H14 Obsessieve compulsieve en verwante stoornissen en H15 Disruptieve, impulsbeheersing en gedragsstoornissen Flashcards
Realiteitsbesef bij
OCS
Mate waarin de client de opvattingen die horen bij OCS als reëel acht kan variëren. Mate van realiteitsbesef en inzicht in klachten moet onderzocht worden. Als client herkent dat de opvattingen niet waarschijnlijk of niet waar zijn is er een goed besef.
Etiologie OCS
Het is onbekend hoe OCS ontwikkeld en welke mechanisme aan ten grondslag liggen
- Genetisch: OCS is deels erfelijk bepaald, bij familie met andere gevallen van OCS komt de stoornis tweemaal zoveel voor
- Omstandigheden: stressvolle gebeurtenissen kunnen een rol spelen in ontstaan
- Brein: veranderde structuur en functies van verschillende parallelle CSTS circuits in de hersenen, en veranderde frontolimbische en front partiële verbindingen lijken onderliggend te zijn aan kwetsbaarheid. De veranderingen in structuur en functie lijken deels het resultaat te zijn van chronische symptomen. Tevens betrokkenheid van serotonerge, dopaminerge en glutamaterge systemen
Twee-factoren
theorie (Mowers)
Stelt dat klassiek geconditioneerde angst zou leiden tot het ontstaan van vermijdingsgedrag (zoals dwanghandelingen). Dit vermijdingsgedrag leidt tot angstreductie wat op zijn beurt het vermijdingsgedrag bekrachtigd. Door het optreden van het vermijdingsgedrag kan de angst niet uitdoven
Normale intrusieve
gedachten
Ongewenste, herhalende en obsessieve gedachten verschillen qua inhoud niet van elkaar. Intrusie komt onder 90% van de bevolking voor
Onjuiste
interpretatie (Beck)
Beck stelde dat emoties het resultaat zijn van een onjuiste interpretatie van stimuli. De angst van OCS-cliënten die aanleiding geeft tot het verrichten van dwanghandelingen zouden geen klassiek geconditioneerde angst zijn, maar angst die voortkomt ui een onjuiste interpretatie van op zichzelf normale intrusies. Hiermee kwam hij met het meta-cognitieve model: Stelt dat metacognitie (interpretatie van intrusie) in plaats van obsessieve cognitie (de intrusie) zelf het aangrijpingspunt van behandeling moet zijn. Model is het uitgangspunt voor CGT
Ontstaan en
werking OCS
(cognitief model)
Intrusie is een normaal niet-pathologisch verschijnsel. Verschil met OCS is de onjuiste interpretatie van de intrusie die vaak gekenmerkt wordt door een overschatting van gevaar en eigen verantwoordelijkheid en door intolerantie voor onzekerheid. Metacognities die hieruit voorkomen bij OCS zorgt voor veel aandacht besteden aan intrusies, angstig worden en het gevreesde gevaar onschadelijk proberen te maken door het uitvoeren van rituelen. De optredende angst en andere negatieve emoties worden weer geïnterpreteerd als signaal van controle verlies of als bewijs voor gevaar. Emotionele reacties vergroten de kans op het optreden van meer intrusies omdat ze de kans op het opmerken van obsessieve stimuli vergroten
Model van
O’Conner
Stelt dat dwanghandelingen verricht worden omdat er beangstigende doch onjuiste conclusies getrokken worden over de werkelijkheid van het moment. Client bedenkt naar aanleiding van een prikkel hoe er sprake is van een ongewenste toestand. Hij integreert vervolgens de waarnemingen niet die erop wijzen dat er op dat moment niets aan de hand is. Hij baseert zich dus niet op de realiteit die hij waarneemt, maar op zijn verbeelden ofwel hetgeen hij mogelijk acht. Het model gaat uit van een haperende realiteitstoetsing welke veroorzaakt worden door redeneerprocessen
Inference based
approach
Een behandeling voor OCS vanuit model van O’conner wat zich richt op de redeneerprocessen
Diagnostiek OCS
Gemiddeld gaat er 17 jaar voorbij tussen het ontstaan van de aandoening en start van behandeling. Klachten worden niet altijd (h)erkent en er is schaamte en angst. Spontaan herstel komt zelfden voor en stoornis neemt meestal toe in ernst en soms weer af. 60% heeft een chronische vorm. Diagnostiek op basis van anamnese waarbij er specifieke vragen zijn ontwikkeld voor opsporing
