H12 Dissociatieve stoornissen

Question 1

Complexe
diagnostiek en
behandeling DIS

Answer 1

Diagnostiek is vaak complex en cliënten hebben vaak al jarenlang behandeling zonder dat dissociatieve klachten herkend worden. Dit heeft meerdere oorzaken
- Hoge comorbiditeit waarbij mensen zich vaak met andere klachten aanmelden die niet direct gerelateerd worden aan een dissociatieve stoornis
- Wanneer niet expliciet naar dissociatieve symptomen gevraagd worden zullen cliënten dit vaak niet noemen vanwege angst en schaamte
- Tijdens studies is er vaak weinig aandacht voor dissociatieve stoornissen
- Verschillende opvattingen over wat dissociatie is waarbij DSM -5 en ICD-10 een verschillende indeling hebben
- Classificatie volgens DSM ligt onder discussie gezien een aantal somatoforme stoornissen in de ICD-10 geclassificeerd worden onder de dissociatieve stoornis.

Question 2

Dissociatie

Answer 2

De essentie van trauma: het tijdens en na een overweldigende ervaring uiteenvallen van de persoonlijkheid in onderscheiden dissociatieve delen
- Breekpunt is een passend metafoor omdat het direct wijst naar het ontstaan en voortbestaan van een fragmentatie/dissociatie van de persoonlijkheid.
- Literatuur toont dat complexe dissociatieve stoornissen in traumatische ervaringen geworteld zijn. Met name DIS is verbonden met vroegkinderlijke chronische trauma
- Onduidelijkheid over het concept dissociatie leidt tot zowel onder- als overdiagnosticering van met name DIS en AGDS (andere gespecificeerde diss st)

Question 3

PTSS/stress vs DIS

Answer 3

• Zowel de acute stress stoornis als PTSS bevatten dissociatieve symptomen zoals amnesie, flashbacks, gevoelloosheid en depersonalisatie/derealisatie
• Vanuit de theorie van structurele dissociatie van persoonlijkheid wordt gesteld dat PTSS in wezen een dissociatieve stoornis is

Question 4

Prevalentie DIS

Answer 4

Prevalentie van dissociatieve stoornissen wordt geschat op 1,7% en van DIS op 1,1-3,1%. Onder psychiatrische cliënten geschat op 4,8-21% en van DIS 1,2-7%. In NL is onder de opgenomen cliënten 2% DIS en 8% AGDS, geen ambulante cijfers beschikbaar. Verklaring voor verschillen in prevalentie
- Geografische ligging van de instelling
- Gebruik van verschillende diagnostische meetinstrumenten
- Aanwezigheid van comorbide stoornissen die zicht op dissociatie vertroebeld

Question 5

Continuüm van
symptomen

Answer 5

Aanvankelijk werd gedacht dat dissociatieve symptomen op een continuüm geplaats konden worden met normale verschijnselen (dagdromen) tot pathologische (identiteitswisseling). DES is een zelfrapportage vragenlijst met dissociatieve symptomen gebaseerd op gedachten van een continuüm. Juistheid van een continuüm gedachten ligt onder discussie. Kan onderscheid gemaakt worden tussen
- Pathologische dissociatieve verschijnselen: zijn vaak trauma gerelateerd en duiden op een opdeling van de persoonlijkheid
- Andere vormen van bewustzijnsverandering: zoals dagdromen, highway trance. Hebben vaak te maken met een vernauwing of vermindering van het bewustzijn maar wijzen niet op een opdeling van persoonlijkheid. Zijn aanwezig in algemene bevolking

Question 6

Pathologische
dissociatieve
verschijnselen

Answer 6

Zijn op te delen in.
o Positieve dissociatieve symptomen: tijdelijke intrusie verschijnselen afkomstig van een of meerdere dissociatieve delen die komen en gaan. Bijv. horen van stemmen, ervaren van misselijkheid en pijn
o Negatieve dissociatieve symptomen: gaan over de afwezigheid of verlies van functies die theoretisch aanwezig moeten zijn

