Geneeskunde 2A2 HC week 11 - 13/11 Flashcards
Hoe is de huid opgebouwd?
De huid is het grootste orgaan, bestaat uit verschillende lagen:
- epidermis: bestaat uit keratinocyten, melanocyten (maken eumelanine en pheomelanine) en Langerhans cellen (APC)
~ bevat 5 lagen (begin bij diep): stratum basale, stratum spinosum, stratum granulosum, stratum lucidum, stratum corneum
- dermis
- subcutis
Waar is de oorsprong van de meeste huidtumoren?
- Stratum basale: voor plaveiselcelcarcinoom (PCC), actinische keratosen en basaalcelcarcinoom (BCC)
- Stratum spinosum: voor melanomen (bestaat uit melanocyten)
Wat is de epidemiologie van huidkanker en van de verschillende soorten?
Zegt iets over de etiologie, impact, trends, prognose en effect van interventies (verbeteren preventieve en curatieve zorg)
Incidentie: 1:5, afgelopen decennia sterk toegenomen (meest in het gebied van de romp)
- Nieuwe patiënten per jaar: 60.000 met BCC, 14.800 met PCC en 8.000 met melanoom (recidiverende huidkanker niet eens meegerekend)
- 5-jaars overleving heel erg goed
Wat zijn risicofactoren voor huidkanker?
Laatste tijd: zoncultuur (zonnen/zonnebank), immunosuppressie, vergrijzing, vergroot bewustzijn voor plekjes, eerdere registratie
Algemene risicofactoren:
- Genetica: pigment-onafhankelijke genen en -afhankelijke genen (hoe lichter het huidtype, hoe groter de kans op DNA-schade door UV-straling)
- Leeftijd en geslacht
- UV-expositie: leeftijd, intermitterend en cumulatief, verbranding, UVB (kort golvend, tot in de epidermis), UVA/PUVA (breed golvend, tot diep in de dermis)
- Dermato-oncologische voorgeschiedenis
- Iatrogene factoren: immuunsuppressie, fototherapie, radiotherapie, arseen
- Leefstijl: roken, BMI, alcohol, SES, koffie
- Chronische ulcera
- Fenotype: huidskleur (huidtype I volgens Fitzpatrick) en UV-schade
- Virus infectie: HPV, HHV 6
Wat zijn de verschillen tussen UVA- en UVB straling?
90% is UVA, langgolvig en tot diep in de dermis, zorgt voor veroudering van de huid
10% is UVB, kortgolvig en oppervlakkiger (epidermis), zorgt voor verbranding van de huid
Zie tabel voor verschillen!
In het algemeen zorg UV-straling voor DNA-schade wat kan leiden tot een p53-mutatie en indirect heeft het een immunosuppressief effect (ziekten kunnen hierdoor makkelijker ontwikkelen)
Wat zijn de voorstadia (premaligne huidafwijkingen) van een basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom en een melanoom?
- basaalcelcarcinoom: geen
- plaveiselcelcarcinoom: intra-epitheliale carcinomen (CIS), actinische keratosen (cutane pigment), Morbus Bowen
- melanoom: melanoma in situ, lentigo maligna, congenitale melanocytaire naevi (CMN)
Wat zijn actinische keratosen (AK) (voorstadium van PCC)?
Cutane premaligniteit
- histologisch: dysplasie in de onderste laag van basaalmembraan (stratum basale), uitrijping richting stratum coroneum verminderd waardoor cellen met celkern hier terecht komen (parakeratose), elastinevezels gaan kapot
- prevalentie: boven de 50 is 30% bij mannen en 20% bij vrouwen
- 3 opties voor een natuurlijk beloop (expatief beleid): persisteren, spontane regressie (15-63% na 6 maanden) of invasieve groei (0,075% per AK/jaar)
- vooral een biomarker field cancerization
- soort behandeling kiezen a.d.h.v. de richtlijn en patiënteigenschappen (zie afbeelding!)
Wat zijn Morbus Bowen (voorstadium van PCC)?
In situe PCC/intra-epidermaal PCC
- meer plekken en meer keratose dan actinische keratosen
- meestal solitair, soms multipel
- kan overal voorkomen (ook op slijmvliezen (HPV-geassocieerd))
- progressie naar PCC is 3-10%
Wat is het therapiebeleid bij actinische keratosen en Morbus Bowen?