- Indien OCS wordt vastgesteld moet er altijd (zeker met comobride depressie) navraag gedaan worden naar suïcidaliteit
- Impact van klachten op naasten moet in kaart gebracht worden
- Bij twijfels of aanwezigheid agressieve gedachten moet er overleg zijn met experts op het gebied van OCS
Differentiële
diagnostiek OCS
Stoornissen in de categorie OCS kunnen overeenkomen wat het moeilijk maakt ze te onderscheiden. Tevens zijn er andere psychische aandoeningen buiten de categorie die gekenmerkt worden door herhaalde gedachten en gedragingen (tic stoornis, angst-, eet-, ziekteangst, parafiele-, waanstoornis). Voor differentiële diagnostiek moet er goed gekeken worden naar
- Motivatie dwanghandeling: goed kijken naar de reden waarom er repetitieve handelingen verricht worden of situaties vermeden worden
- Inhoud gedachten: onderscheid op basis van de inhoud van de herhalende gedacht. Bijv vrees voor ziekte is eerder ziekteangststoornis en gewicht een eetstoornis
- Gevoel: onderscheid op basis van het gevoel waarmee de dwanghandelingen gepaard gaan. Bij OCS is er vaak angst of een gevoel dat niet goed voelt wat afneemt bij het uitvoeren van de dwanghandelingen. Bij bijv. een seksverslaving liggen lustgevoelens op de voorgrond bij uitvoeren dwanghandelingen
- Realiteitsbesef: als er weinig of geen realiteitsbesef is dan is het vaak moeilijk om een onderscheid te maken met een waanstoornis. Het is eerder OCS als het gaat om typische onderwerpen voor OCS, sprake van angst is, en repeterende handelingen die een sterk ritueel karakter hebben. OCS met geen realiteitsbesef moet met CGT en antidepressiva behandeld worden. Het zal niet verbeteren als alleen antipsychotica (bijv. bij waanstoornis) gegeven wordt. Onderscheid is belangrijk.
Meetinstrumenten
OCS
- SCID-5: gestructureerd interviews om OCS en eventuele comorbide stoornissen op te sporten. Als OCS is vastgesteld moet de ernst adequaat geïnventariseerd worden om ook behandel effecten te kunnen monitoren
- Y-BOCS: gestructureerd interview en checklist en ernstschaal. Meet de tijd aan, interferentie door, distress over, weertand tegen, controle over dwanggedachten en handelingen. Met 67 items worden symptomen in kaart brengen in het verleden en in het heden. ( = Gouden standaard, Geschikt voor monitoren effecten van behandeling)
- PI-R: 41 items met 5-point scale op vijf dimensies (impulsen, wassen, controleren, rumineren en netheid) geschikt voor inventarisatie klachten en ernst
- OCI-R: 18 items met 5-point scale op zes subschalen (wassen, dwanggedachten, verzamelen, ordenen, checken en compulsie) geschikt inventarisatie klachten + ernst
Stepped-care-
model OCS
Volgens de richtlijnen heeft CGT de voorkeur boven farmacotherapie.
- Bij comorbide depressie, dan voorkeur voor behandeling met antidepressiva
- Indien er eerdere behandelingen onvoldoende effect hebben gehad is dit medebepalend voor de keuze voor CGT of farmacotherapie
- Bij CGT eerst exposure in vivo met responspreventie (ERP) 20 sessies. Bij onvoldoende herstel nogmaals 20 en indien nodig daarna i.c.m. medicatie
CGT OCS
Rationale is dat de angst die gevoeld wordt tijdens een dwanggedachte (intrusie) niet komt door de gedachte, maar door de interpretatie. Na uitleg hierover krijgt de client instructies om intrusie, gedachten over de intrusie en gevoel te registeren in een dagboek. Tevens uitleg over het neutraliseren van dwanggedachten en het proberen te onderdrukken dat juist zal leiden tot meer voorkomen van gedachten.
Medicatie OCS
Serotonine heropname remmers (SSRI’s). Minimale dosis voor een effect
Effectiviteit
behandeling OCS
CGT, CT, farmacotherapie met SRI’s zijn effectieve behandelingen voor OCS
- CGT is effectiever dan SRI. Combinatie van CGT en SRI is effectiever dan alleen SSRI
- 40-50% die CGT afmaakt heeft weinig of geen klachten meer
- Op de lange termijn na behandeling met CGT en medicatie heeft ca. 50% niet meer een OCS-stoornis volgens de DSM
