H4. Farmacotherapie en andere niet-psychotherapeutische behandelvormen

Question 1

Psychotrope
stoffen
(psychofarmaca)

Answer 1

Stoffen die het doel hebben het denken, voelen en willen handelen te beïnvloeden.
- Chemische stoffen die psychische functies beïnvloeden door fysiologische processen in de hersenen te veranderen
- Stoffen die psychisch functioneren indirect (processen buiten de hersenen) beïnvloeden worden niet tot psychofarmaca gerekend

Question 2

Geschiedenis van psychofarmaca

Answer 2

In het algemeen zijn de belangrijkste psychofarmaca in de jaren 50 ontdekt bij toeval en heeft de werking van psychofarmaca motivatie gegeven voor onderzoek naar de rol van neurotransmitters en neuronale netwerken bij psychische stoornissen
- 1832 eerste gefabriceerde kalmerende middel: chloralhydraat (later broomkali) voor behandeling van psychotische en manische cliënten
- Rond 1900 eerste barbituraten (slaapmiddelen)
- 1949 werd lithium ontdekt bij behandeling manie.
- Eerste helft van 20e eeuw neurobiologische therapieën (ECT, insuline coma therapie, psychochirurgie) met destijds weinig onderbouwing maar wel revolutionair.
- Vanaf tweede helft van de 20e eeuw een versnelling van psychofarmacologie door onderzoek.
- In 1950 antipsychoticum hierna snel haldol
- 1957 antidepressivum en 1958 MAO remmers
- 1960 de eerste anxiolyticum (angstreducerende stof) chloordiazepoxide (librium)

Question 3

Farmacokinetiek

Answer 3

Kijkt naar wat het lichaam doet met het geneesmiddel waarbij de toedieningsvorm van belang is
- Absorptie: toediening bij mond waarbij het middel via het maagdarmstelsel wordt opgenomen in het bloed en vervolgen via het bloed naar het brein gaat alvorens het een werking heeft. Geneesmiddelen hebben grote variatie in absorptie afhankelijk van o.a. de vetoplosbaarheid van de stof, de zuurbestendigheid en het gemak waarbij het de bloed-hersenbarrière kan binnendringen
- Verdeling: wanner het middel geabsorbeerd is verspreid het zich over het lichaam (verdeling) waarbij middelen vrij opgelost kunnen zijn in het bloed of gebonden kunnen zijn aan bloedeiwitten. Middelen die sterk binden aan bloedeiwitten verlaten moeilijker de bloedbaan en bereiken daardoor moeilijker de hersenen. De eiwitbinding bepaald dus mede de werkzaamheid van een geneesmiddel.
- Metabolisme: het middel wordt door het lichaam afgebroken (metabolisme) waarbij de lever de belangrijkste plaats is voor afbraak door leverenzymen (P450 systeem). De mate waarin p450 enzymen aanwezig zijn kan verschillen tussen personen en etnische groepen en erfelijk bepaald zijn. Mate van metabolisering is individueel en daarmee de concentratie van het middel in het lichaam. Andere gebruikte farmaca kunnen ook invloed hebben op de mate van metabolisering (bijv. roken)
- Uitscheiding vindt met name plaat via gal (darmen, ontlasting, urine) maar ook via zweet, speeksel en moedermelk

Question 4

Halfwaardetijd

Answer 4

De tijd die het lichaam nodig heeft om een concentratie van het geneesmiddel in het bloed tot de helft terug te brengen. Halfwaardetijd bepaald de duur van de werking en bijwerkingen van een middel. Voor middelen met een lange halfwaardetijd kan het aantal doseringen per dag dus minder zijn

Question 5

Farmacodynamiek

Answer 5

Effecten van een bepaald geneesmiddel op het lichaam. Veel middelen hebben een effect op fysiologische processen in het lichaam door een binding aan te gaan met bepaalde receptoren op de celmembraan waardoor bepaalde fysiologische veranderingen binnen de cel geïndiceerd worden. Een middel kan een receptor ook juist blokkeren en verhinderen dat andere stoffen op die receptor hun werking uitoefenen. De receptor voor psychotrope stoffen is meestal een receptor voor lichaamseigen boodschapperstoffen (neurotransmitters zoals serotonine, adrenaline, GABA, dopamine)

