H6. Cliëntgerichte behandeling van psychopathologie

Question 1

Geschiedenis van
de cliëntgerichte
benadering

Answer 1

Vanuit de psychoanalyse was men een gevangenge van zijn driften en vanuit CGT van diens conditioneringsgeschiedenis. Rogers ontwikkelde de cliëntgerichte benadering waar er meer ruimte was voor de menselijke keuzevrijheid en zelfbeschikking.
- Tegen het medisch model dat psychisch leiden rubriceert tot een stoornis
- Horizontale therapeutische aanpak waarbij er emotionele nabijheid is en ruimte voor spontaniteit en een open probleem-, en veranderagenda
- Populair in de jaren 60, minder in de jaren 80 waar protocollen en handleidingen de norm werden en DSM-classificaties kwamen
- Ook kritiek vanuit neoliberaal denken waarbij subjectiviteit van de therapeut een kleine rol kreeg en er evidence-based gewerkt moest worden
- Tegenwoordig vernieuwde interesse vanuit de kritiek vanuit onbehagen patiënten en kritiek op de classificerende diagnostiek volgens de DSM. Er is meer steun voor een transdiagnostische benadering waarbij cliënt meer inspraak heeft voor inrichting behandeling

Question 2

Taakanalyse
paradigma

Answer 2

Een therapeutisch proces wordt gezien als opeenvolgende taken die doorlopen moeten worden. (relatie opbouwen, onlustgevoelens of gedrag leren bespreken, concretiseren). Dmv. Analyses van afgeronde therapieën wordt retrospectief onderzocht op welke taken en in welke mate succesvol behandelde patiënten zich onderscheiden. Succesvolle en minder succesvolle trajecten worden geanalyseerd om te kijken welke taken zich onderscheiden en taken beter afgestemd kunnen worden
o Vanuit taakanalyse paradigma is emotion focus therapie EFT ontstaan
o Naast EFT ook persoonsgerichte therapie, ervaringsgerichte therapie, procesgerichte therapie, humanistische experimentele psychotherapie HEP

Question 3

Diagnostiek binnen
het cliëntgerichte
kader

Answer 3

Cliëntgerichte benadering werkt niet met classificerende diagnostiek zoals de DSM maar is geïnteresseerd in het meten van onveranderlijke persoonlijkheidstrekken zoals introversie of neuroticisme
- Probleem inventariserende diagnostiek en/of indicatiestelling is niet sterk ontwikkeld binnen deze benadering.
- Gebruiken een generieke gestandaardiseerde symptoom vragenlijs of
meetinstrument om interpersoonlijke probleemgebieden te inventariseren
- Veel waarde aan een combinatie van kwantitatieve en kwalitatieve evaluatie diagnostiek. Scores worden aangevuld met analyse over client zijn eigen visie over welke interventies er helpend waren
- Na een therapiegesprek een korte alliantievragenlijst invullen (bijv QIT) die kijkt hoe de client de band beleefd, taken als productief ziet en in welke mate doelen bereikt worden. (Procesdiagnostiek)

Question 4

Conditions of worth

Answer 4

Gedragskeuzes worden deels bepaald door (on)geschreven codes binnen het sociale netwerk en de samenleving die een invloed hebben op het gedrag. Het gaat om de voorwaardelijke acceptatie van de buitenwereld. Externe sturing van overtuigingen, gevoelens en gedragingen verloopt merendeel onbewust en wordt gezien als vanzelfsprekend

Question 5

Het organisch zelf

Answer 5

De ongecensureerde behoeften, verlangens en aversies in het actuele moment, maar ook de actualiseringstendens. De tendens tot zelfactualisatie is volgens de cliëntgerichte benadering kenmerkend over de levensloop van de mens. Hoe heftiger de actualiseringstendens wordt gefrustreerd door (geïnternaliseerde) conditions of worth, des te meer het gezonde psychisch functioneren wordt bedreigd. Psychopathologie wordt gedefinieerd in termen van gestagneerde actualiseringstendens en een niet authentieke leefwijze waarin het organisch zelf wordt opgeofferd aan de do’s en dont’s van buitenaf.

Question 6

Doel van
cliëntgerichte
therapie

Answer 6

De client helpen om zichzelf te bevrijden van een niet authentieke zelf zodat ze meer trouw durven te zijn aan spontane innerlijke belevingen en hun leven meer kunnen leven overeenkomstig met hun diepste onloochenbare strevingen. Therapeut faciliteert processen waarmee de cliënt zelf de omgeving vanuit meerdere gezichtspunten en meer flexibel gaat bekijken zodat er meer gedragsopties beschikbaar komen en hun emotionele beleving meer breedte en diepgang krijgt

Question 7

Procesgerichte
therapie

Answer 7

Beogen dat therapeutische effecten (nieuwe of veranderde betekenisverlening) zich aandienden tijdens het behandelcontact zelf, in de directe ontmoeting en door het gesprek met de therapeut. Holistisch omdat de mens met zijn unieke levensgeschiedenis in heel zijn actuele (dis)functioneren wordt benaderd. Rode draad is aansluiten bij de unieke persoon