Question 7

Psychoforme vs
somatoforme
symptomen

Answer 7

• Psychoforme: cognitief-emotionele symptomen
• Somatoforme: sensorimotorisch symptomen

Question 8

Psychoform
(cognitief-
emotioneel)
symptomen

Answer 8

• Negatief: amnesie, fugues; aanwijzingen dat je dingen hebt gedaan die je niet kunt herinneren, amnesie voor persoonlijke informatie, depersonalisatie, derealisatie, verlies van bepaalde vaardigheden
• Positief: flashbacks, cognitieve en emotionele intrusies door dissociatieve delen (gedachten of gevoelens die niet bij jezelf lijken te horen), psychotische symptomen van de eerste orde (stemmen horen)

Question 9

Somatoform
(sensorimotorisch)
symptomen

Answer 9

• Negatief: verlies van gevoel van motorische controle, conversie symptomen (bijv. niet kunnen bewegen/praten etc.,) krachtverlies in armen of benen
• Positief: pijn, ongewilde bewegingen en tics, pseudo-epileptische aanvallen en zintuigelijke waarnemingen zoals het zien, horen, proeven van dingen die er niet zijn

Question 10

Belang dissociatieve
symptomen in kaart
brengen

Answer 10

Bij het in kaart brengen van dissociatieve symptomen moet goed uitgevraagd worden en een onderscheid gemaakt kunnen worden tussen de pathologische dissociatieve symptomen en de overige bewustzijnsveranderingen
- Doorvragen naar kwaliteit en betekenis van een symptoom
- Onjuiste diagnose van DIS komt veel voor door het niet kunnen onderscheiden en samen met de cliënt in de war zijn over bepaalde symptomen
- Verwarring over DIS komt met name voor bij borderline problematiek

Question 11

Wanneer Screening van
dissociatieve
symptomen

Answer 11

Screening op dissociatieve symptomen moet een standaard onderdeel zijn in een diagnostisch proces gezien cliënten zich vaak melden met andere klachten. Het moet in ieder geval gedaan worden in de volgende gevallen
- Voorgeschiedenis van chronische, vroegkinderlijke traumatisering
- Somatisch onverklaarde lichamelijke klachten (SOLK)
- Het horen van stemmen
- Wisselende somatische of psychische diagnosen
- Trauma of stress gerelateerde problematiek
- Niet goed aanslaan op ingestelde behandeling met in het bijzonder behandeling voor angst-, stemming-, eet-, persoonlijkheid-, en somatisatie stoornissen

Question 12

Zelfrapportage-
lijsten DIS

Answer 12

Valide zelfrapportage die in het NL beschikbaar zijn
- DES: 28 vragen over mogelijk dissociatieve ervaringen met drie subschalen (amnesie, depersonalisatie/derealisatie en absorptie/imaginatie). Het is een screener en niet geschikt voor stellen van een diagnose
- DIS-Q: 63 items gebaseerd op continuüm gedachten met vier subschalen (identiteitsverwarring, controle verlies, amnesie, absorptie)
- SDQ-20: 20 vragen die somatoforme manifestatie van dissociatie met. Ook een beschikbare verkorte versie (SDQ-5)

Question 13

Diagnostisch
interview om
dissociatieve
stoornis vast te
stellen

Answer 13

Verhoogde score op de DES, DIS-Q of SDQ-20 moet altijd gevolgd worden met een diagnostisch gestructureerd interview
- SCID-D-R: onderzoekt 5 dissociatieve symptoomclusters (amnesie, depersonalisatie, derealisatie, identiteitsverwarring en identiteit wisseling) waarbij de ernst en aard van de symptomen wordt bepaald met een ernst classificatie gebaseerd op frequentie en symptomen in het heden en verleden = Gouden standaard maar volgens ICD-10 onvoldoende om diagnose te stellen
- TADS-I: heeft ook een deel voor de somatofrome dissociatieve symptomen en betrekking op andere trauma gerelateerde symptomen. Geeft beter inzicht in dissociatieve organisatie van persoonlijkheid en een beter onderscheid tussen complexe dissociatieve stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en andere stoornissen. Doel om onderscheid te maken tussen symptomen die duiden op opdeling van persoonlijkheid en verschijnselen die te maken hebben met vermindering bewustzijn en niet dissociatief van aard zijn. Onderzoek validering loopt

