Hémorragie de la délivrance - Item 33 Flashcards
Définition
= Hemorragie du Post-Partum HPP.
Hémorragie d’origine utérine survenant dans les 24h premières heures suivant la naissance et dont les pertes estimées dépassent 500 mL.
Sévère à partir de 1000 mL.
Épidémiologie
- Première cause de mortalité maternelle.
- 5 à 10% des accouchements et 2% pour les hémorragies sévères.
- Mise en jeu du pronostic vital par choc hémorragique.
- Cause importante de morbidité maternelle.
4 conditions de la délivrance physiologique
- Délivrance complète.
- Vacuité utérine complète.
- Bonne rétractation utérine.
- Coagulation sanguine normale.
Doit survenir spontanément dans les 30min suivant la naissance.
Étiologies
- Atonie utérine.
- Rétention placentaire.
- Troubles de la coagulation.
- Inversion utérine.
Atonie utérine : clinique et facteurs favorisants ?
= Anomalie de la contraction utérine.
- Cause la + fréquente.
- Absence de globe utérin de sécurité.
Facteurs favorisants :
- Travail prolongé ou trop rapide.
- Surdistension utérine.
- Multiparité.
- Age maternel > 39 ans.
- Uterus fibromateux ou malformé.
- Utilisation récente de tocolytique.
- Anesthésie profonde par halogénés.
- Utilisation excessive d’ocytocique pendant le travail.
- Fièvre et/ou infection maternelle.
Rentention placentaire
= Anomalie de la délivrance.
- RP totale : absence de délivrance spontanée complète dans les 30min suivant le naissance –> Délivrance artificielle.
- RP partielle : délivrance incomplète et rétention d’un fragment placentaire –> Revision utérine.
Troubles de la coagulation
- CIVD.
- Fibrinolyse.
CIVD peut donner une hémorragie de la délivrance et inversement. La production de dégradation de la fibrine ont un effet inhibiteur sur le contraction utérine.
Facteurs favorisants :
- Préeclampsie.
- Infections graves.
- HRP.
- Embolie amniotique.
Inversion utérine
= Surface interne de l’utérus est extériorisée à la vulve.
Facteurs favorisants :
- Atonie utérine.
- Traction excessive sur le cordon lors de la délivrance.
- Pression abdominale intempestives sur le fond utérin lors de la délivrance.
Définition placenta accreta ?
Anomalie de l’implantation du placenta.
- Villosités pénètrent de manière excessive dans l’épaisseur du myomètre
- Délivrance naturelle et manuelle impossible.
- Facteurs favorisants : altérations de la muqueuse utérine, utérus cicatriciel.
Si les villosités pénètrent toute l’épaisseur du myomètre jusqu’aux organes avoisinants (vessie) = placenta percreta.
PEC : premier temps thérapeutique
Assurer la vacuité utérine et intégrité de la filière génitale :
- Revision utérine +/- délivrance artificielle avant.
- Examen sous valve du col et du vagin à la recherche d’une lésion cervico-vaginale +/- suture épisiotomie et/ou déchirure périnéale.
Assurer la contraction utérine :
- Perfusion d’ocytociques : Syntocinon IV (max 40 UI).
- Massage utérin.
Réanimation médicale simultanée :
- 2ème voie veineuse.
- Scope cardio-tensionnel.
- Oxygénothérapie, position de Trendelenburg.
- Bilan bio : NFS, groupe sanguin, Rhésus, RAI, plaquette, bilan hemostatse (TP, TCA, fibrine, PDF, D-dimeres).
- Expansion volémique par cristalloides.
- Reserve de culots globulaires +/- transfusion.
- Antifibrinolytique : acide tranamexique.
PEC : deuxième temps thérapeutique
= Après échec du traitement de première intention = si hémorragie persiste 15 à 30min après -/+ réduit si mauvaise tolérance ou abondante d’emblée.
- Prostaglandines : perfusion IV de Sulprostone.
- Poursuivre la réanimation médicale et surveillance.
- +/- tamponnement intra-uterin : gonflement d’un ballonnet de 250 à 500cc laisse en place pendant 12 à 24h avec poursuite du traitement utero-tonique et ATBprophylaxie, CI si chorioamniotite.
PEC : troisième temps thérapeutique
Soit si l’état hémodynamique le permet : radio-embolisation sélective des artères utérines.
Soit traitement chirurgical en urgence :
- Conservateur : ligature chirurgicales des artères uterines +/- ligaments ronds et utero-ovariens +/- arteres hypogastriques et/ou technique de ligature ou compression utérine.
- Hystérectomie l’hémostase : en dernier recours, si persistance des saignements malgré le traitement conservateur et radioembolisation des artères utérines.
