H13 Psychotische stoornissen

Question 1

Epidemiologie
psychotische
stoornissen

Answer 1

Tijdens adolescentie en vroege volwassenheid zijn psychotische ervaringen vaak voorbijgaand. Blootstelling aan risicofactoren en emotionele stress maken symptomen eerder langdurig
- Incidentie van eerste psychose is 2.2/10.000
- Prevalentie is 400/10.000

Question 2

Oorzaken
psychotische
stoornis

Answer 2

Grote nadruk op genetische componenten maar wetenschap heeft hier weinig over opgeleverd. Focus op de gen-omgeving interactie die risico op psychose versterken
- Genetische determinanten zijn aspecifiek, complex, polygenetisch en hebben weinig voorspellende waarde
- Omgevingsdeterminanten blijken een toename van het risico, zeker i.c.m.
o Cannabisgebruik verhoogd de kans op een psychotische stoornis
o Slaapdeprivatie heeft een relatie met ontstaan psychotische episode
o Opgroeien in een stad en blootstelling aan kindermishandeling en misbruik hebben verhoogde kans op ontwikkelen van psychose

Question 3

PANNS

Answer 3

(Gestructureerd interview) kan psychotische symptomen in kaart brengen

Question 4

Negatieve
psychotische
symptomen

Answer 4

Gedachten, gevoelens, gedragingen die zijn weggevallen zoals drive en wilskaracht om iets te ondernemen of vol te houden
o Afname van expressie: beperkte affectieve modulatie, gebrek aan spontaniteit, maniërisme en pose (= onnatuurlijk lichaamshouding), motorische retardatie en avolitie (geen initiatief nemen)
o Gebrek aan sociale motivatie: emotionele teruggetrokkenheid, passieve of apathische sociale teruggetrokkenheid of sociale vermijding

Question 5

Meten negatieve
symptomen

Answer 5

o KNSS. Belangrijkste schaal. 13 items.
o PANNS
o SANS

Question 6

Affectieve
psychotische
symptomen

Answer 6

Affectieve ontregeling zoals emotionele ontreddering en angst. Angst kan voorafgaand zijn of een gevolg zijn. Differentiaaldiagnostiek voor depressieve-, manische-, angstklachten is belangrijk bij huidige of eerdere psychotische episode

Question 7

Cognitieve
psychotische
symptomen

Answer 7

Neurocognitieve en sociaal-cognitieve beperkingen. Snelheid van informatieverwerking, aandacht en concentratie, geheugen, verbaal en visueel leren, planning en probleemoplossend vermogen en sociale cognitie. Testbaterij voor cognitief functioneren zijn de Matrics en de Cantab

Question 8

Clinical staging
(Stadieringsmodel)

Answer 8

Model voor diagnostiek en behandeling welke uitgaat van het principe dat door preventieve behandeling voorkomen kan worden dat er zich een stoornis ontwikkelt en dat intensieve behandeling in de eerste fase voor een deel kan voorkomen dat ze in een volgende fase terechtkomen.
o Fase 1. Hoog risico op een psychose
o Fase 2 eerste psychose
o Fase 3 episodisch verloop
o Fase 4 aanhoudende ernstige problematiek

Question 9

Fase 1 staging
model

Answer 9

Hoog risico op een psychose: voorafgaand aan eerste psychose zijn er vaak al vluchtige psychotische verschijnselen aanwezig die samengaan met andere symptomen zoals angst, depressie, achteruitgang in functioneren. 1 op de 3 mensen in deze verhoogde risicogroep krijgt een psychotische stoornis binnen 3 jaar waarbij 3 groepen onderscheiden worden waarbij er achteruitgang in sociaal functioneren is
o Cliënten met subklinische psychotische ervaringen
o Cliënten met fluoride psychose korter dan een week, die zonder behandeling in remissie kwamen
o Een familiaire belasting via ouder, broer of zus

