H16 Middel gerelateerde en verslavingsstoornissen Flashcards
Aanpassing DSM-5
verslaving
DSM-5 heeft als nieuwe toevoeging aan de categorie pathologisch gokken en internet gamingsstoornis toegevoegd. Ook is de definitie van afhankelijkheid niet meer noodzakelijk lichamelijke kenmerken maar zijn pycnische kenmerken voldoende.
Geschiedenis van
visie op verslaving
- in 19e eeuw werd het gezien als een moreel probleem waar iemand zelf verantwoordelijk voor is.
- Farmacologisch model (begin 20 e eeuw): middelen zijn dusdanig krachtig dat het verboden moet worden omdat de mens weerloos is
- Symptomatisch model (psychoanalyse): verslaving is een symptoom van onderliggende problematiek (klopt voor sommige verslaafden bij bv PTSS, niet altijd)
- Biopsychosociaal model (jaren 70): interactie van biologische, psychologische en sociale factoren zorgen voor verslaving. Meest gebruikte model maar wel discussie over de bijdrage van factoren. Neurowetenchappers zien verslaving als hersenziekte en leer theoretisch model als aangeleerd gedrag
Hoe raakt iemand
verslaafd (gen-omgeving)
- Genetische factoren: aanleg is 50% door genetische factoren bepaald
- Genetische bijdrage is kleiner voor het starten van een middel en groter voor de hoeveelheid dat iemand uiteindelijk gaat gebruiken
- Geen enkel gen dat gevoeligheid kan voorspellen
- Effecten van genetische factoren zijn afhankelijk van omgevingsfactoren
- Omgevingsfactoren bepalen in grote mate wanneer iemand begint met een middel gebruiken. Hierna zijn genetische factoren belangrijk voor het voorspellen van hoeveel iemand gaat gebruiken en in hoeverre er problematisch verslavingsgedrag is
Externaliserende vs
internaliserende
route
Deel van genetische kwetsbaarheid verloopt via persoonlijkheid met twee routes die met name in de aanloop naar verslaving zijn te onderscheiden. Wanneer er eenmaal verslavingsproblematiek is dan ervaart iedereen negatieve gevoelens.
- Externaliserende route (sensatie en impulsiviteit): gaat om uitdaging, nieuwsgierigheid en gevoelens van opwinding. Route komt met name bij jongeren voor en ontwikkelt zich in de adolescentie tot een problematisch patroon van gebruik vaak in interactie met sociaal netwerk
- Internaliserende route (negatief affect en angst en depressie): problemen ontstaan vaak op latere leeftijd waarbij adolescenten met veel angst en negatieve gevoelens terughoudend zijn in het beginnen met gebruik maar wanneer ze eenmaal beginnen ervaren ze minder onzekerheid en stress waarna het gedrag escaleert. Het verslavingsgedrag zorgt voor negatieve gevoelens die weer verminderd moeten worden met gebruik (vicieuze cirkel met negatieve bekrachtiging)
Motieven voor
gebruik (operant
leren)
De uitkomsten van gedrag (gebruiken) worden gekoppeld aan het gedrag (gebruiken = gezellig). Gevolgd is dat er een overtuiging ontstaat dat er voor gezelligheid gebruik nodig is terwijl in veel gevallen de omstandigheden waar iemand in gebruikt een betere verklaring biedt. Interventies trachten verwachtingen te ontkrachten. Effectief op korte termijn, maar niet voor lange. Interventies moeten intenties laten formuleren welke voornemens zijn en in als-danvorm wat de kans vergroot dat het gedrag beïnvloed wordt
Voorspellers voor gebruik (cognitie)
Interventies moeten zich richten op beide processen
- Bewuste cognities: over motieven en verwachten effecten van gebruik. Met name sterke voorspellers voor mensen met sterkte zelfregulerende processen
- Automatische cognities: neiging om te gebruiken kan opgeroepen worden zonder dat mensen hier zich van bewust zijn. Met name sterkte voorspeller voor mensen met zwakke zelfregulerende processen
Belang screening
verslaving
Verslaving is een onderbehandelde stoornis waardoor screenen altijd nodig is. Mensen melden zich met andere klachten welke mogelijk ook veroorzaakt kunnen worden door toxische werking of ontwenning van middelen.