Question 6

Dosis-respons-
curve

Answer 6

Relatie tussen de hoeveelheid van een bepaalde stof in het lichaam, en het effect ervan in een grafische weergave

Question 7

Therapeutische
index
(therapeutisch
venster):

Answer 7

Wanneer deze smal is dan is de effectieve concentratie van het middel in het bloed (bloedspiegel) dicht bij de toxische bloedspiegel.
o Bij smalle index nog regelmatiger controleren van bloedspiegel en voorzichtigheid met dosering
o Lithium heeft een klein therapeutisch venster met als snel ernstige bijwerkingen

Question 8

potentie

Answer 8

Het effect bij een dosering. Het ene middel kan bij een bepaalde dosis een sterk effect hebben terwijl bij een ander middel diezelfde dosis geen effect heeft. Bijv. om hetzelfde effect van 5mg haloperidol te bereiken is 300-600 mg quetiapine nodig

Question 9

Klinische
werkingsprincipes

Answer 9

Alvorens medicatie wordt voorgeschreven moet er bewustzijn zijn over een aantal klinische werkingsprincipes
- Kennis over farmacodynamiek en farmacokinetiek zoals hoelang de stof voorgeschreven moet worden voor effect, bijwerkingen, interacties met andere medicijnen etc.
- Kennis over het nut van onderhoudsbehandeling voor het voorkomen van terugval
- Kennis om te beoordelen of medicatie invloed heeft op cognitief functioneren, rijvaardigheden en andere invloeden in dagelijks functioneren
- Kennis over interactie van psychiatrische stoornissen en klinische geneesmiddelen
- Farmacotherapie en psychotherapie moeten gezien worden als complementaire behandelmethoden waarbij een combinatie beter is dan afzonderlijke inzet
- Kennis over lichamelijke gezondheid van de client, medische behandelingen en eventuele interactie met andere middelen of lichamelijke ziekten

Question 10

Categorieën
psychofarmaca

Answer 10

Psychofarmaca kunnen in zes categorieën onderverdeeld worden welke allen beschreven staan is het farmacotherapeutische kompas. Nieuwe ontwikkeling is om psychofarmaca niet te benoemen op basis van een aandoening (bijv. antidepressiva) maar op basis van werkingsmechanisme (bv. serotonineheropnameremmers)
1. Antipsychotica of neuroleptica
2. Antidepressiva
3. Stemmingsstabilisatoren
4. Anxiolytica
5. Hypnotica
6. Stimulantia

Question 11

Antipsychotica

Answer 11

Stoffen met kalmerende en onverschillig makende werking welke normaliseren. Onrustige en angstig cliënten worden gesedeerd en geremde cliënten juist actiever. Cliënten beschrijven een gevoel van distantie van eigen beleving, lichte depersonalisatie of emotionele vervlakking wat voor sommige voor weerstand zorgt. Er is verdeling in klassieke typische en atypische antipsychotica. De atypische hebben een ander bijwerkingsprofiel vanwege selectievere beïnvloeding dopaminerge systeem en minder beïnvloed van andere neurotransmittersystemen (zoals cholinerge en histaminerge) waardoor er minder bewegingsstoornissen optreden.

Question 12

Werking van
antipsychotica

Answer 12

Belangrijkste is de blokkade van verschillende dopaminereceptoren in het centrale zenuwstelsel. Dopaminereceptoren (D1,D2,D3) zijn gelokaliseerd in de prefrontale gebieden en de basale ganglia, door de blokkade van met name D2-receptoren nemen psychotische symptomen af.
- Antipsychotica met een lage potentie hebben een gering effect op de dopaminereceptoren en worden daarom voorgeschreven om sedatie (kalmering) teweeg te brengen bij onrustige geagiteerde cliënten
- Antipsychotica met hoge potentie die met name D2 receptoren blokkeren worden bij behandeling van psychosen toegepast
- Per antipsychoticum verschilt het in hoeverre andere receptoren worden geblokkeerd wat verschillen in bijwerking verklaard

Question 13

Indicatie voor
antipsychotica

Answer 13

• Ernstige stoornissen in denken en waarnemen, met name wanen en hallucinaties
• Toestanden van grote onrust bij organische syndromen zoals dementie, delier
• Bipolaire stoornis, acute manie en onderhoudsbehandeling als terugvalpreventie
• Additatiebehandeling (als toevoeging naast andere medicatie) bij OCS
• Overige syndromen zoals Gilles de la Tourette en de ziekte van Huntington