Question 10

Fase 2 staging
model

Answer 10

Voor het eerst een psychose doormaken waarbij er minimaal een week psychotische symptomen aanwezig zijn gepaard met achteruitgang in sociaal functioneren en toenemende lijdensdruk. Vroegtijdig passende behandeling is belangrijk voor de prognose, een korte onbehandelde psychose duur heeft een gunstigere prognose

Question 11

Fase 3 staging
model

Answer 11

Episodisch verloop: onvolledige remissie, relapse of recidief.
o Er blijft last zijn van psychotische symptomen bij onvolledige remissie.
o Bij remissie is er een fase waarin geen symptomen aanwezig waren
o Een terugval wanneer er wel opnieuw psychotische symptomen optreden.
o Van recidief is er sprake wanneer na een remissie meerdere keren een terugval is geweest gecombineerd met een terugval in dagelijks functioneren

Question 12

Fase 4 staging
model

Answer 12

Aanhoudende ernstige problematiek: cliënten die meerdere recidiverende symptomen doormaken of waarbij psychotische symptomen chronisch aanwezig zijn. Tevens sprake van langdurige achteruitgang in functioneren

Question 13

Diagnostiek
psychotische
stoornissen
(aanbeveling
zorgstandaard)

Answer 13

Zorgstandaard beveelt een driedeling in diagnostiek
- Categorale diagnostiek met classificatie volgens DSM-5
- Dimensionele diagnostiek waarbij belangrijkste kenmerkende symptomen in kaart gebracht worden
- Gepersonaliseerde diagnostiek waarbij symptomen in combinatie met persoonlijke factoren en krachten in beschrijvende diagnose worden onderzocht

Question 14

Categorale
diagnostiek m.b.v.
DSM-5

Answer 14

Iedere client heeft een andere combinatie van symptomen waardoor classificatie nog weinig richting geeft aan zorgbehoefte. Classificatie helpt wel bij bekostigen van zorg en vergelijkingen in onderzoek. Er zijn momenteel categorieën voor de aard, duur, beloop van symptomen in samenhang met andere psychisme klachten en de gevolgen van symptomen op sociaal functioneren
- Miniscan en CASH zijn semigestructureerde interviews voor ordering
- Categorale diagnostiek wordt door cliënten vaak gezien als stigmatiserend
- Op basis v symptomen en duur aanwezigheid van klachten wordt er geclassificeerd

Question 15

Attenuated
psychosis syndrom

Answer 15

Categorie welke gaat over de fase voorafgaand aan een psychotische stoornis. Kan gebruikt worden om verhoogd risico aan te duiden.

Question 16

Dimensionele
diagnostiek

Answer 16

Voor het opstellen van een dimensioneel profiel moet de aanwezigheid en ernst van de symptomen in kaart gebracht worden in vier clusters
- Psychotische symptomen: wanen, hallucinaties, mate van desorganisatie
- Negatieve symptomen: anhedonie, sociaal terugtrekken, avolitie en afgestompt
- Cognitieve symptomen: neurocognitieve en sociaal cognitieve beperkingen
- Affectieve symptomen: angstklachten en stemming (depressief en manie)

Question 17

Gepersonaliseerde
diagnostiek

Answer 17

Categoriale en dimensionele diagnostiek geeft een beeld van de symptoomclusters en klachten. Gepersonaliseerde diagnostiek een beeld van de persoon en uitlokkende, onderhoudende en beschermende factoren om mee te laten wegen in behandeling. Factoren kunnen bij evaluatie, crisis of verandering opnieuw in kaart gebracht worden.
- Traumatische ervaringen en PTSS-klachten
- Recente stressvolle gebeurtenissen
- Middelengebruik
- Agressie en impulscontrole
- Suïcidaliteit
- Sociaal functioneren
- Sociale steun in naaste omgeving
- Etniciteit en culturele aspecten
- Juridische voorgeschiedenis
- Mate van samenwerking in behandeling
- Persoonlijke factoren en krachten

Question 18

International
classification of
Functioning,
disability and
health (ICF)