Question 8

Grondhouding van
de cliëntgericht
therapeut

Answer 8

• Non-directief: cliëntgerichte therapeut laat de inhoud, richting en verloop van de interactie met de cliënt los om te garanderen dat de client zo het beste in contact kan komen met gevoelservaringen waarvan hij tot nu toe weinig of geen expliciet besef had (verlangens, angsten, twijfels, aversie, strevingen, waarden, grenzen).
• Verwijst naar het verkennen, ervaren en emotioneel doorleven van niet uitgekristalliseerde belevingen vanuit het unieke referentiekader van de client
• Therapeut helpt de cliënt om zijn belevingen te exploreren, te verbreden en te verdiepen en deze als uitgangspunt te nemen voor de wijze waarop hij in het leven wil staan
• Focus op onderliggende emotionele betekenis die bestaat uit meerdere lagen en ambivalent of tegenstrijdig kunnen zijn bij het bespreken van gebeurtenissen
• Therapeut moet vaardig zijn om zijn eigen gevoelsreactie als eerlijk bij zichzelf te erkennen, herkennen en eventueel uit te spreken zonder de cliënt te kwetsen

Question 9

Kritiek op
cliëntgerichte
therapie

Answer 9

Kritiek stelt dat een non-directieve grondhouding geschikt zal zijn voor bevoorrechte cliënten met weinig psychopathologie die met name zoeken naar persoonlijke groei en zelfverwerkelijking. Dit is vooroordeel. Cliëntgerichte benadering stelt dat juist bij cliënten met hoge weerstand een nondirectieve benadering effectief is in bejegening

Question 10

Motiverende
gespreksvoering

Answer 10

Benadering bij cliënt die nog een zwakke of sterk ambivalente motivatie heeft voor therapeutische veranderingen. MVG rust op cliëntgerichte grondhouding zoals non-directiviteit, maar verschilt met de klassieke cliëntgerichte benadering:
o Therapeut richt zich doelbewust en strategisch op therapeutische doelen die door de sociale omgeving of therapeut gewenst worden
o Therapeut gebruikt verandertaal die de client in een richting sturen van een meer uitgesproken veranderwens
Andere stromingen hebben ook elementen van de cliëntgerichte benadering, maar de aandacht voor de relatie gebonden variabelen is hier kleiner (zoals bijv. bij CGT)

Question 11

Pijlers van
cliëntgerichte
psychotherapie

Answer 11

• Onvoorwaardelijke acceptatie.
• Empathie
• Congruentie

Question 12

Onvoorwaardelijke
acceptatie

Answer 12

Therapeut moet op een niet-veroordelende manier luisteren naar de cliënt en respecteert en waardeert de client als mens ongeacht wat deze vertelt. Dit betekent niet dat therapeut sympathie voor de cliënt moet voelen of gevoelens en overtuigingen moet delen. Het impliceert non-directiviteit doordat de therapeut geen voorwaarden aan wat er in de therapie aan bod mag komen stelt en inbreng en vormgeving aan cliënt overlaat. Het heeft een therapeutische werking doordat client normaal het gevoel kan hebben dat hij in zijn eentje moet worstelen met problemen of bang is om veroordeeld te worden.

Question 13

Empathie

Answer 13

Het aansluiten bij de belevingswereld van de client welke bestaat uit gevoelservaringen en betekenisverlening die door het voeren van een gesprek in beweging komen. Therapeut moet nagaan of de cliënt zich gehoord en begrepen voelt. Empathie is het inleven in het perspectief van de ander terwijl er bewustzijn is dat de belevingswereld van de ander verschillend is met die van de therapeut. Het is meer dan teruggeven van de betekenis, maar door navraag en parafrase wordt er betekenis gegeven of toegevoegd.

Question 14

Inhoudsreflectie

Answer 14

In eigen woorden (parafraseren) teruggeven hoe hij de boodschap van de client op inhoud heeft gehoord. Hiermee wordt er getoetst of er aansluiting is bij de belevingswereld en de client wordt uitgenodigd om samen te zoeken naar meer verdiepende betekenissen in zijn binnenwereld

Question 15

Empathische
bevestiging
(validering)

Answer 15

Therapeut geeft expliciet ruimte en toestemming om de als problematische beleefde gevoelens, gedachten, keuzen en besluiten of gedragingen te beleven

Question 16

Reflecties van
geuite belevingen

Answer 16

Empathische reflecties waarbij de therapeut begrip over brengt voor wat de client uitspreekt of expliciet communiceert

Question 17

Reflecties van
onderlinge
belevingen

Answer 17

Empathische reflecties die minder dicht en direct aansluiten bij wat de client uitspreekt maar zoeken naar de impliciete boodschap. Het zijn belevingsaspecten, betekenissen of emoties die teruggegeven worden zonder dat de client zich hiervan bewust was tijdens het doen van zijn verhaal. Poging om bewustzijnsproces meer diepgang te geven en het gesprek te leiden naar meer overkoepelende thema’s