Question 14

Bijwerkingen
klassieke
antipsychotica

Answer 14

Dopamine speelt ook een rol in het extrapiramidale systeem (motorische systeem.) Kan leiden tot parkinsonistische verschijnselen. (bij stoppen medicatie verdwijnt dit). Belangrijkste extrapiramidale bijwerkingen (EPS) zijn met name bij de typische klassieke antipsychotica, minder bij de atypische omdat deze een effect hebben op acetylcholine en serotonine en het effect op EPS weer ontdoen
o Acute dystonieën: verstoorde spierspanning, kan na enkele uren na start
o Parkinsonisme: voorovergebogen houding, tremor, bewegingsarmoede, starre gezichtsuitdrukking, schuifelende pasjes. Kan na enkele dagen na starten optreden
o Akathisie: bewegingsdrag, gevoelens van onrust. Ontstaat na enkele weken
o Tardieve dyskinesieen: laat optredende bewegingsstoornissen. Ontstaan na maanden of jaren na medicatie en komt bij 10-25% voor. Sociaal erg hinderlijk en vaak irreversibel

Question 15

Bijwerkingen van
atypische
antipsychotica

Answer 15

Ontregeling van glucose en vetmetabolisme en daardoor gewichtstoename en diabetes type 2. Verhoogde kans op hart- en vaatziekte (metabool syndroom)

Question 16

Overige
bijwerkingen
antipsychotica

Answer 16

Naast dopamine werken ze ook op andere neurotransmitters
o Blokkade van histaminereceptoren kan zorgen voor sufheid en gewichtstoename
o Blokkade van acetylcholinereceptoren zijn droge mond, moeite met scherpstellen van de ogen
o Blokkade van noradrenerge receptoren kan zorgen voor orthostatische hypotensie (duizeligheid) en slaperigheid
o Maligne neurolepticumsyndroom is zeldzaam maar levensbedreigend Antipsychotica leiden niet tot gewenning of tolerantie

Question 17

Depot toediening

Answer 17

Oplossing van een geneesmiddel in een olieachtige of waterige substantie. Ingespoten in een spierbundel (bil of bovenbeen) wordt het geneesmiddel langzaam afgegeven aan de bloedbaan.

Question 18

Toepassing
antidepressiva

Answer 18

Antidepressiva worden toegepast bij depressieve-, angst-, obsessievecompulsieve-, en eet- slaap- en pijnstoornissen. De keuze van soort antidepressiva is afhankelijk van werkingsmechanisme, bijwerkingen, interactie en ervaringen van de client. Antidepressiva kan werken op noradrenalinereceptor en op serotoninereceptor. Beide receptoren zijn betrokken bij stemming, angst, seksuele functies, impulsregulaties waardoor het ook antidepressief, angst dempend en verminderd werkt op suïcidaliteit en agressie.

Question 19

Tricyclische
antidepressiva
(TCA)

Answer 19

Chemische structuur die bestaat uit drie gekoppelde ringen. Vb amitriptyline, clomipramine, nortriptyline en imipramine

Question 20

Selectieve
serotonine-
heropname-
remmers (SSRI)

Answer 20

Blokkeren selectief de heropname van de neurotransmitter serotonine: citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline. SSRI’s zijn veiliger dan TCA. Daar meer kans op suïcide door bijwerkingen.

Question 21

Mono-
amineoxidase-
remmers (MOA

Answer 21

Blokkerende werking op MAO-enzym in de zenuwcel en blokkeren daarom de afbraak van meerdere neurotransmitters: transylcypromine. Effectieve antidepressiva maar ernstige bijwerkingen zoals bloeddrukverhoging in combinatie met veelvuldig gebruik van tyramine (o.a. in kaas, banaan). Mag alleen door psychiater voorgeschreven.

