HC.5 Cholestatische leverziekten

Question 1

Wat is er aan de hand bij cholestase?

Answer 1

Cholestase: onderbreken en/of verstoring van de galproductie en/of afvloed
Stapeling van stoffen in bloed en lever, die via gal worden uitgescheiden (bijv. bilirubine en galzouten) en daardoor tekort van o.a. galzouten in dunne darm.

Question 2

Hoe wordt bilirubine opgenomen in de hapatocyt? Aan welke kant?

Answer 2

Bilirubine gebonden aan eiwit (niet wateroplosbaar) opgenomen aan sinusoiïde kant hepatocyt.

Question 3

Hoe wordt bilirubine door de hepatocyt uitgescheiden?

Answer 3

In hepatocyt bilirubine geconjugeerd, wateroplosbaar gemaakt en uitgescheiden aan canaliculi.

Question 4

Wat zijn functies van gal?

Answer 4

Functies van gal:
• Uitscheidng naar de darm van: galzouten, cholesterol, toxinen, farmaca, afvalstoffen: bilirubine
• Vetvertering en opname van vitamines

Question 5

Wat zijn gevolgen van cholestase?

Answer 5

Gevolgen van cholestase:
• Icterus (geelzucht): serum bilirubine gehalte stijgt
• Jeuk (pruritis): relatie galzouten
• Xanthelasmata/ xanthomen: stapeling cholesterol in huid/ oogleden
• Ontkleurde ontlasting: door daling bilirubine in uitscheiding
• Donkere urine (colakleur): door retentie bilirubine
• Tekort aan galzouten in darm -> malabsorptie van vet -> steatorroe, gewichtsverlies, tekort aan vetoplosbare vitamines (A,D, E, K), diarree/ buikpijn/krampen
Vit A -> nachtblindheid
Vit D -> osteomalacie/ osteoporose
Vit E -> neuromusculaire aandoeningen
Vit K -> bloedingsneiging (tekort aan vitamine K afhankelijke factoren II, VII, IX en X (PIVKA))
• galstuwing in de lever: door verstoorde homeostase, chronische cel-stress
-> celdood -> inflammatie -> fibrose/cirrose / galmeren/ abcessen

Question 6

Wat zijn oorzaken voor cholestase?

Answer 6

Oorzaken cholestase:
• Extrahepatisch
- Galstenen
- Stricturen galwegen: PSC, chronische pancreatitis, na chirugie
- Maligne obstructie: pancreas carcinoom, cholangiocarcinoom, papil van vater, lymfadenopathie
• Intrahepatisch
- Toxisch-medicamenteusL DILI, alcoholische hepatitis
- Auto-immuun gemedieerd: PSC/PBC, AIH/ AIP
- Virussen
- Genetisch: zwangerschapscholestase (ICP)

Question 7

Analyse chronische cholestase?

Answer 7

Analyse chronische cholestase:
•	Anamnese
•	LO
•	Bloedonderzoek: levertesten en functies, virologie, immunografie
•	Echografie
•	MRCP/ PTC/ CT
•	Leverbiopsie

Question 8

Wat zegt de bilirubine waarde in het bloed?

Answer 8

Metabolisme en excretie via gal

Question 9

Wat zegt de alkalische fosfatase (ALP) waarde in het bloed?

Answer 9

Galstuwing

Question 10

Wat zegt de gamma-fultamaat synthetase (GGT) waarde in het bloed?

Answer 10

Galstuwing

Question 11

Wat zegt de ALAT en ASAT waarde in het bloed?

Answer 11

Levercel verval (hepatitis)

Question 12

Wat zegt de albumine waarde in het bloed?

Answer 12

Synthese (functie van lever)

Question 13

Wat zegt de pro-trombine tijd (INR), AT-III, factor V waarde in het bloed?

Answer 13

Synthese van stolling (functie van lever)

Question 14

Wat zegt de ammoniak waarde in het bloed?

Answer 14

Afbraak van aminozuren; omzetting naar ureum (functie van lever/ collaterale circulatie)

Question 15

Welk aanvullend onderzoek kan worden gedaan?

Answer 15

Aanvullend onderzoek:
• Echo; galsteen -> slagschaduw
• MRCP (magnetic resonance cholangio-pancreatografie) -> diagnostiek
• PTC (percutane transhepatische cholangiografie) -> draineren gal
• ERCP (endoscopische retrograde cholangio-pancreaticografie) -> scoop door de maag, doorlichting
• Leverbiopt: als oorzaak hapatocyt/ kleine galwegen

Question 16

Wat zijn cholestatische leverziekten?

Answer 16

Cholestatische leverziekten: verzameling van leverziekten, met galstuwing (cholestase) op de voorgrond. Aandoeningen van de hepatocyten, galtransporteiwitten, kleine en grotere galwegen.

Question 17

Wat is primaire biliaire cholangitis (PBC)?

Answer 17

Primaire biliaire cholangitis (PBC): zeldzame cholestatische leverziekte; geeft galstuwing, fibrose en cirrose

Progressie naar cirrose en leverfalen, soms HCC (hepatocellulair carcinoom)

Question 18

Wat zijn kenmerken van PBC?

Answer 18

• Immuun gemedieerde beschadiging van de kleine galwegen in de lever: granulomateuze ziekte, dutctopenie
• Vooral vrouwen
• Anti mitochondriale antilichamen (AMA) (90-95% is AMA pos) antistoffen gericht tegen onderdelen van het binnenmembraan van mito’s in levercellen, meestal E2 subinunit/ pyruvaat dehydrogenase complex (PDC-E2), AMA ook in normale populatie
• IgM verhoogd
• Non-suppuratieve ontsteking van portale galwegen

Question 19

Wat zijn de diagnostische criteria voor PBC?

Answer 19

Diagnose PBC (2/3 criteria):

1. (Cholestatische) leverenzymen
2. Anti-mitochondriale antistoffen
3. Leverbiopt: asymmetrische destructie van de galwegen in de portaalvelden

Question 20

Wat zijn de symptomen van PBC?

Answer 20

Symptomen: moeheid, pruritus, buikpijn, pijnlijke gewrichten, droge ogen en slijmvliezen, osteopenie/ osteomalacie

Question 21

Wat is de behandeling van PBC?

Answer 21

Behandeling: ursodeoxycholzuur (UDCA); hydrofiel, niet-toxisch
Minder patiënten met PBC hebben een levertransplantatie nodig.

Question 22

Wat is primair scleroserence cholangitis?

Answer 22

Primair scleroserence cholangitis: immuun gemedieerde cholangitis, intra en extra-hepatische galwegen, komt vooral voor bij mannen (piek rond 40e jaar), geassocieerd met inflammatoire darmziekten (60-80%), meestal colitis ulcerosa
Progressie naar cirrose en leverfalen. Recidiverende episodes van bacteriële cholangitis. Toegenomen risico op colorectaalcarcinoom- en hepatobiliaire maligniteit.
Effect van UDCA onzeker, mediane LT vrije overleving: 21 jaar, levertransplantatie ultieme behandeling.