H3.5 Flashcards
Waarom is gal een van de belangrijkste leverfuncties?
Via gal kunnen cholesterol, toxische stoffen, farmaca en bilirubine worden uitgescheiden
Cholestase
Onderbreking/stoornis van de normale galproductie en/of afvloed
Waar dan ook: vanaf levercel (hepatocyt) tot aan duodenum
Gevolg cholestase
Stapeling stoffen in bloed en lever die normaal gesproken via de gal worden uitgescheiden
Hierdoor kan cholestase tot ernstige leverproblemen leiden
Cholestatische leverziekten
- Verzameling van leverziekten waarbij cholestase op de voorgrond staat
- Aandoeningen van de hepatocyten, gal transporteiwitten of kleine of grote galwegen
- Zeldzame aandoeningen welke aangeboren, auto-immuun of medicatie gerelateerd kunnen zijn
Typische klachten cholestatische leverziekten
- Jeuk
- Icterus
- Moeheid
Bij zowel mannen als vrouwen van alle leeftijden
Primaire biliaire cholangitis
- Bilirubine en alkalisch fosfatase verhoogd
- Gamma-GT verhoogd (>3x)
- ASAT en ALAT marginaal verhoogd (>2x)
- IgM verhoogd
- AMA (antistoffen tegen mito antigenen) verhoogd
Anatomie lever
- Grote rechter kwab en kleinere linker kwab
- Galwegen van beide kwabben komen samen in ductus hepaticus communis
- Daarna via ductus choledochus en papil van Vater naar duodenum
Opbouw lever
- Uit lobulussen
- In centrum centrale vene
- Op iedere hoek portaal veld met galcanaliculi, tak v.portae en tak a.hepatica
Bloed van perifeer naar centraal
Gal van centraal naar perifeer
Functie verschillende transporteiwitten?
Lokatie?
Pompen fosfolipiden, cholesterol, galzouten en bilirubine richting galkanaal (actief)
Tussen hepatocyt en canaliculi
Functies lever
- Metabolisme
- Detoxificatie
- Opslag
- Synthese van plasma-eiwitten
- Immunologische functies
- Galvorming
Functies gal
- Uitscheiding naar darm van galzouten, cholesterol, toxinen, farmaca en afvalstoffen
- Vertering en opname van vitamines (voornamelijk vetoplosbaar)
Gevolgen cholestase
- Geelzucht
- Jeuk (pruritis)
- Xanthomen
- Xanthelasmata
- Donkere urine
- Ontkleurde faeces
- Vetontlasting
- Leverfibrose/cirrose
- Galmeer (verwijde galweg)/abces
- Galstuwing in lever
Geelzucht
Doordat het serum bilirubine gehalte stijgt
Jeuk (pruritis)
Door fosfolipiden
Xanthomen
- Stapeling cholesterol in de huid
- In handen en dan op handlijnen
- Ellebogen
Xanthelasmata
Stapeling cholesterol rond oogleden
Donkere urine
Door retentie bilirubine komen bilirubine kleurstoffen in urine
Ontkleurde faeces
Door daling van bilirubine in de uitscheiding
Steatorrhoe
- Tekort aan galzuren in darm wat leidt tot vetmalabsorptie
- Volumineus, plakkerig, lichtgekleurd
- Gewichtsverlies
- Tekort aan vetoplosbare vitamine
Vitamine A deficiëntie
Nachtblindheid
Vitamine D deficiëntie
Osteoporose/osteomalacie
Vitamine E deficiëntie
Neuromusculaire afwijkingen
Vitamine K deficiëntie
Bloedingsneiging
Leverfibrose/cirrose
Ontstaat door cholestase of ontsteking
Galmeer/abces
Door cholestase of ontsteking
Galstuwing in lever
Leverschade
Intrahepatische cholestase oorzaken
Ziekte
- Hepatocellulaire beschadiging (virale hepatitis of alcoholische hepatitis)
- Levercirrose
- Geneesmiddelen
- Primaire biliaire cholangitis
- Primaire scleroserende cholangitis
- Infecties
- BRIC
- Zwangerschapscholestase
Graft-vs-Host disease
Ziekte van Hodgekin
Extrahepatische cholestase oorzaken
- Galstenen
- Tumoren in galwegen
- Pancreaskopcarcinoom
- Stricturen door verlittekening
- Scleroserende cholangitis
- Pancreatitis
- Parasieten
- Hb
- Compressie galwegen
Kan ook als gevolg van PSC wat voornamelijk zorgt voor vernauwing galwegen
Wanneer obstrueren stenen?
Vaak als de pancreas bereikt moet worden/gepasseerd moet worden
Kenmerkend voor extrahepatische cholestase?
Verwijde galwegen
Met echografie kan dit onderscheid gemaakt worden!
Vervolgonderzoek bij verwijde galwegen?
ERCP of PTC
Intrahepatische oorzaken
- Toxisch-medicamenteus: DILI en alcoholische hepatitis
- Auto-immuun gemedieerd: PSC/PBC en AIH/AIP
- Virussen of genetisch: zwangerschapscholestase (ICP)
Waar hebben patiënten met extrahepatische cholestase vaak last van?
LO?
- Gewichtsverlies
- Pijn bij galblaas
Operatie litteken en koorts te zien bij LO
Waar hebben patiënten met intrahepatische cholestase vaak last van?
