Geneeskunde 2A2 HC week 8 - 23/10 Flashcards
Wat is een multipel myeloom?
Meerdere tumoren van het beenmerg
- wordt veroorzaakt door een kwaadaardige woekering van plasmacellen in het beenmerg
- ontstaan vanuit plasmacellen (die ontstaan vanuit B-cellen)
- per jaar 1300 patiënten gediagnosticeerd
- 1% van alle kwaadaardige ziektebeelden en 10% van alle hematologische maligniteiten
- piek tussen 60-70ste levensjaar
- komt vaker voor bij mannen dan vrouwen
Wat is de pathogenese van een multipel myeloom?
Plasmacellen zorgen voor een bestrijding van infectieziekten –> hiervoor maken ze antistoffen
Bij multipel myeloom: er wordt heel veel van 1 type antistof aangemaakt (van dezelfde soort) die niet goed functioneren; monoklonale antistof (M-proteïne) –> de rest wordt dus onderdrukt aangemaakt
- de antistoffen zijn immunoglobulinen die bestaan uit een zware keten (IgG, IgA en IgM) en een lichte keten (kappa of lambda) –> einde van de lichte/zware keten heeft een variabel domein om stoffen te kunnen herkennen
Wat zijn de diagnostische criteria van een multipel myeloom?
Klonale plasmacelpopulatie in het beenmerg >10% (bij voorkeur BM-biopt gebruiken voor bepaling plasmacel%) of PA bewezen bot- of extramedullair (rib/schouder) plasmacytoom én 1/meer myeloma defining events: myeloom gerelateerde orgaanschade (CARB):
- Hypercalciëmie
- Nierfunctiestoornissen (o.b.v. creatinine)
- Anemie (<6,2 mmol/L)
- Botlaesies: 1/meerdere botlaesies op X-skelet, CT- of PET-CT
OF aanwezigheid van 1/meerdere biomarkers:
- Verhouding tussen kappa/lambda (vrije lichte keten ratio) > 100
- Plasmacelpopulatie >60% in het beenmerg
- Meerdere focale laesies op MRI (niet lytisch, elke moet >5 mm zijn)
Welke typen orgaanschade is kenmerkend bij het multipel myeloom?
- Botlaesies/osteolytische laesies: geproduceerde antistoffen gaan interactie aan met omgeving van beenmerg; zorgen voor stimulering osteoclast (afbraak) en remming osteoblast (opbouw)
- Nierfunctiestoornissen/proteïnurie:
- Anemie
- Hypercalciëmie
- Verhoogd risico op infecties
Wat zijn de voorstadia van een multipel myeloom (MM)?
- MGUS: beenmerg plasmacellen <10%, M-proteïne <30 g/L, geen MDE, laag risico om MM te worden (jaarlijks vervolgen)
- SMM: beenmergplasmacellen tussen 10-60^%, M-proteïne >30 g/L en/of geen orgaanschade, veel hogere kans om MM te worden
- MM: M-proteïne, plasmacellen in beenmerg >60%, orgaanschade (maar vaak nog geen klachten van)
Welke diagnostiek voer je uit bij een multipel myeloom?
Zie afbeelding!
1 bepalen M-proteïne d.m.v. eiwitspectrum: met elektroforese de verdeling van eiwitten onderzoeken; bij ineens een extra piek (meestal gamma-gebied) –> serum immunofixatie toepassen en achterhalen met welk antilichaam de antistof interactie aangaat –> afhankelijk van hoe hoog en het type dan vervolgonderzoek
2a. beenmerg onderzoek: essentieel voor diagnose, kijken naar morfologie (excentrische kern met veel cytoplasma), plasmacellen%, flowcytometrie (monoklonaliteit aantonen), FISH (translocaties (t(4;14), t(14;16)), deleties (17p), 1q amplificatie CSK1, hyperdiploïde chromosomen)
2b. beeldvorming: CT-scan, MRI-scan (plasmacel kloon in bot) en/of PET/CT-scan
Wat zijn de karakteristieken van een multipel myeloom in het beenmerg en perifeer bloed?
- Beenmerg: binucleair, pleomorfisme, plus neiging aan elkaar te plakken en flaming cell; de rose-paarse kleur van de buitenste cytoplasmarand is typisch voor IgA-producerende plasmacellen
- Perifeer bloed: geldrolvorming ery’s: immuunglobulinen veroorzaken daling van de oppervlaktelading van ery’s
Wat zijn prognostische waarden voor multipel myeloom?
- Ziektelast: ISS (internationale stageringsystemen); kijken naar bèta-2-microglobuline en albumine, nu vaker ISS-score combineren met FISH en LDH voor stadiëring in 3 categorieën
- Ziektekarakteristieken: cytogenetisch profiel (translocaties, deleties), genprofiel
- Patiëntgerelateerde factoren: leeftijd, comorbiditeit
Ook daarnaast kijken naar:
- primair refractaire ziekte (patiënt reageert niet op de behandeling)
- slechts korte onderbreking mogelijk tussen behandellijnen
- snelle relapse na transplantatie (<1 jaar)
- MRD positief
Hoe is de behandeling van een multipel myeloom?
Alleen een behandeling bij een symptomatisch multipel myeloom:
- Monoklonale plasmacellen in het beenmerg
- M-proteïne in het bloed en/of urine
- Orgaanschade veroorzaakt door MM (MDE) –> botlaesies, hypercalciëmie, nierschade en/of anemie
Behandeling nu: inductietherapie –> 2x hoge dosis chemotherapie met autologe stamceltransplantatie (tot 70 jaar) –> consolidatie therapie –> maintenance therapie (dosissen en soort medicatie (corticosteroïden, immunosuppressiva, pijnstilling, profylaxe) hangen af van leeftijd en type MM)
- curatie is niet mogelijk, behandeling werkt ong. 7 jaar (hoe dieper de respons hoe langer het weg blijft), hierna bijna altijd een recidief en met elke behandeling erna komt het steeds vaker terug (een steeds resistentere kloon overleeft)
- ook supportive care: vaccinaties, EPO bij persisterende anemie (bestraling/chirurgie bij ernstige rugpijn), profylaxe tegen infecties/trombose, botversterkers, etc.
Waarvan is de behandeling van een recidief van een multipel myeloom afhankelijk?
Afhankelijk van:
- Ziekte: type progressie (klinisch vs. biochemisch), tijdsinterval tot aan progressie, FISH, extramedullaire ziekte, agressieve ziekte bij presentatie
- Patiënt: leeftijd, co-morbiditeit, performance status, Frailty index, wens en sociale situatie patiënt
- Behandeling: eerder SCT, toxiciteit op eerdere therapie, voorkeur orale/IV therapie, aantal eerdere lijnen therapie
Hoe werkt de nieuwe behandeling van MM m.b.v. CAR T-cells?
Je neemt eigen leukocyten af en bewerkt deze, hierna breng je ze weer in met de nieuwe functie dat ze vechten tegen de soort multipel myeloom die je in je hebt –> veel goede resultaten, wel nog erg duur (helemaal in Amerika gemodificeerd)
- Je gebruikt ook BCMA als target
