H19 Somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen + de wanhoop bespreken Flashcards
Verschil DSM-IV en
DSM5 SSS
- Eerder nadruk op medisch onvoldoende verklaarde lichamelijke verschijnselen maar sinds DSM-5 worden alle lichamelijke symptomen inbegrepen, ongeacht of ze wel/niet verklaard kunnen worden vanuit medische kennis
- Hiermee ligt in diagnostiek de nadruk op aanwezigheid van lichamelijke verschijnselen en de aanwezigheid van psychologische en gedragsmatige factoren
Somatisatie vs
psychosomatische
stoornissen
Twee begrippen die vaak onterecht als synoniem gebruikt worden
- Somatisatie: begrip om een proces (geen diagnose) aan te duiden die een rol speelt bij somatische-symptoomstoornis en verwante stoornissen. Somatisatie wordt bedoeld dat er op een lichamelijke manier op een stressor wordt gereageerd en zich ook naar die reactie gaat gedragen (bijv. hoofdpijn door stress en hierdoor paracetamol nemen). Somatiseren is een normaal verschijnsel maar als het de overhand krijgt is er klinische aandacht nodig.
- Psychosomatische stoornissen: hierbij wordt een psychologische oorzaak van een lichamelijke aandoening veronderstelt.
Twee-sporen-
beleid SSS
-Zowel de lichamelijke als de psychologische aspecten van het lijden worden meegenomen in diagnostiek en behandeling.
- Wenselijk dat een medisch specialist betrokken wordt voor lichamelijke aspect
- Systematiek van de DSM-5 doet hier recht aan
- Het in kaart brengen van lichamelijke en mentale toestand is nodig voor het begrijpen hoe de twee componenten op elkaar inwerken
Kritiek DSM-5
classificatie SSS
Kritiek omdat stoornissen met somatische symptomen een heterogene groep vormen die op uiteenlopende wijze is samengesteld met criteria die soms weinig specifiek zijn waarbij het onderscheid tussen stoornissen niet eenduidig is vast te stellen. Ook een sterke relatie met angst- en depressieve stoornissen
- Somatische symptoomstoornissen en verwante stoornissen worden onder gediagnosticeerd omdat er eerder aan angst-depressie en stress wordt gedacht
- Valkuil voor het bagatelliseren van klachten, geruststelling geven of doorverwijzen naar medisch onderzoek
- Clinicus moet zich goed afvragen wat de uitkomsten van het diagnostisch proces zijn: Is het een categorische diagnose of gaat het om verklarende diagnostiek
Lumping
Het samenvoegen van eerdere diagnosen tot een nieuwe, brede categorie. Voorheen somatisatiestoornis, pijnstoornis en hypochondrie zijn nu samen SSS. Kritiek op dat er te gemakkelijk aan criteria wordt voldaan en de naamgeving vaag is
Diagnostiek SSS
Nog geen psychologische vragenlijsten beschikbaar maar zelfregistratie met een gestructureerd dagboek kan helpen zijn voor het verkrijgen van een indruk. Bestuderen van medisch dossier en persoonlijk en sociaal functioneren zijn belangrijk voor inzicht in situatie van client.
Pijn
Subjectief verschijnsel samengeteld vanuit somatische en psychologische factoren zoals fysiologische veranderingen, pijnwaarneming, gedachten, emoties en pijngedrag. Met name pijn cognities en gedragingen zijn belangrijk voor psychologische diagnostiek. Pijnklachten beperken sociaal en beroepsmatig functioneren. 19% heeft ernstige pijn
Instrument voor
meten van omgang
met pijn
o PCCL: kijkt naar omgang pijn met subschalen (catastrofen, pijn coping, interne pijnbeheersing en externe pijnbeheersing)
o Pijn cognitielijst: inventarisatie van 5 cognitieve onderdelen van pijn
o Tampa schaal voor kinesiofobie: meet angst voor bewegen
Diagnostiek
ziekteangststoornis
Anamnestisch interview, testgebruik, medische anamnese waarbij ingegaan moet worden op ongerustheid en bezorgdheid van de patiënt. Voor het bepalen van de ernst de Whitely index van Polowsky of de Illnes atttitude scale van Kellner.
Diagnostiek
conversiestoornis
Tijdens het diagnostisch proces het leren kennen van de lichamelijke factoren en beperkingen en de psychologische toestand.