LO?
Medicatie en bloedtransfusie/bloed-bloedcontact (hepC)
Spider leasies en ascites in buik door portale hypertensie bij LO
Non-hepatische geelzucht (icterus)
- Verhoogd aanbod bilirubine aan lever
- Verhoogd aanbod bilirubine aan bloed
- Door versnelde bloedafbraak of hematoom
Intrahepatische geelzucht (icterus)
- Lever heeft verwerkingsproblemen van bilirubine
- Kan ontstaan door levercirrose, hepatitis, intrahepatische cholestase door kanker of geneesmiddelen of door bilirubine conjugatie stoornis (syndroom Gilbert, ziekte Grigler-Najjar)
Extrahepatische geelzucht
- Galafvoer probleem
- Veroorzaakt door obstructie van ductus hepato-choledochus
- Door bijvoorbeeld galstenen, kanker (tumor), primaire scleroserende cholangitis of pancreatitis
Aanvullend onderzoek bij cholestase
- Lab onderzoek: bloed, immunologisch, genetisch
- Echografie
- Fibroscan/CAP
- ERCP
- PTC
- MRI en MRCP
- Leverbiopsie
Bilirubine
Afbraakproduct Hb, galgangobstructie of gal uitscheidingsdefect
Leverenzymen
- Alkalische fosfatase: verhoging is een maat voor cholestase
- Gamma-GT: verhoging is een maat voor cholestase
- ASAT: maat voor levercelverval
- ALAT: maat voor levercelverval
Echografie
- Geen stralingsbelasting
- Snel, goedkoop
- Wel operator afhankelijk
- Inwendig
- Betrouwbaar voor stenen in ductus choledochus
Fibroscan/CAP
Meten van hoeveelheid littekenweefsel in de lever m.b.v. geluidsgolven
ERCP
- Endoscopische Retrograde Cholangio-Pancreaticografie
- Endoschopie gecombineerd met radiologie
- Bij pancreaskopcarcinoom is er zoveel afsluiting van ductus pancreaticus als choledochus
PTC
- Percutane Transhepatische Cholangiografie
- Galwegen worden uitwendig benaderd via huid en door lever heen
- Radiologie
- Ook ingrepen verrichten zoals ballondilatatie
MRI en MRCP
- Magnetische Resonantie Cholangio-Pancreaticografie
- Galwegen gedetailleerd in beeld brengen
- Geen stralingsbelasting
- Zeer veilige techniek
- Non-invasief
BRIC (Benigne recurrente intrahepatische cholestase)
- Zeldzame aandoening waarbij er een defect is in de ABCb11 of ATP8B1-transporter
- Recidiverende aanvallen van cholestase met extreme jeuk, vermoeidheid, geelzucht, steatorrie en gewichtsverlies
- Goedaardig
- Leidt niet tot fibrose en cirrose
Lab x BRIC
Verhoogde waarden van:
- Bilirubine
- Alkalische fosfatase
- Galzouten
Maar normaal gamma-GT
PBC (primaire biliaire cholangitis)
- Langzaam progressieve cholestatische leverziekte met immuun-gemedieerde destructie van de kleine intrahepatische galwegen
- Verminderde biliaire secretie met retentie van toxische substanties
- Leidt tot apoptose en necrose waardoor fibrose en cirrose kan ontstaan
Symptomen PBC
- 60% is asymptomatisch
- Moehied
- Pruritus
- Pijnlijke gewrichten
- Droge ogen en slijmvliezen
- Osteopenie/osteomalacie
- Jeuk
- Buikpijn
Gevolgen PBC
- Malabsorptie
- Tekort aan vetoplosbare vitamines en steatorroe
Epidemiologie PBC
- 2-40 per 100.000 mensen
- Vaker bij vrouwen
- Gemiddeld 40-60 jaar
Diagnose PBC met drie hoekstenen
- (Cholestatische) leverenzymen (vaak verhoogd AF)
- Anti-mitochondriale antistoffen (AMA)
- Asymmetrische destructie van de galwegen in de portaalvelden
Behandeling PBC
Ursodeoxycholzuur (UDCA) 12-16 mg/kg/dag
PSC (primaire scleroserende cholangitis)
- Chronisiche cholestatische leverziekten waarbij zowel de intra- als extrahepatische galwegen betrokken zijn
- Diffuse inflammatie en fibrose van de galboom
- Verhoogd risico op darm-, galblaas- en galwegkanker
Epidemiologie PSC
- 6/100.000
- 64% bij mannen
- Rond 39e levensjaar
- Vaak geassocieerd met inflammatoire darmziekten
Symptomen PSC
- 15-44% asymptomatisch
- Vermoeidheid 75%
- Jeuk 70%
- Geelzucht 30-69%
- Buikklachten 16-37%
- Gewichtsverlies 10-34%
- Periodes van galwegontsteking 5-28%
- Varicesbloedingen 2-14%
- Ascites 2-10%
Aanvullend onderzoek PSC
- ERCP
- Karensnoerpatroon met meerdere verdikkingen
Bij biopsie is uienschil fibrose zichtbaar rondom portale galwegen
Behandeling PSC
- Endoscopische behandeling zo lang mogelijk uitstellen
- Medicamenteuze behandeling voornamelijk symptoombestrijding, algemene ondersteuning en verbetering van galafvloed
