Geneeskunde 2A2 HC week 11 - 10/11 Flashcards
Hoe vaak komt colorectaal carcinoom (CRC) voor in NL?
- 15.000 in NL, 5.000 overlijden per jaar
- 90% is >50 jaar
- 25-30% heeft een rectumcarcinoom
- maar 50% wordt in stadium I/II ontdekt
Hoe is de 5-jaarsoverleving bij de 4 stadia van CRC?
- Stadium I: T1-2N0M0: 80-90%
- Stadium II: T3-4N0M0: 70-80%
- Stadium III: TxN1M0: 60-70%
- Stadium IV: TxNxM1: 5%
–> hoe lager het stadium hoe hoger de overleving (daarom bevolkingsonderzoek)
Hoe presenteren mensen zich met een CRC?
Lig een beetje aan de plek van de tumor
algemene symptomen:
- buikpijn
- vermoeidheid (anemie)
- onverklaarbaar gewichtsverlies
- wisselend defecatiepatroon
specifieke symptomen:
- rectaal bloedverlies (rectum)
- loze aandrang (rectum)
Steeds meer mensen die zonder klachten gediagnostiseerd worden door bevolkingsonderzoek (55-75 jaar)
Hoe wordt de diagnose colorectaal carcinoom gesteld?
- Colonoscopie (t/m caecum) met evt. een biopt (bijv. CEA is belangrijk voor follow-up later)
- CT-scan thorax/abdomen: voor stageringsonderzoek om metastasen op afstand (lever, longen, buikvlies) uit te sluiten + MRI bekken bij een rectumcarcinoom
Hoe is de behandeling van een coloncarcinoom?
Is gevoelig voor chemo- en niet voor radiotherapie
- Stadium I t/m III: primair een operatie, alleen bij gunstig pT1N0M0 een lokale resectie (poliepectomie) anders een oncologische resectie (groot stuk darm en drainerende lymfeklieren), bij ongunstig stadium II, stadium III en positieve lymfeklieren (na bepaling pN-stadium) adjuvant chemotherapie voor overlevingswinst
- Stadium IV: geen curatieve behandeling (tenzij metastasen heel beperkt zijn), alleen palliatief
Welke soorten operaties zijn te doen om een coloncarcinoom te verwijderen afhankelijk van de plek en wat zijn kenmerken van een colectomie?
- hemicolectomie rechts: tumor in caecum of colon ascendens
- colon transversum resectie: tumor in colon transversum
- hemicolectomie links: tumor in colon descendens
- sigmoïdresectie: colon in sigmoïd (a. mesenterica inferior drainage meenemen)
Operatie kan zowel open als laparoscopisch (geen verschil in uitkomst oncologisch), laparoscopisch heeft kleinere maar wel meer littekens (betere cosmetiek) en het herstel is sneller, maar het duurt wel langer en het kan niet bij iedereen (adhesies, T4 tumoren)
Operatie zelf 1-3 uur, gemiddeld 200 cc bloedverlies, opnameduur bij ongecompliceerd beloop 3-5 dagen, complicaties:
- wondinfectie (20%)
- langdurige paralytische ileus/gastroparese (10-20%)
- naadlekkage (5-10%)
- platzbauc (hechtingen in buikwand los) (1,5%)
Hoe is de behandeling van een rectumcarcinoom?
Resectie lastiger door minder ruimte voor ruime resectiemarges –> grotere kans op irradicale resectie (ook door lymfeklieren in mesorectum) en grotere kans op lokaal recidief –> daarom van te voren een MRI voor cTN stadium
Behandelmogelijkheden:
1. Operatie zonder voorbehandeling: lokaal (TEM: transanale endoscopische microchirurgie) of oncologische resectie (tumor + lymfeklieren)
2. Operatie met voorbehandeling: korte voorbehandeling (radiotherapie 5x5 Gy), lange voorbehandeling (chemoradiotherapie 25x2,4 Gy + capecitabine (kleiner maken tumor)) of totale neoadjuvante therapie (TNT: chemotherapie + chemoradiotherapie)
Wanneer doe je en hoe verlopen een transanale endoscopische microchirurgie (TEM) en een totale mesenteriale excisie (TME)?
