Geneeskunde 2A2 HC week 8 - 20/10 Flashcards
Op welke plekken moet je kijken naar vergrootte klieren?
- Hals
- Oksels
- Liezen
- Mond
Wat zijn B symptomen bij verdenking op een hematologische maligniteit?
- Nachtzweten (hele bed verschonen ‘s nachts)
- Koorts (onverklaarbaar, persisterend, >38 graden Celsius)
- Onverwacht gewichtsverlies (>10% in 6 maanden)
Hoe is de behandeling van T-cel acute lymfatische leukemie?
- Inductiekuren (4-5 weken opgenomen)
- Aantal consolidatie kuren (behouden van de staat na inductietherapie en steeds een klein beetje winst te maken)
- Nabehandeling 2 jaar (thuis chemo) of stamceltransplantatie
Wat zijn maligne lymfomen en welke 2 groepen zijn er?
Maligne lymfoom = kanker in kwaadaardige tegenhangers van lymfocyten, zit vaak in de lymfeklieren, 2 groepen:
- Hodgkin lymfoom: metastaseert lymfogeen
- Non-Hodgkin lymfoom: alles wat geen Hodgkin lymfoom is, metastaseert hematogeen
–> 3.500 maligne lymfomen (500 Hodgkin) van 10.000 hematologische maligniteiten van 115.000 maligniteiten in NL 2020
Hoe is de ontwikkeling van B-cellen en wanneer kan dit mis gaan?
Normale B-cellen: ontwikkeling uit stamcellen, na volwassen worden migratie naar lymfatisch weefsel (lymfeklieren + milt) –> hier ontmoeten ze antigeen en worden er kiemcentra gevormd (want ze gaan delen) –> B-cellen ondergaan hier specifieke mutaties (somatische hypermutaties om affiniteit te vergroten) –> B-cel verlaat lymfeklier als geheugencel of plasmacel
–> op basis van waar dit proces mis gaat krijgen de lymfomen een naam (meeste lymfomen ontstaan vanuit kiemcentrum; centroblast, centrocyt)
–> bij mantelcellymfomen ongemuteerde Ig-genen, want deze ontstaan al in de milt/lymfeklier
Wat is een Hodgkin lymfoom (HL)?
- overgrote meerderheid van lymfeklier overgenomen door ontstekingsinfiltraat: lymfocyten, plasmacellen, eosinofielen (bij elkaar 95%), vaak i.c.m. sclerose
- slechts 5% zijn kankercellen (Hodgkin-/Reed-Sternbergcellen (RS-cellen)): meerkernige reuscellen met nucleoli: zijn CD30+ (!), CD15+ en CD20-. Monoklonale B-lymfocyten met IgH-herschikking –> RS-cellen organiseren zijn eigen micro-omgeving door cytokines en interleukines uit te scheiden waardoor het lichaam wordt gemodificeerd en lymfocyten hun werk niet goed doen
Wat is een Non-Hodgkin lymfoom (NHL)?
- > 60 verschillende klinische-pathologische entiteiten, niet 1 ziektebeeld
- oorsprong in B- (>85%)/T-(15%) lymfocyten die in verschillende fasen van differentiatie maligne kunnen ontaarden
Klinisch onderscheid tussen verschillende soorten op basis van:
- Lokalisatie; nodaal (in lymfeklier), extranodaal (in organen), leukemisch (in bloed)
- Gedrag: indolent (chronisch), agressief (groeien snel), zeer agressief (zeer acuut: Burkitt-lymfoom)
De WHO maakt ook een classificatie, zie afbeelding!
Welke typen lymfomen zitten maar op 1 plek in het lichaam?
- Primair mediastinaal grootcellig B-cel lymfoom: in mediastinum
- Primair CZS lymfoom: in hersenen
- Cutane T-cel lymfoom: in de huid
Hoe is de klinische presentatie van een folliculair lymfoom?
Indolent lymfoom
- veroorzaakt vrijwel geen pijn/andere klachten –> bij klachten vaak veroorzaakt door lokalisatie of algemene klachten (B-symptomen)
- vaak gelokaliseerd in de hals (NHL kan wel overal in het lichaam voorkomen)
Wat is de therapie en prognose van een folliculair lymfoom?
Stadiëring met een CT (dus pas na diagnose) hals, thorax en abdomen + PET-scan (niet altijd nodig) + beenmerg onderzoek
Prognose:
- meestal bij ouderen >65 jaar en uitgebreid stadium bij presentatie (75%)
- geen curatie met conservatieve therapie
- alleen behandelen bij klachten of symptomen (of stadium I –> dan 1 lymfeklier aangedaan en deze bestralen)
- chronische ziekte met levensverwachting van 15-20 jaar
- 1% om te transformeren naar een actief lymfoom (veel slechtere prognose)
Behandeling: anti-CD20 therapie (rituximab) en chemotherapie
Wat zijn de kenmerken van het Burkitt lymfoom?