- Medisch specialist voor onderzoeken motorische en sensorische symptomen
- Psycholoog voor onderzoeken uitlokkende en in standhoudende factoren. Geen geschikte instrumenten. Trauma achtergrond kan geïnventariseerd worden met schokverwerkingslijst
Diagnostiek
Psychologische
factoren die
somatische
aandoeningen
beïnvloeden
Er moeten gerichte vragen gesteld worden en observaties van gedrag plaatsvinden. Het is een brede diagnose in de DSM-5 waarbij er een somatisch symptoom of aandoening aanwezig is en psychische of gedragsfactoren een ongunstige invloed hebben. Deze factoren kunnen het ontstaan, beloop of behoud van de lichamelijke ziekte/aandoening beïnvloeden.
- Kan een verband zijn met onhandige coping stijlen
- A persoonlijkheid (grote ambitie en prestatiegericht)= relatie met hart- en vaatziekte
- 50% van chronische zieke houden zich niet aan voorgeschreven behandeling
- Factoren die interferen met behandeling van een aandoening.
Diagnostiek
Nagebootste
stoornis
Moeilijk vast te stellen omdat er vaak geen hulpvraag is en/of hij de stoornis verborgen wil houden. Geen meetinstrumenten en prevalentie op 0.5%
Trans-diagnostische
factoren
Factoren die overeenkomen in processen die ten grondslag liggen bij SSS en verwant
- Cognitieve factoren: afwijkende interpretatie van lichamelijke symptomen, verstoorde ziekte-opvattingen, selectieve aandacht voor medische info en fysieke verschijnselen. Ook beter opslaan van ziekte gerelateerde info en herinneringen
- Gedragsmatige factoren: geruststelling vragen, bezoek artsen, inactieve levensstijl. In standhoudende factoren die voortvloeien uit vertekende ziekteopvattingen
- Emotionele factoren: onvermogen om emoties van zichzelf en andere te herkennen, beschrijven en uit te drukken (alexithymie). Moeite met reguleren van stress-emoties. Leidt tot verhoogde fysiologische arousal en kwetsbaarheid voor ziekte
- Sociale en culturele factoren: westerse wereld kent sterke medicalisering. Ook culturele variatie in uitdrukking van lichamelijke verschijnselen en interpretatie
- Iiatrogene factoren (Dokter-patiënt relatie): relatie speelt een rol in ontstaan en voorbestaan
Idiom of distress
Cultuurspecifieke manier om de effecten van stressvolle gebeurtenissen te verklaren en te beleven. Somatische symptomen hebben een persoonlijke en sociale betekenis
Algemene
uitgangspunten bij
behandeling SSS
- Weinig onderzoek vanwege onheldere terminologie, hoge comorbiditeit, recente verandering is diagnostische systematiek en criteria.
- Noodzaak voor multidisciplinaire kijk op behandeling. Strategie om lichamelijke klachten serieus te nemen en aan te sluiten om vervolgens geleidelijk te verbreden naar psychologische factoren
- Psychologische behandeling: richt zich op de trans-diagnostische mechanisme voor het voortbestaan van de stoornis. Focust niet op het verdwijnen van de klachten, maar mee leren omgaan, afname v preoccupatie en verbeteren van kwaliteit v leven
- Behandeldoelen gericht op pijnvrij zijn onrealistisch en zorgen voor teleurstelling. Doelen moeten expliciet samen gemaakt worden zodat zelfde doel wordt nagestreefd
- Opvattingen van hulpverlener zijn van invloed op richting geven aan diagnostiek en behandeling. Het is beter om niet te focussen op de oorzaak, maar op de gevolgen.
CGT bij SSS
Wordt veel ingezet. Bewezen effectief. Verschillende technieken
o Gedragsverandering
o Cognitieve herstructurering
o Verbetering in emotioneel functioneren
o Ontspanningsmethoden
o Exposure en responspreventie
o Zelfcontrole technieken
o Sociale vaardigheidstraining
Behandeling van somatisch-
symptoomstoornis
- weinig onderzoek naar gedaan.