Bij twijfel over de diagnose en voor het uitsluiten van een maligniteit altijd een biopt doen!
Therapie:
- lokale destructie (1/enkele laesies): cryotherapie (bevriezen/aanstippen), curretage/elektrocoagulatie (wegkrabben/branden), excisie (alleen bij Bowen)
- veldbehandeling (multipele laesies): Efudix crème (5 FU), Aldara crème (imiquimod), Picato gel (ingenol mebutate), PDT (fotodynamische therapie), dermabrasie/peeling
Hoe behandel je met 5-fluorouracil/Efudix en Imiquimod 5%/Aldara crème?
5-fluorouracil/Efudix: lokale chemotherapie, 2-4 weken 2dd
- voordelen: veldbehandeling, kan de patiënt zelf doen
- nadelen: allergieën, lokale reacties, therapietrouw, herstel duurt lang (wel 4 weken)
Imiquimod 5%/Aldara: immunomodulator, 4 weken 3x per week bij AK, 6 weken 5x per week bij BCC
- nadelen: 1-10% krijgt systemische bijwerkingen, lokale reacties, bij een beperkt oppervlak
Hoe werkt fotodynamische therapie (PDT)?
Reactie laten optreden: O2 + licht + fotosensitizer (5-aminolevulinezuur, methylaminolevulinaat) –> protoporfyrine IX
–> Kan tegenwoordig ook via normaal daglicht gevormd worden (alleen in voorjaar en zomer)
Zuurstofradicalen zorgen voor apoptose en necrose
- voordelen: therapietrouw, fraaie genezing
- nadelen: dagbehandeling, hoge kosten, pijnlijk
Wat vraag je in de anamnese bij premaligne afwijkingen en wat voor lichamelijk onderzoek doe je?
Anamnese: blootstelling UV-straling (cumulatief en intermitterend), immunosuppressie, klachten (pijn, snelle progressie), dermato-oncologische voorgeschiedenis
LO: voorkeursplekken bekijken (zonblootgestelde delen: aangezicht, onderlip, oren, handruggen, onderarmen, onbehaarde schedel, decolleté en onderbenen (vrouw), palperen!, totale huidinspectie (letten op wondjes, zwelling/induratie en pijn)
Wat zijn congenitale melanocytaire naevi (CMN) (voorstadium melanoom)?
Grote moedervlekken, bij 1% van de pasgeborenen
- life time risico ontwikkelen melanoom uit naevi is <5% (gerelateerd aan grootte en hoeveelheid)
- melanoom op kinderleeftijd is zeldzaam (1/3 uit CMN)
- bij het verwijderen van CMN-plekken wordt de kans op een melanoom niet kleiner
Indeling (+ kans erop): op basis van verwachte grootte op volwassen leeftijd
- <1,5 cm: 1:100 (klein)
- 1,5-20 cm: 1:1.000 (medium)
- 20-40 cm: 1:20.000 (groot)
- >40 cm: 1:500.000
Wat zijn Lentigo maligna (voorstadium melanoom)?
Intra-epidermaal melanoom of in situ melanoom
- mediane leeftijd 70 jaar
- op zon blootgestelde huid (74% op gelaat)
- onscherp, begrensde, bruine, grillig gepigmenteerde vlek (moeilijk klinisch afgrensbaar)
- progressie naar melanoom zo’n 5%
- diagnostiek: dermatoscopie en (mapping) biopt(en) (aantal plekken)
- behandeling: conventionele excisie met 5 mm marge + histologische beoordeling laesie (vaak niet radicaal verwijderd –> 7-20% recidiefkans)
daarom ook een 2e methode: micrografische gecontroleerde chirurgie (Breuninger chirurgie), hierbij excisieranden volledig beoordelen, meer weefselsparend en wond pas sluiten als de chirurgie radicaal is (recidiefkans 2-5%) MAAR grotere defecten en meerdere rondes (uitgestelde sluiting)
Hoe beoordeel je huidkanker d.m.v. de PROVOKE?