Question 14

Fasegericht
psychotherapeutisch
behandelmodel

Answer 14

Behandeling van dissociatieve stoornissen kent een fasegericht psychotherapeutisch behandelmodel waarbij behandeling wordt ondersteund met aanvullende behandelingen zoals medicatie, non-verbale modules zoals creatieve of lichaamsgerichte therapie
- Inzicht vanuit wetenschappelijk onderzoek ontbreekt. Onderzoek richt zich vaak enkel op DIS en AGDS
- Bij een minder complexe dissociatieve stoornis wordt het fasemodel gehanteerd maar is behandeling kortdurend (met name eerste fase) en wordt er sneller overgegaan naar fase 2
- Te snel starten met fase 2 kan resulteren in decompensatie
- Cliënten in latere behandelfase rapporteren minder dissociatieve en PTSSsymptomen, minder psychopathologie, minder zelf verwondend gedrag, minder opnames en beter functioneren in vergelijking met cliënten uit eerdere fase
- Effecten zijn vergelijkbaar met behandelstudies naar chronische PTSS vanuit vroege traumatisering en comorbide depressie bij borderline

Question 15

3 fasen fasegericht
behandelen.

Answer 15

3 fasen waarbij de verschillende fasen elkaar meer afwisselen naarmate de trauma gerelateerde problematiek complexer is
- Fase 1: bevorderen van een goede therapeutische relatie, veiligheid, stabilisatie, symptoom reductie en zich eigen maken van vaardigheden
- Fase 2: behandeling van traumatische herinneringen
- Fase 3: het (re)integreren van de persoonlijkheid en rehabilitatie

Question 16

2 complementaire
benaderingen van
fasegerichte
behandeling

Answer 16

• Relationele benadering: richt zich op therapeutisch relatie welke in het teken staat van overwinnen van angst voor het aangaan van een relatie met de therapeut
• Probleemoplossende benadering: aanleren van vaardigheden om beter met klachten en symptomen om te gaan, het leren inzien dat deze vaak uiting zijn van een poging om dissociatieve delen op bepaalde problemen op te lossen

Question 17

2 hoofdcategorieën
van dissociatieve
delen

Answer 17

Er kunnen bij een dissociatieve stoornis twee categorieën van de dissociatieve delen onderscheiden worden
- Delen die zich bezighouden met het functioneren in het dagelijks leven en die de herinnering aan de traumatische ervaring vermijden
- Delen die vastzitten in oorspronkelijke verdediging modi (vechten, vluchten, verlammen) waarbij deze delen de herinneringen ‘bewaren’. Ook de emoties en lichamelijke sensaties aan de traumatische gebeurtenissen. Ze verkeren in de traumatijd en zijn niet georiënteerd in het heden. Ze zijn kwetsbaar om geactiveerd te worden door triggers en herbelevingen

Question 18

Doel fase 1
fasegerichte
therapie

Answer 18

Therapeut helpt de cliënt de samenwerking tussen de delen te bevorderen zodat deze meer als team gaan functioneren. Het overwinnen van de fobie voor het andere deel (vastzitten in trauma) is een uitdaging waarbij er angst is voor dissociatieve delen die lijken op de mensen die de client pijn hebben gedaan. Client moet inzien dat de delen zijn ontstaan om hem als kind te beschermen en deze moeilijke gevoelens bewaren (schuld, schaamte, pijn). Ze hebben vaak een negatief zelfbeeld en zijn bang dat wanneer de therapeut hen echt kent deze zal stoppen.
- Goede werkrelatie is belangrijk waarbij er begrip en compassie moet zijn. Er moet ook een samenwerking tussen de delen van persoonlijkheid zijn voor er naar fase 2 gegaan kan worden
- Verschillende dissociatieve delen hebben vaak een andere kijk op het verleden waardoor er onderlinge strijd is en het lastig is om deze bij elkaar te brengen