- 3 vormen: endemisch (malaria-gebied in Afrika), sporadisch (meeste in NL) en immuundeficiëntie gerelateerd (met name HIV patiënten)
- morfologie: diffuse infiltratie van monotone grote cellen, tussendoor ‘sterrenhemel macrofagen’ –> veel extranodale lokalisaties
- 2% van alle NHL
- vaak bij jongvolwassenen
- verhoogd LDH en urinezuur: er delen heel veel cellen (verdubbelingstijd <24 uur) en er gaan er heel veel tegelijk dood
- behandeling: goede reactie op intensieve chemotherapie, direct beginnen, enkele maanden opgenomen –> volgende kuur direct als de toxiciteit van de eerste kuur weg is
- prognose: genezingskans is 80%, voor de ander 20% eigenlijk geen hoop op tweedelijns behandeling
Wat is de klinische presentatie van een Non-Hodgkin lymfoom (NHL)?
Gemiddelde leeftijd 67 jaar, 4.200 patiënten per jaar, het vaakst een diffuus grootcellig B-cel lymfoom (DLBCL) (32%) en folliculair B-cel lymfoom (22%), klachten:
- pijnloze lymfeklierzwelling (vaak in de hals)
- kan overal in het lichaam voorkomen; nodaal (lymfeklier), extranodaal (orgaan)
- agressief NHL = snelle groei
- klachten door lokalisatie (pijn, pneumonie, etc.) of B-symptomen
- NHL verspreidt zich hematogeen en dus kunnen lokalisaties ver uit elkaar liggen
Hoe is de diagnostiek van een Non-Hodgkin lymfoom?
Altijd histologie vereist!
–> geen specifieke genetische marker, dus o.b.v. morfologie en immunohistochemie (voor bepalen immunofenotype d.m.v. flowcytometrie)
Na diagnose een stageringsonderzoek o.b.v.:
- anamnese en LO
- CT-scan hals, thorax, abdomen, bekken t/m liezen (met contrast)
- FDG-PET-scan
- Beenmerg onderzoek (aspiraat en biopt) ALS PET-scan negatief is voor beenmerglokalisatie en het therapie gevolgen heeft
- Verder onderzoek op indicatie
Welke stadia van het Non-Hodgkin lymfoom zijn er?
De Ann Arbor-classificatie
- Stadium I: aandoening van 1 lymfeklierstation OF 1 extralymfatisch orgaan –> dus maar 1 plek
- Stadium II: aandoening van 2/meer lymfeklierstations aan dezelfde zijde van het middenrif OF 2/meer lymfeklierstations en een begrensde aandoening van een extralymfatisch orgaan OF gebied aan dezelfde zijde van het middenrif –> dus meerdere plekken aan 1 kant van het middenrif
- Stadium III: aandoening van lymfeklierstations aan beide zijden van het middenrif, evt. vergezeld door een begrensde aandoening van een extralymfatisch orgaan/aandoening milt of beide –> dus plekken aan beide kanten van het middenrif
- Stadium IV: gedissemineerde aandoening van 1/meerdere extralymfatische organen/gebieden met/zonder aandoening van lymfeklierstatio –> dus orgaaninfiltratie
Hoe is de behandeling van een diffuus grootcellig B-cel lymfoom (DLBCL)?
CHOP kuren (cyclofosfamide + doxorubicine + vincristine + prednison); combinatie chemotherapie met daarnaast:
Rituximab: 13% meer genezing, monoklonale antistof gericht tegen CD20-antigen (op B-cel lymfomen) –> zorgt dat eigen immuunsysteem wordt ingezet in de bestrijding van het lymfoom door meerdere processen:
- complement gemedieerde cytolysis (CDC)
- antistof afhankelijke celgemedieerde cytotoxiciteit (ADCC)
- inductie directe celdood (apoptose)
- antistofafhankelijke fagocytose door macrofagen (ADP)
- synergetisch effect cytostatica (effect met chemotherapie)
–> poliklinisch de patiënt om de 2/3 weken laten terug komen
Hoe kunnen prognostische factoren a.d.h.v. de IPI-score voor een DLBCL bepaald worden?
Slechtere prognose bij: 1 punt per aanwezige factor
- Leeftijd > 60 jaar
- LDH > 1x normaal
- Performance status > 2
- Stadium III of IV
- > 1 extranodale laesie
–> sprake van bulky ziekte als massa > 10 cm is
Wat zijn de complicaties van een behandeling met R-CHOP?
Zie afbeelding!
Hoe werkt een CAR-T behandeling?
Voor patiënten die niet reageren op een tweedelijnstherapie; anti-CD19 CAR T-cellen; engineered T-cells
- werkt bij 40% heel goed en langdurig, bij 60% niet langdurig
- gebruik van een retrovirus om stukjes DNA toe te voegen in het DNA van T-cellen die nu lichaamseigen eiwit herkennen en tumor kunnen aanvallen
Wat zijn de bijwerkingen van CAR-T celtherapie?
- insertional oncogenesis (kanker creëren)
- neurologische toxiciteit: trillen, hoofdpijn (soms zelfs coma)
- cytokine release syndrome: hoge koorts, bloeddrukdaling, misselijkheid (soms IC-opname nodig)
- anafylaxie/allergie
- on-target, off-tumor toxiciteit: B-cellen aanpakken waardoor B-cel aplasie kan ontstaan (behandelen met B-cellen van een donor)