- Met name bij angst-, stemming- en ADHD-klachten kunnen klachten middel geïnduceerd zijn of verdwijnen na staken gebruik
- Bij 80% van de alcohol afhankelijke verdwijnen de depressieve klachten binnen enkele weken na stoppen en in mindere mate bij angstklachten
- Richtlijnen stellen ook dat in combinatie met angst- of stemmingsklachten en alcohol gebruik pas na 2-3 weken abstinentie een diagnose van zelfstandige comorbide depressieve of angststoornis gesteld kan worden. Voor andere middelen geen duidelijke richtlijn maar ook hanteren van 2-3 weken abstinentie
- Standaard screenen is ook belangrijk omdat gebruik een aanleiding kan zijn voor problematisch gedrag (bijv. agressie en geweld) waardoor aanpakken gebruik dan onderdeel moet zijn van behandeling
- Gebruik kan ook een effectieve behandeling van klachten in de weg staan. Bv. benzo’s zorgt voor minder effectieve exposure behandeling bij PTSS vanwege verstoren slaapfasen waarin ervaringen opgeslagen worden in lange termijn geh.
Methode screening
verslaving.
- Alcohol: AUDIT, AUDIT-C met tien vragen of de MAST met 22 gesloten vragen voor het stellen van een stoornis is alcohol gebruik. Geven beide een indicatie voor wanneer gerichte diagnostiek op aanwezigheid van alcohol stoornis geïndiceerd is
- Middelen: nog geen instrumenten die in NL gevalideerd zijn. In de praktijk worden antwoorden van zelfrapportage vaak met twee vermenigvuldigt met het idee dat mensen onder rapporteren. Echter moet de context en houding van behandelaar meegenomen worden
- Middelen anamnese: kan gedaan worden als onderdeel van de intake, of bij evaluatie. Het is een gestructureerde wijze uitvragen van gebruik
- MATE: in kaart brengen van alcohol en middelen gebruik en gokgedrag. Heeft een sectie waarmee de diagnose gesteld kan worden. CDI is het instrument wat hiervoor
gebruikt wordt - Semigestructureerd interviews: voorkeur voor het stellen van een diagnose. Kan met de CIDI, MINI, DSM-IV as I diagnosen (SCID-I)
Behandeling verslaving
Motiverende gespreksvoering en CGT zijn volgens de richtlijnen eerste keuze. MGV. Methodiek gericht op samenwerking met doel de persoonlijke motivatie voor en de bereidheid tot een bepaalde gedragsmethodiek te versterken. Kortdurend
- Uitspraken van client worden ontlokt die gaan over veranderen. Hulpverlener gaat cliënt niet overtuigen dat verandering nodig is, maar helpt cliënt dit zelf te beseffen
- Proportie van uitgesproken verandertaal is voorspeller v bereidheid v verandering
- Goed inzetbaar bij minder ernstige vormen van gebruik en toepasbaar in basis GGZ CGT is gebaseerd op de aanname dat het gebruik is ontstaan en wordt behouden door operante en klassieke conditionering
Operante
conditionering (van
consequente naar
antecedente
factoren)
Gebruik wordt bekrachtigd door de positieve gevolgen ervan op korte termijn (consequente factoren). Na verloop van tijd wordt het doelgerichte gedrag geautomatiseerd en ontstaat er een associatie tussen de prikkel die met gebruik samenhangt (antecedente factoren) en gebruik, ongeacht gevolgen van het gebruik.
o In de eerste fase van gebruik is er goed bewustzijn van de relatie tussen gebruik en positieve gevolgen (consequente factoren), verwachte gevolgen zijn dan een motivatie voor gebruik
o Controle van het gebruik verschuift van consequente- naar antecedentefactoren. Gebruik is niet meer planmatig doelgericht gedrag maar gedragsroutine met ingesleten gedragspatronen. Iemand kan wel beseffen dat de functie van gebruik niet positief is maar niet stoppen omdat gebruik ook door gewoonte gedreven wordt
Klassieke
conditionering
(neurale
sensitisatie en
neutrale naar
betekenisvolle
stimuli)
Herhaald gebruiken zorgt voor een toename in gevoeligheid voor de belonende effecten van een middel in de hersencircuits die belangrijk zijn voor het ervaren van beloning waarin nucleus accumbens een rol speelt (neurale sensitisatie). Stimulus die gerelateerd zijn aan gebruik worden aantrekkelijk omdat de stimuli de gesensitiseerde (versterkte) belonende waarde van het middel voorspelt. Er ontstaat een associatie tussen een eerder neutrale stimulus (bijv. pakje sigaren) en een
betekenisvolle stimuli (bijv. roken).
