évoluer vers une tumeur trophoblastique = mole invasive ou choriocarcinome.
Clinique :
- Métrorragies répétées +/- abondantes.
- Signes sympathiques de la grossesse exacerbés.
- TV : uterus mou, anormalement volumineux.
Examens :
- Taux hCG : anormalement élevé > 100 000UI.
- Echographie : absence d’embryon avec volumineux trophoblaste en nid d’abeille et ovaires augmentés de volume et polykystiques.
PEC :
- Aspiration endo-uterine.
- Contrôle vacuité utérine à J7-J14 +/- aspiration secondaire.
- Surveillance hebdomadaire de la décroissance hCG jusqu’à negativation + puis contrôle tous les 6 mois.
Diagnostic de tumeur trophoblastique :
- Définition ?
- Bilan ?
- Traitement ?
Définition :
- Reascension hCG sur au moins 3 dosages hebdomadaires.
- Stagnation hCG sur au moins 4 dosages hebdomadaires.
Bilan :
- Echographie avec Doppler.
- IRM pelvienne et cérébrale.
- Scanner thoraco-abdominal +/- radio thoracique.
Traitement :
- Cures répétées de Methotrexate.
Bilan étiologique après 3 FCSP consécutives ?
Echographie endovaginale.
Hystéroscopie diagnostique.
Caryotyoes parentaux.
Analyse cytogénétique du produit de la FC.
Glycémie a jeun.
Recherche anticoagulant ludique et anticoagulant circulant.
Bilan thyroïdien avec Ac anti-TPO et anti-TG.
Dosage homocysteinemie et prolactinemie.
Dosage vitamines B9 et B12.
Échographie a J3 pour évaluation reserve ovarienne +/- dosage AMH
Étiologies métrorragies du T3 ?
- HRP.
- Placenta prævia.
- Hématome decidual marginal.
- Hémorragie de Benckiser.
- Rupture utérine.
HRP :
- Physiopathologie ?
- FdR ?
- Clinique ?
- Examens ?
- Traitement ?
30% des métrorragies du T3.
Physiopathologie : décollement prématuré du placenta engageant le pronostic fœtal et maternel (diminution échange materno-foetaux et troubles de la coagulation).
FdR :
- HTA gravidique ou préeclampsie.
- Traumatisme abdominal.
- Toxique, dépassement terme, …
Clinique :
- Métrorragies sang noire.
- Douleur abdominale en coup de poignard, brutale, intense et permanente.
- Uterus dur “de bois”.
- Hauteur utérine augmentée.
Examens :
- Échographie : image anéchogène en lentille biconvexe entre uterus et placenta.
- Electrocardiotocographie externe : anomalies rythme cardiaque fœtal.
Traitement : urgence vitale !
- Extraction par césarienne.
- Réanimation maternelle : remplissage vasculaire, PEC coagulopathie associée.
PP :
- Définition ?
- FdR ?
- Clinique ?
- Examens ?
- Complications ?
- Classification ?
- Traitement ?
30% des métrorragies du T3.
= Implantation du placenta sur le segment inférieur de l’utérus.
FdR :
- ATCD PP.
- Multiparite.
- Age maternel avancé.
- ATCD césarienne.
- ATCD aspiration endo-uterine.
- ATCD endometrite.
- Grossesse multiple.
- Fibrome sous muqueux.
- Malformation utérine.
- Tabac.
Clinique :
- Métrorragies brutale, sang rouge, indolores.
- Uterus souple.
- TV contre-indiqué.
Examens :
- Échographie avant TV.
- Electrocardiotocographie externe : anomalies rythme cardiaque fœtal.
Complications :
- Maternelles : hémorragies récidivantes, alloimmunisation, placenta accreta, carence martiale, augmentation risque thromboembolique.
- Fœtales : souffrance aigüe, mort fœtale in utéro, rupture prématurée des membranes, RCIU, prématurité, présentation dystocique, procidence du cordon, mortalité.
Classification :
- Latéral : à distance orifice interne.
- Marginal : atteint l’orifice interne sans le recouvrir.
- Partiellement recouvrant.
- Recouvrant : recouvre totalité lorifice interne.
Traitement : - Mauvaise tolérance maternelle/ARCF : césarienne en urgence - Sans signe de mauvaise tolerance : • Hospitalsiation. • Repos allongé. • +/- Tocolyse • Cortico avant 34 SA. • Gamma-globuline anti-D dans les 72h. • Recouvrant = césarienne programmée.
Hématome decidual marginal :
- Définition ?
- Clinique ?
- Examen ?
- Traitement ?
= Décollement d’une portion périphérique du placenta.
Clinique :
- Métrorragies faible abondance.
- Examen maternel normal.
- Pas de souffrance fœtale.
Examen : échographie.
Traitement : repos avec surveillance en milieu hospitalier.
Hémorragie de Benckiser :
- Définition ?
- Clinique ?
- Examen ?
- Traitement ?
= Hémorragie fœtale par dilaceration d’un vaisseau prævia lors de la rupture des membranes. Peut sexpliquer par la présence d’un cotyledon accessoire.
Clinique :
- Métrorragies sang rouge et indolores.
- État maternel conservé.
- Souffrance fœtale immédiate avec ARCF.
Traitement : césarienne.