Question 19

Doel Fase 2

Answer 19

Het doel is het overwinnen van de fobie voor de traumatische herinneringen en geleide synthese. Pathogene kernen van bepaalde traumatische herinneringen worden met andere delen samengebracht op een gestructureerde manier. Met name de delen die in het dagelijks leven functioneerde omdat deze vaak eerder afstonden van het trauma.
- Ervaringen worden aan de therapeut vertelt wat bijdraagt aan een sterke realisatie bij de cliënt over wat hij heeft meegemaakt
- Pathogene kernen van de traumatische herinneren moet aan bod komen om de integratie te laten slagen. Bij de integratie gaat het om de transformatie van traumatische herinneringen (herbelevingen) in de autobiografische narratieve herinneringen die gepaard gaan met de realisatie dat de traumatische gebeurtenis tot het verleden behoord
- EMDR is een mogelijkheid voor een integratieve benadering maar dit vraagt om veel voorbereiding en samenwerking tussen de dissociatieve delen

Question 20

Doel fase 3

Answer 20

De dissociatieve delen van persoonlijkheid welke ontdaan zijn van de traumatische herinnering kunnen geleidelijk aan één worden, de (re)integratie van persoonlijkheid
- Overwinnen van de fobieën voor het gewone leven en intimiteit staan centraal. Cliënten kunnen zich steeds beter op de toekomst richten
- Client realiseert zich wat hem is aangedaan en wat de gevolgen hiervan waren. Dit realisatie proces kan met rouw reacties gepaard gaan.
- Behandeling van complexe dissociatieve stoornissen duurt lang waardoor er weinig effectstudies van behandelingen zijn en er weinig bekend is over werkzame element.

Question 21

Hanteren van
(tegen)overdracht

Answer 21

Veel cliënten hebben een onveilige hechting waardoor de relatie met de therapeut bepaald wordt door wanttrouwen, angst, boosheid en behoefte voor controle. Ook kunnen er wisselende overdacht zijn omdat verschillende dissociatieve delen elk op hun eigen wijze contract maken met de therapeut. Attachement cry: sommige delen reageren afwijzend of vermijdend en andere doen juist een enorm beroep op de therapeut. Hanteren van overdracht en eigen tegenoverdracht is een belangrijk aspect terwijl een veilige therapeutische relatie belangrijk is voor het slagen van behandeling. Er moet een balans komen tussen compassie en emotionele verwijdering wanneer behandelaar zich overvraagt of onjuist bejegend voelt.
- Cliënten herhalen in therapie vaak wat er vroeger heeft plaatsgevonden in de relatie met ouders
- Tegenoverdracht gevoelens van de therapeut leiden tot overtrokkenheid of twijfels waardoor supervisie en intervisie noodzakelijk is

Question 22

Prognose
behandeling DIS

Answer 22

• Volledige integratie van de persoonlijkheid is beste uitkomst van vaak lange beh.
• Prognose is gunstiger en behandeling is korter bij minder ernstige dissociatieve stoornissen met weinig comorbiditeit
• Bij een minder gunstige prognose en veel comorbiditeit is een goede interne samenwerking tussen de dissociatieve delen met als doel een verbetering van dagelijks functioneren en vermindering van symptomen vaak het meest haalbaar (F1
• Factoren die prognose beïnvloeden zijn o.a.: huidig functioneren, ego sterkte, reflectief vermogen, aard en ernst van hechtingsproblematiek, aard en ernst van comorbiditeit, effecten van hospitalisatie, chroniciteit, ontbreken sociaal netwerk, motivatie, misbruik

Question 23

Factoren die prognose beïnvloeden zijn o.a.

Answer 23

huidig functioneren, ego sterkte, reflectief vermogen, aard en ernst van hechtingsproblematiek, aard en ernst van comorbiditeit, effecten van hospitalisatie, chroniciteit, ontbreken sociaal netwerk, motivatie, misbruik