Question 22

Werking van
antidepressiva

Answer 22

• Verbetering neurotransmissie: bijv. heropname serotonine in het neuro uiteinde remmen waardoor er meer serotonine in de synaps spleet beschikbaar komt
• Rechtstreeks prikkelen van de receptor: door de verhoogde concentratie van de neurotransmitter bij de receptoren neemt het aantal receptoren en diens gevoeligheid af (down-regulatie, effect soms pas na weken merkbaar maar wel eerst bijwerkingen). Hierdoor is er geen over stimulatie en ontstaat er een verandering van de normalisering van het evenwicht

Question 23

Effectiviteit
antidepressiva

Answer 23

• Effectief bij 50-75% van depressieve cliënten (placebo’s voor 30-40%)
• Aanwijzingen dat het effectief kan zijn bij bepaalde symptomen van persoonlijkheidsstoornissen. B.v. stemming stabiliserend bij borderline en anti- obsessief bij obsessieve-compulsieve PS.

Question 24

Bijwerkingen
antidepressiva

Answer 24

• Vaak in het begin alleen negatieve bijwerkingen door down-regulatie
• Eerste paar weken gejaagdheid en onrust doordat cliënten actiever worden terwijl de stemming nog niet verbeterd (hierdoor soms toename suïcidaliteit)
• Bijwerkingen zijn te herleiden naar de neurotransmittersystemen
  o Seorotonerge bijwerkingen: maag-darm klachten, misselijkheid, gejaagdheid in het begin, hoofdpijn, onrustig slapen en seksuele functiestoornis
  o Anticholinerge bijwerking: droge mond, wazig zien, versnelde hartslag, overmatig zweten, obstipatie, problemen met plassen
  o Noradrenerge bijwerkingen: potentiestoornis, verlaagde bloeddruk en orthostatische hypotensie
  o Histaminerge bijwerkingen: sufheid en gewichtstoename
• Plotseling stoppen met antidepressiva kan bijwerkingen geven zoal slaapklachten, agitatie en angst
• Antidepressiva leiden niet tot gewenning of tolerantie

Question 25

Stemmings-
stabilisatoren

Answer 25

Stabiliseren de stemming bij zowel positieve (manie) of sombere (depressieve) stemming. Lithium is de meest bekende (zout mineraal). Alternatieve zijn anti-epileptica zoals natriumvalproaat, carbamazepine, lamotrigine. Bij onvoldoende effect vaak een combinatie met sommige atypische antipsychotica bij bipolaire stoornissen (olanzapine, quetiapine, aripiprazol en risperidon)

Question 26

Werking
stemmings-
stabilisator

Answer 26

Effect via de ionkanalen van de celmembraan van de zenuwcellen, verdere details ontbreken nog. Lithium heeft ook een neuroprotectief effect. Daarnaast verschillende (bij)effecten in het lichaam. Smal therapeutisch venster, dosering verschilt per persoon en moet individueel ingesteld worden met regelmatige controle van de bloedspiegel. Lithium wordt uitgescheiden door de nieren (zout) en andere door de lever. Belangrijke info bij nierkwalen.

Question 27

Toepassing en
effect stemmings-
stabilisator

Answer 27

• Belangrijkste toepassing bij bipolaire stoornis, voor zowel manische als depressieve episode en ook als onderhoudsbehandeling.
• Lithium is effectief bij 50-70% bij een bipolaire stoornis. Ook effectief bij schizo affectieve stoornis en bij borderline wanneer stemmingsinstabiliteit op de voorgrond
• Lithium is ook een additiebehandeling (aanvulling) bij antidepressivum bij depressieve stemming
• Wordt zelden gebruikt voor agressie regulatie of agitatie bij organische psychosyndromen en vermindering van trek naar alcohol
• Lithium heeft een voorkomend effect op suïcide

Question 28

Bijwerkingen
lithium

Answer 28

• Wordt uitgescheiden door de nieren (zout) waardoor het ook concurreert met andere zouten in het lichaam
• Veel dorst en veel plassen vraagt om verder onderzoek
• In het begin maag-darmklachten met misselijkheid en diarree
• Droge mond, metaalsmaak, trillen, moeheid, gewichtstoename, toename van acne en psoriasis
• Zeldzaam is schildklierstoornissen of geleidingsstoornissen in het hart
• Bij een te hoge concentratie van lithium (intoxicatie) sufheid, krampen, misselijkheid, epileptische aanval, coma, en zonder ingrijpen dood. Kan ontstaan door overdosering of overmatig vochtverlies en onvoldoende vochtinname