- Transanale endoscopische microchirurgie (TEM): rectumcarcinomen in de mucosa of vroeg stadium (CIS of T1-stadium), radicale verwijdering en geen ongunstige kenmerken is voldoende (dus geen lymfeklieren verwijderen en minder agressief), wand van het rectum openen, tumor eruit en hierna weer vastmaken
- Totale mesenteriale excisie (TME): bij cT1 t/m cT4, radicaal behanderen door a. mesenterica inferior, lymfeklieren en een darmdeel mee te nemen (ook mesorectum), hierdoor kans op lokaal recidief verlaagd naar 4-6/9% (eerst 25-45%), patiënt krijgt hierna een stoma
Hoe wordt bepaald of er voorbehandeling (voor de operatie) van een rectumcarcinoom nodig is?
Afhankelijk van de afstand tussen de tumor en de mesorectale fascie (MRF: 1 cellaag over de vetmantel) (op MRI-zichtbaar), voorbeelden:
- cT3N0 met afstand MRF >1 mm: geen voorbehandeling
- cT3N0 met afstand MRF <1 mm: grote kans op irradicale resectie (grote kans op recidief) dus een lange voorbehandeling (chemoradiotherapie) voor tumor verkleining voor een radicale resectie –> bij 20% complete pathologische respons (evt. een watch-and-wait strategie; geen stoma nu, maar 25% krijgt wel een recidief binnen 2 jaar en dan alsnog een rectumresectie)
- cT3N+: korte voorbehandeling geïndiceerd (radiotherapie)
- cT4: lange voorbehandeling (chemoradiotherapie), echter niet altijd is de tumor klein genoeg dus dan tijdens de operatie weer bestralen (intra-operatieve radiotherapie (IORT)) of een ander orgaan ook weghalen (multiviscerale resectie (exenteratie))
Welke verschillende technieken zijn er om een rectumresectie uit te voeren?
- Low anterior resection (LAR): open/laparoscopisch, bij mid-proximaal-distaal tumoren, 2 uiteinden opnieuw verbinden (anastomose maken), vaak een naadlek (10-15%) dus soms een (tijdelijk) dubbelloops ileostoma (voorkomt ernstige complicaties (minder kans op comorbiditeit, incontinentieklachten) doordat ontlasting even niet langs de anastomose gaat)
- Abdominoperineale resectie (APR): open/laparoscopisch bij tumoren distaal bij de sfincter, laatste stukje rectum en anus weghalen, aanleg eindstandig colostoma (buikwond en perito neale wond), mogelijk complicaties (wondinfectie, abces, ileus, blaasretentie, sexuele dysfunctie)
- Exenteratie: resectie van meerdere organen/compartimenten kleine bekken als ze zijn aangedaan, allemaal weghalen is een totale exenteratie (duurt lang (448 min.), veel bloedverlies (6,3 L), hoge mortaliteit (1%, vooral bij 70+ jaar (>10%)), veel complicaties (67%) –> toch goede overleving (60% bij stadium III)), altijd multidisciplinair (chirurg, uroloog, plastische chirurg, gynaecoloog)
~ mannen: blaas/prostaat/vesikels (1) en rectum (2)
~ vrouwen: blaas (1), uterus/cervix/vagina (2) en rectum (3) (2 en 3 weg halen heet een achterste exenteratie)
Hoe verloopt een reconstructie na een exenteratie van de blaas en de huid?