Answer 18

Hulpmiddel waarbij menselijk functioneren wordt beschreven. Stoornissen worden beschreven, gekoppeld aan de beperkingen en sterke kanten in het functioneren op verschillende leefgebieden. Ook belemmerende en bevorderende externe factoren en persoonlijke factoren worden beschreven.
- Geeft inzicht in welke klachten aanwezig zijn i.c.m. de gevolgen op het functioneren
- Belemmerende en bevorderende factoren bepalen inzet interventies
- Geeft de cliënt de mogelijkheid voor zelfmanagement en shared decision making in behandeling doordat hij meer inzicht heeft

Question 19

Diagnostiek van
hoog risico op een
psychose (fase 1)

Answer 19

Actieve vroege opsporing helpt bij het uitstellen, voorkomen of in ernst beperken van een psychose. Diagnostiek kent twee fasen
- Screenen op mogelijk verhoogd risico: met zelfrapportage vragenlijst PQ-16
- Aanvullende diagnostiek met CAARMS (aanwezigheid van subklinische psychotische ervaringen) SOFAS (sociale achteruitgang)

Question 20

Diagnostiek bij een
eerste psychose
(fase 2)

Answer 20

• Categoriaal profiel (DSM-criteria)
• Dimensionaal profiel (psychotische, negatieve, cognitieve, depressieve sympt. enz)
• Individueel profiel (gepersonaliseerde aanpak). Is de basis voor het opstellen van een behandelplan en het richting geven aan interventies
• Moet aandacht zijn voor voorliggende symptomen zoals angst en depressie
• Somatische anamnese voor het uitsluiten dat symptomen gevolg zijn van een lichamelijke aandoening
• Onderzoeken of symptomen samenhangen met alcohol, middelen of medicijnen
• Heteroanamnese om perspectief familie te onderzoeken en deze te betrekking in behandeling en inschatting te maken van draaglast
• Onderzoek naar de invloed op het functioneren, gekoppeld aan de huidige en gewenst situatie.

Question 21

Diagnostiek fase 3
en 4

Answer 21

Er moet aandacht zijn of er in de eerdere fasen iets over het hoofd is gezien zoals LVB, verslaving of ASS. Tevens kijken of krachten en hulpbronnen voldoende bekend zijn en ingezet worden.

Question 22

Behandeling fase 1
(verhoogd risico)

Answer 22

Focus op het normaliseren van psychose achtige ervaringen en hiermee leren omgaan. Tevens focus op voorkomen van uitval sociale rollen
o CGT-protocol: welke speciaal ontwikkeld is voor deze doelgroep
o Pscyho-educatie: over werking v dopamine en voorkomen psychotische ervaringen
o Medicatie: toediening van antipsychotica is een contra-indicatie omdat het de kans op een psychose juist in deze fase kan vergroten. Wel SSRI’s om angst als gevolg van psychose achtige ervaringen te verminderen.

Question 23

Behandeling fase 2
(eerste psychos)

Answer 23

Focus op terugdringen symptomen en verbeteren functioneren. Hierdoor vaak een combinatie van interventies met het uitganspunt om samen tot een persoonlijk behandelplan te komen
o Sociale inclusie: breed scala aan interventies waarbij het uitganspunt sociale inclusie is, het behouden en versterken van sociale rollen
o IPS : interventie gericht op behouden en verkrijgen van school/werk
o Farmacotherapie : kan ondersteunen
o CT : gericht op andere leren omgaan met psychotische ervaringen
o Systeem : interventies voor ondersteuning gezin/systeem
o Leefstijlinterventies
o Signaleringplan: inzicht krijgen in persoonlijke risicofactoren middels psychoeducatie en het opstellen van een signaleringplan

Question 24

Behandeling fase 3
en 4

Answer 24

Focus van behandeling ligt op het vinden van een goede balans
o ICF: goed hulpmiddel om te bepalen hoe het functioneren er momenteel uitziet en waar sterke en zwakke kanten liggen van client

Question 25

CGT bij
psychotische
stoornissen.