- Casemanagement: huisarts een centrale rol laten innemen in de casus. Psychiater wordt ingeschakeld voor een diagnose en beschrijven van een specifieke aanpak. Alle contacten met artsen en hulpverlener verlopen via de huisarts welke cliënt op een vast tijdstip op spreekuur spreekt. → Zorgt niet voor vermindering lichamelijke klachten maar wel verbeteren kwaliteit van leven
- CGT: behandeling richten op veranderen vd betekenis v klachten en de rol daarvan
- Beperken van medische consumptie en het bieden van steun levert bij aan de kwaliteit van leven
Behandeling SSS
met pijn
- Fysiotherapie: het gradueel opbouwen van beweging en belasting bij kinesiofobie (bewegingsangst)
- Fysiotherapie: anders leren bewegen
- Psychologische inzet: inzet voor misinterpretaties en catastrofale gedachten
Behandeling
ziekteangststoornis
- CGT, Behavioural stress manamgent (stress management), psycho-educatie.
- Geen studies naar effecten medicatie.
- Hypochondrie: kennis hierover kan toegepast worden vanwege de overeenkomsten. Er zijn behandelingen ontwikkelt voor CGT
o CGT: opsporen en uitdagen van hypochondere gedachten (misinterpretatie), aandacht aan vermindering van het vragen om geruststelling en veelvuldige controle op voorkomen van symptomen. Leren blootstellen aan onderwerpen die normaal vermeden worden en minder opzoeken van medische informatie of artsen bezoek
(responspreventie).
o Door het idiosyncratische karakter van hypochondrie is er een goede probleemanalyse nodig voor het individuele behandelplan
Behandeling
conversiestoornis
Hypnotherapie: positieve effecten voor motorische type. Doel van de therapie is het opheffen van functiebeperkingen, leren herkennen van vroege voorafgaande signalen van lichamelijke symptomen en psychosociaal functioneren verbeteren
o Hypnose kan gezien worden als veranderd toestand van bewustzijn waarbij het mogelijk wordt om de aandacht selectief te richten en er gemakkelijker spierontspanning wordt gebruikt. Met hulp van suggestie kunnen zintuigelijke waarnemingen beïnvloed worden.
o Bij een conversiestoornis is er sprake van gebrek aan integratie van impliciete en expliciete sensorische/motorische informatieverwerking. Hypnose beoogt deze dissociatie te herstellen
Behandeling van
psychologische
factoren die
somatische
aandoeningen
beïnvloeden
Weinig onderzoek maar uitgaande van de transdiagnostische factoren zijn er aangrijpingspunten
- Zelfcontrole technieken toepassen bij cliënten die zich niet aan het medische regime houden
- Life stijl training bij mensen die gezondheid risico’s hebben
Kans op suïcide
Er zijn groepen te identificeren die een grotere kans hebben op suïcide
- Distale (langdurige) factoren: depressie, verslaving, psychotische stoornis of PS welke kwetsbaarheid vergroten. Een groep met een hoger risico zijn bijv. oudere depressieve mannelijke alleenstaande alcoholisten waarbij 1 op de 6 suïcide zal plegen. Onmogelijk om te voorspelen wie dat zal zijn omdat toevallige omstandigheden invloed hebben. Preventie moet voor hele groep.
- Proximale factoren: spelen in de aanloop. Verlies, uitlokkende gebeurtenissen, vernedering, afwijzing, slapeloosheid, piekeren en rumineren, plannen maken, afscheidsbrief maken, radeloosheid en wanhoop. Door goed persoonlijk contact met de cliënt kunnen er hogere risico’s van de proximale risicofactoren gevonden worden
- Langdurige en huidige kwetsbaarheidsfactoren en beschermingsfactoren
- Eerdere en huidige suïcide ideatie en suïcidaal gedrag
- Risicomomenten
Eerdere suïcide
ideatie en suïcidaal
gedrag
Verleden met meerder pogingen (vanaf 2) is een sterke aanwijzing voor langdurige kwetsbaarheid. Ook terugkerende episode van sterkte suïcide ideaties, eerdere pogingen met zelfdestructief gedrag. Wanneer er veel zelfdestructieve gedragingen zijn en tientallen pogingen dan is er een grote kans dat de volgende poging ook niet dodelijk zal zijn
Mate van ernst
suïcidaliteit
onderzoeken
Tijdens onderzoeken kunnen er ook vragenlijsten samen of alleen worden ingevuld om de ernst te onderzoeken en bepalen
- Lichte mate: soms vluchtige gedachten, geen plan, denkt niet dat hij suïcide pleegt, kan nog aan andere dingen denken, realiseert zich de gevolgen voor naasten, heeft controle over suïcidale impulsen en wil leven
- Ambivalent: willen leven maar ook dood. Suïcidaliteit staat in teken van breuk met andere, gericht op teleurstellingen in relationeel sfeer of soms wraak. Suïcidaliteit is sterk impulsief gekleurd en er zijn geen plannen of voorbereidingen
- Ernstige mate: voortdurende gedachten en beelden over suïcide, sterke wanhoop en sterk aangetrokken tot suïcide. Heeft verschillende methode overwogen, een plan gemaakt en voorbereiden getroffen. Denkt dat het voor andere beter is, kan suïcide wel nog enige tijd uitstellen. Afscheidsbrieven zijn soms gemaakt of overwogen en angst voor eigen impulsiviteit
- Zeer ernstig: sterke wanhoop, kan alleen denken aan suïcide, geen oog voor de gevolgen voor naasten, uitgebreid plan en eventueel oefeningen gedaan, slapeloosheid, emotioneel ontredderd, geen controle, blikvernauwing, moeilijk aanspreekspraak, niet meer willen communiceren, onrustig, radeloos, geen energie meer om te leven en suïcide willen plegen
SIDAS
Snelle meting van de ernst welke bestaat uit 5 items gericht op verschillende aspecten van de afgelopen maand.