Question 18

Congruentie

Answer 18

Cliëntgerichte benadering ziet klachten als een symbolische uitdrukking van meer basale psychologische processen. Een vervreemding, verwarring over de eigen identiteit of verkramping wanneer deze ingericht is naar de normen en waarde van andere. Therapeut moet de cliënt helpen om meer congruentie te bereiken. Alvorens de therapeut de cliënt kan helpen om meer congruenter te leven, moet de therapeut eerst zelf in een toestand van congruentie komen. In het contact met de cliënt moet hij tolerant staan tegenover de processen in zijn eigen binnenwereld.
o Verschilt van gevoelsreflectie en confrontatie doordat ze niet gericht zijn op het referentiekader van de client, maar die vanuit de therapeut
o Accentueert de gelijkwaardigheid van het contact bij respectvolle woordkeuze en nodigt de client uit om open en eerlijk te zijn

Question 19

Interne vs externe
congruentie

Answer 19

• Interne congruentie: therapeut moet in ontmoeting met cliënt zijn eigen binnenwereld zo vrij en breed mogelijk onuitgesproken exploreren. Met name als bepaalde overtuigingen/gedragingen van de client hem in de weg zitten in contact.
• Externe congruentie (transparantie): indien de therapeut zijn eigen belevingen hardop uitspreekt naar de client (bijv. voor zelfreflectie) moet hij de client zo min mogelijk in eigenwaarde kwetsen.

Question 20

Risico van non-
directieve houding.

Answer 20

Non-directieve grondhouding kent het risico dat kwetsbare disfunctionele cliënten verdwalen, met name bij een inperkende denkwijze, eenzijdig gevoelsbeleving of vastgeroeste interactiepatronen. Hiervoor is proces directiviteit nodig: Gestructureerd proces en beleving bevorderende interventie vanuit een sturing door de therapeut

Question 21

Emotion-focused
therapy (EFT)

Answer 21

Een ervaringsgericht proces directieve vorm van psychotherapie welke zich richt op
- Een bevordering van verdiepte emotionele bewustwording en beleving bij de client
- Verheldering van onderliggende psychologische betekenis van onlustgevoelens
- Bewustwording van ongereflecteerde behoeften, verlangens, en grenzen
- Transformatie van zelf belemmerende gevoelsbelevingen
- betere emotieregulatie

Question 22

Rol van emoties
binnen EFT

Answer 22

EFT benadrukt de cruciale rol van zowel negatieve als positieve emoties voor de psychische gezondheid. Emoties zijn onmiskenbaar onderdeel van informatieverwerkingsprocessen. Mensen worden gemotiveerd naar de zoektocht naar zin en betekenis waarbij ze bereid moeten zijn om emotionele pijn tegen te komen of op te zoeken
o Emoties hebben informatiewaarde, ze zijn intentioneel en impliceren actietendenties
o Emoties kunnen zich fysiek kenbaar maken (hartslag, misselijkheid etc.)
o Emoties informeren over onvervulde behoeften en verlangens

Question 23

Psychopathologie
volgens de EFT

Answer 23

Het reageren op niet adaptieve emoties op stressvolle bedreigende interpersoonlijke situaties zijn een oorzaak voor het in standhouden van psychopathologie

Question 24

Primaire vs secundaire emoties

Answer 24

• Primaire (directe) emoties: kunnen adaptief zijn (gezond, helpend, en disfunctioneel (ongezond zoals aangeleerd vanuit leergeschiedenis)
• Secundaire emoties: emotionele reacties op de emotionele reactie. Worden als inadequaat gezien omdat ze net zoals de primaire disfunctionele emoties de natuurlijke primaire emotie verbloemen (vaak terug te leiden naar leergeschiedenis)

Question 25

Technieken EFT

Answer 25

• technieken komen vanuit de gestalttherapie
• Lege-stoel techniek: client aanmoedigen om gestagneerde, problematische of sterke contradictoire gevoelsreactie ten opzichte van sleutelfiguren te exploreren en door te leven waarbij sleutelfiguur denkbeelden op de lege stoel plaatsneemt en toegesproken wordt door de client
• Dubbele stoel techniek: client in contact brengen met conflicterende zelfbeleving en het bevorderen van een innerlijk dialoog met door elkaar bestrijdende kanten van de zelfbeleving op verschillende stoelen afwisselend aan het woord te laten en naar elkaar te laten luisteren in plaats van de laten vechten.

Question 26

Effectiviteit
Cliëntgerichte
benadering

Answer 26

• Heeft weinig populariteit gehad door financiële motief gedreven neoliberale tijdperk (productvorm, protocollen) waarbij beleidsmakers effectiviteit en doelmatigheid van de GGZ wilde verhogen.
• Kritiek dat de benadering onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd is. Behandelvormen zijn minder gestandaardiseerd en minder goed te onderzoeken
• In correlatiestudies vinden ze een positieve relatie tussen drie kernelementen en effectiviteit behandeling
• Meta-analyse naar HEP welke HEP ondersteunen. Problemen van allegiance gevonden waarbij onderzoekers eigen voorkeur voor een stroming positief correleerde met de uitkomsten voor de eigen voorkeur van stroming.
• CGT werkt beter dan HEP bij angsten en fobieën, maar HEP goed bij depressie.
• EFT als proces directieve behandelvorm komt goed naar voren