Answer 25

Kan toegepast worden in alle fasen, het richt zich op een andere houding tot de symptomen (stemmen en overtuigingen) waardoor lijdensdruk, preoccupatie en hinder verminderd kan worden
- Opvattingen over stemmen: er wordt vaak een hogere macht en kwaadwillendheid aan stemmen toegeschreven. CGT focust op het veranderen van deze opvattingen over herkomst en bedoeling van de stemmen en streeft naar het normaliseren van opvattingen. Namelijk dat stemmen horen veel voorkomt, zich privé afspeelt, en dat client niet verantwoordelijk is voor de inhoud, dat het onschuldig is maar hinderlijk, en dat er niet geluisterd moet worden of geen reden is om te gehoorzamen.
- Wanen: bij behandeling van wanen is het een doel om binnen de wanen iets te veranderen waardoor de dreiging verdwijnt. Bij achtervolgingswanen moet vermijdingsgedrag doorbroken worden
- COMET (competitive Memory Training) is een vorm van CGT waarbij door het inbeelden van positieve ervaringen een positiever zelfbeeld getraind kan worden door het vervangen van negatieve opvattingen over zichzelf

Question 26

Antipsychotica

Answer 26

Antipsychotica zijn een belangrijke interventie met de volgende indeling
- Klassieke eerste generatie antipsychotica: gebaseerd op dopamine-antagonisten. Psychose kent overmatige dopamine productie waarbij klassieke antipsychotica de dopaminereceptoren bezetten waardoor dopamine niet langer de cellen kan stimuleren. Motivatie verloopt via dopaminerge systeem waardoor door de medicatie ook de algemene motivatie onderdrukt kan worden. Effect van medicatie is ook verminderende beweging of bewegingsstoornis
- Moderne atypische of tweede generatie antipsychotica: hebben geen bewegingsstoornissen als bijwerking maar wel seksuele disfuncties, overgewicht of metabool syndroom en borstvorming bij mannen

Question 26

Keuze voor
antipsychotica
wordt bepaald op
basis van

Answer 26

• Effectiviteit
• Bijwerkingen
• Toedieningsmogelijkheden

Question 27

Clozapine

Answer 27

Qua effectiviteit het beste bij psychotische stoornis maar kent het risico op arganulcytose(vermindering witte bloedcellen=verminderde afweer) waardoor het niet eerste keuze is maar pas ingezet wordt wanneer twee andere middelen onvoldoende effectief waren. Amisylpride en olanzapine zijn ook effectief

Question 28

Leefstijlinterventies
bij psychotische
stoornissen

Answer 28

Cliënten hebben vaak een ongezonde leefstijl waarbij levensduur voor chronische psychotische stoornis 20-25 jaar korter is. O.a. door jarenlang medicatiegebruik, ongezonde voeding, roken, alcohol en middelen, omdraaien dag- en nachtritme, beperkte beweging en eenzaamheid. Behandeling richt zich op verbeteren leefstijl wat medebepalend is voor psychotische kwetsbaarheid
- Bij behandeling moet er aandacht zijn voor somatische risicofactoren zoals metabole stoornis, seksuele bijwerkingen en bewegingsstoornissen tgv medicatie
- SRA-24 (Subjectieve Reactie op Antipsychotica) is een vragenlijst die systematisch bijwerkingen van medicatie kan monitoren

Question 29

IRB vs IPS

Answer 29

• Individuele rehabilitatie benadering (IRB): samen onderzoeken van de wensen voor het verkrijgen of behouden van school of werk en vanuit daar kijken welke hulpbronnen beschikbaar of gewenst zijn
• Individuele plaatsing en steun (IPS): actief hulp beiden bij het vinden van werk en daarna coaching voor het behouden van. Inzet in een vroeg stadium bij voorkeur

Question 30

Cognitieve
remediatie training

Answer 30

(Cognitieve revalidatie): gericht op herstel van functies, aanleren van strategieën of compenseren voor effect van cognitieve functiestoornissen. Interventies richten zich op aandacht, geheugen, probleemoplossend vermogen en sociale waarnemingen
- Uitleg over attributiestijlen, hoe zelfwaardering en stemming samenhangen etc.
- Cognitieve remidiate is het meest effectief icm interventies gericht op verbeteren van maatschappelijke participatie ivm generalisatie