- Frequentie: hoe vaak hebt u aan suïcide gedacht?
- Controleerbaarheid: hoeveel controle had u over deze gedachten?
- Nabijheid tot poging: Hoe dicht was u bij een poging?
- Kwelling: in welke mate werd u gekweld door gedachten aan suïcide?
- Interferentie met dagelijks bezigheden: in welke mate hebben gedachten aan suïcide u gehinderd in het uitvoeren van uw dagelijkse bezigheden.
Items worden gescoord van 0 (nooit) tot 10 (voortdurend).
- Alle vragen met 0-1 lijkt op geen aanwezigheid van suïcidaliteit
- Alle vragen met 8-10 is een reden om suïcidaliteit verder te onderzoeken met als begin hoe het afgelopen week is gegaan
- bij hoge score op vraag 3 doorvragen naar wanhoop en onderzoeken van de omstandigheden waarom er wel/niet een poging was
- Bij totale score boven de 20 is er reden voor zorg
- Geen antwoorden of weigeren om mee te werken is reden voor zorg.
Na een
suïcidepoging
Na een poging moeten de motieven onderzocht worden mbv instrumenten. De vraag waarom heb je een poging gedaan kan leiden tot verwarring, het is beter om de handeling aan te geven in plaats van het een poging te noemen. B.v. mbv Brancrofts lijst van motieven of Beck’s suicide intent scale: meten van suïcide intentie die zich met name richt op dodelijkheid van plannen en uitvoerig. Bruikbaarheid voor voorspelling is klaar. Wordt ingezet om poging bespreekbaar te maken
VOZZ
- VOZZ-screen: gericht op jongeren (12-23) met 10 items die een eerste indicatie geven van aanwezigheid van suïcidale depressie
- VOZZ: gericht op jongeren (12-23) met 39 items die overzicht geven van mogelijke aspecten van suïcidaal voelen en denken
Aanbeveling voor
de beoordeling van
suïcidaliteit
- Vooraf: dossier onderzoek en aandacht context waar suïcidaliteit eerder voorkwam
- Contact maken: open en specifieke vragen stellen die niet moraliserend zijn. Doorvragen voor verheldering en inleven in perspectief van de ander. Alert zijn op tekenen van onmacht, hopeloosheid, geen vertrouwen en geen steun
- Actuele situatie onderzoeken: actuele psychiatrische toestandsbeeld. Opletten op onverwachte veranderingen klinisch beeld. Actuele suïcidaliteit (gedachten, plannen,
middelen, wat weerhoudt, risico momenten, beelden, dwangmatig piekeren) - Recente voorgeschiedenis onderzoeken: wat is er gebeurd dat als bedreigend is ervaren, waardoor is de emmer overgelopen, welke oplossingen zijn er geprobeerd
- Ruimere en persoonlijke geschiedenis onderzoeken: persoonlijke gegevens, waarden, traumatische achtergrond, lichamelijke en psychiatrische ziekten,
- Formuleren van toekomstverwachting: Is er nog een uitweg, verwachting wat client doet, aanbod korte termijn en denk je dat client zich aan afspraken zal houden
- Diagnostische formulering en veiligheidsplan maken: structuurdiagnose en hierop een veiligheidsplan baseren