Blaas: kiezen voor een ileumconduit (Bricker) of
colonconduit –> een stuk van de dunne/dikke darm met vaatstelsel en drainagegebied lossnijden en dit gebruiken als stoma voor de urine door het aan de ureteren te verbinden
Huid: bij een groot defect of eerdere radiotherapie is er weinig vitaal weefsel –> dit op een andere plek halen (bijv. de billen/benen) en hierdoor toch de wonden sluiten (spierplastiek)
Wanneer is er sprake van metastasen?
N+ en/of M+, dus afstandsmetastasen in de lymfeklieren of andere organen
- bij darmkanker het vaakste de lever (veneuze bloedstroom van colon via v. portae), de longen (veneuze bloedstroom van rectum via v. cava), peritoneaal (door de buikwand) en soms op andere plekken (ovarium, bot, hersenen, bijnieren en klier van Virchow)
–> meestal een systemische therapie, maar je kunt ook lokaal behandelen met chirurgie om het echt proberen te genezen (curatie) (i.p.v. verlengen van het leven of verminderen/verhelpen van klachten)
Wat zijn de kenmerken van colorectale metastasen naar de lever?
Van de 15.000 mensen/jaar met de diagnose CRC:
- 15-20% heeft al metastasen bij diagnose (synchroon)
- 15-20% zal metastasen ontwikkelen tijdens de ziekte (metachroon)
–> 80% van de levermetastasen is niet-resectabel (palliatieve therapie), maar 20% kan dus curatief worden behandeld
- 5-jaarsoverleving bij levermetastasen is 40%, 10-jaarsoverleving 26% (wel zijn er betere chemotherapieën en lokale therapieën dus overleving wordt beter)
Wat zijn de criteria voor de resectie van levermetastasen?
Klassieke criteria:
- <4 metastasen in de lever
- beperkt tot 1 helft van de lever
- geen synchrone metastasen
- geen extrahepatische metastasen
- leeftijd < 70 jaar
Huidige criteria: als het technisch mogelijk en oncologisch zinvol is
- radicale resectie mogelijk van alle metastasen
- voldoende resterend functionerend leverweefsel (20-30%) (+ bloedvaten en galwegen moeten intact blijven)
–> de lever heeft overcapaciteit en een regenererend vermogen wat veel chirurgische mogelijkheden geeft
Op welke manieren zijn levermetastasen te behandelen?
-
Resectie: met/zonder chemotherapie of ablatio (bloedvaten en galwegen moeten intact blijven!)
~ anatomische resectie: altijd hele segmenten weghalen
~ hemihepatectomie: helft van de lever weghalen, bloedvaten en galwegen intact houden (rechts (5,6,7,8), links (2,3,4), extended rechts (4,5,6,7,8) of extended links (2,3,4,5,8)
~ wigresectie: alleen de tumor uit een segment weghalen, niet het hele segment (voorkeur) -
Lokale ablatieve technieken:
~ radiofrequente ablatie (RFA): naald in de tumor die verhit wordt, hierdoor denaturatie van eiwitten en sterfte van cellen, bij max. 3-4 cm
~ microwave (MWA): grotere metastasen (tot 5 cm) wegbranden
~ irreversibele elektroporatie (IRE): meerdere naalden in de tumor en hiertussen een elektrische stroom die cellen kapot maakt - Stereotactische radiotherapie: tumor heel precies van veel kanten bestralen, als ablatio geen mogelijkheid is, maximaal 8 cm en 3 verschillende laesies
- Systemische chemotherapie: inductie of palliatieve chemotherapie
Wat is er te doen binnen de chirurgie als een gemetastaseerde lever eigenlijk niet te behandelen is volgens de richtlijn (radicale resectie en minimaal 20-30% leverweefsel over)?
- Reduceren van de tumorload m.b.v. chemotherapie als inductietherapie –> mogelijk hierna wel resectabel
- Lever groter maken middels een vena porta embolisatie waardoor het functionerend vermogen toeneemt –> mogelijk hierna wel genoeg functionerend leverweefsel over (bloedvoorziening gedeeltelijk afsluiten zodat de andere helft hypertrofisch wordt)