o Prikkels die deel uitmaken van de context waarin gebruikt wordt raken geassocieerd met de belonende effecten van het middel
o Herhaald gebruikt zorgt voor ontwikkeling van een aandachtsbias voor de geconditioneerde stimuli en de neiging deze stimuli te benaderen (toenaderingsbias).
o De klassiek geconditioneerde stimuli zullen gebruik uitlokken en daardoor medeverantwoordelijk zijn voor verschuiving van doelgericht gedrag naar gewoonte gedrag
Zelfcontrole
CGT richt zich op het doorbreken van grotendeels geautomatiseerde gedragspatronen d.m.v. zelfcontrole waardoor het gebruik verminderd wordt. Zelfcontrole kan drie vormen aannemen
o Stimuluscontrole: vermijden van uitlokkers van gebruik
o Stimulus responsinterventie: vertonen alternatief gedrag in risico situatie v gebruik
o Respons consequentie: belonen van gewenst gedrag, namelijk forse vermindering van gebruik of abstinentie
CGT-interventie bij
verslaving
Doel is om de gewoonte om te gebruiken te veranderen. Interventies richten zich op het aanleren van ander (niet gebruik gerelateerde) gedragspatronen. 8 componenten
- (1) Motivatie vergroten en opstellen behandeldoelen: met MGV en het uitlokken van verandertaal. Voor behandeldoelen wordt samengewerkt en formuleert de client.
- (2) Registratie en monitoren gebruik: registeren wanneer, onder welke omstandigheden, en in welke mate er gebruikt wordt en wat de gevolgen hiervan zijn. Geeft inzicht in de uitlokkende en instandhoudende factoren
- (3) leren van vaardigheden in anders omgaan met middelen: nieuwe alternatieve effectieve manieren leren om te gaan met gebruik (zelfcontrolemaatregelen). Tevens een noodmaatregel bedenken welke toegepast kan worden bij terugval
- (4) opstellen van een FA. Met doel samen de uitlokkende en in standhoudende factoren in kaart re brengen. Wordt gedaan met info uit de registratie opdrachten
- (5) veranderen van cognities: identificeren van disfunctionele gedachten welke vervangen worden met functionele helpende gedachten. Bij voorkeur in de vorm van een zelfinstructie met een als-dan- karakter wat automatisering makkelijker maakt
- (6) leren omgaan met emoties: emoties kunnen uitlokken tot gebruik (zoals trek, boosheid, somberheid, spanning)
- (7) Verbeteren interpersoonlijk functioneren en sociale steun: Deze kunnen stimuli zijn voor gebruik. Er worden vaardigheden aangeleerd om sociale netwerk en steun uit te breiden en sociale relaties aan te gaan die niet geassocieerd zijn met gebruik
- (8) verbeteren van algemene en specifieke probleemoplossende vaardigheden: praktische probleemsituaties kunnen uitlokken tot gebruik en hiervoor moeten probleemoplossende vaardigheden worden aangeleerd.
Detoxificatie
Medische begeleiding van acute intoxicatie naar acute onthoudingsverschijnselen met verschillende doelen
- Onderbreken van compulsief gebruik
- Behandeling van somatische complicaties door afhankelijkheid
- Client in staat stellen om abstinent te worden in een middelenvrije omgeving
- Aanbieden van menswaardige omgeving om te ontwennen van middel
- Creëren van een periode van abstinentie
- Voorbereiden op behandeling
- Instellen op medicatie wat abstinente kan ondersteunen
Contigency
mangament (CM)
GT-vorm gebaseerd op operante conditionering welke zich richt op systematische contingente bekrachtig van vooraf gestelde gedragsdoelen.
o Positieve bekrachtiging is het centrale en werkzame element
o Positieve bekrachtigers kunnen tastbare beloningen zijn welke zorgen voor toename van gedrag
o CM bestaat uit directe beïnvloeding van het probleemgedrag door positieve bekrachtiging van gewenst gedrag