P: plaats
R: rangschikking
O: omvang (aantal en grootte)
V: vorm
O: omtrek (begrenzing scherp/vaag)
K: kleur
E: efflorescenties (erytheem, papels, squamae, nodus, plaque, teleangiëctasien (vaattekening))
Wat wil je graag weten bij de anamnese bij een verdenking op een basaalcelcarcinoom (BCC)?
- Beloop: spontaan of langzaam ontstaan
- Klachten: vaak relatief weinig
- UV-straling: cumulatief + intermitterend
- Immunosuppressie
- Dermato-oncologische voorgeschiedenis: eerder huidkanker gehad
- Andere risicofactoren: genetisch, radiotherapie, na lokaal trauma
Wat is een genetische risicofactor voor basaalcelcarcinoom (BCC)?
Basaalcelnaevus syndroom / Gorlin-Goltz syndroom
mutaties in het PTCH-gen waardoor BCC vanaf jonge leeftijd kunnen ontstaan
- preventie belangrijk: beschermen UV-straling, niet verbranden, röntgenstraling beperken
- vaak gepaard met kaakcysten
- diagnose o.b.v. klinisch beeld en aannemelijk bij aanwezigheid van 2 major criteria of 1 major en 2 minor criteria
Wat is de klinische presentatie van een basaalcelcarcinoom (BCC)?
Glazige, wasachtige, doorschijnende papel, plaque of nodus met parelmoerachtige glans
- vaak: centrale ulceratie, verheven bleke rand, teleangiëctasieën (vaattekening), snel bloedend, niet genezend
- soms: atrofie, onscherpe begrenzing, gepigmenteerd
LO: kijken naar;
- omvang
- onderliggende structuren
- indien gelaat: H-zone (alles behalve voorhoofd en wangen, zie afbeelding!)
- totale huid inspectie
Welke diagnostisch onderzoek doe je bij verdenking op een basaalcelcarcinoom (BCC) en hoe maak je onderscheid tussen een laag- en hoog risico BCC?
Histopathologisch onderzoek d.m.v. een biopt; groeiwijze bepalen
- niet-agressief BCC: superficieel, nodulair
- agressief BCC: groeit sprieterig
–> zie ook afbeelding voor onderscheid
Hoe behandel je een basaalcelcarcinoom (BCC) (zowel laag risico als hoog risico)?
Laag risico BCC: excisie met 3 mm marge of topicale therapie voor superficieel BCC (5-fluorouracil crème, imiquimod crème, fotodynamische therapie)
Hoog risico BCC: excisie met 5 mm marge of Mohs’ micrografische chirurgie (in het gelaat)
–> als snijden niet mogelijk is (niet-operabele BCC of gemetastaseerd) kan er met vismodegib/sonidegib behandeld worden (orale hedgehog inhibitors)
Bij een conventionele chirurgie is er 0,1% beoordeling van snijvlakken, bij een Mohs’ micrografische chirurgie is dit 100% –> je neemt hierbij weefsel rondom de tumor mee (belangrijk voor tumorresten aan de zijkant) want je snijdt onder een hoek van 45 graden, hierna meer weefsel verwijderen als het niet radicaal was de 1e keer
- voordelen: weefsel sparend, inschatting van tumorgrootte en meer kans op radicaliteit (minder recidiefkans (van 12-14% naar 4%))
- nadelen: kostbaar, arbeidsintensief, niet bij gepigmenteerde laesies (melanoom/melanoom in situ), soms inoperabiliteit, soms onvoldoende ruimte voor excisie inclusief marge
Wat is de klinische presentatie van een plaveiselcelcarcinoom (PCC)?
Groeit sneller dan BCC en kan metastaseren
Huidkleurige tot erythemateuze plaque of nodus met pijn
- vaak: schilfering (keratose), centrale ulceratie, omliggende actinische keratosen, snel bloedend, niet genezend
- 80% zit in het hoofd-hals gebied
- histologisch uitgebreide keratinevorming en mitosefiguren (vanwege snelle deling)
Wat zijn risicofactoren voor plaveiselcelcarcinoom (PCC)?
- UV-straling: cumulatief, dus chronisch
- Arseen
- Roken
- Mannen > vrouwen
- Huidtype I-II
- Immuungecomprimitteerd (HPV)
- Chronische huidontstekingen (ulcera, lichen, sclerosus)
- Genodermatosen (xeroderma pigmentosum (DNA repair stoornis), albinisme (geen/weinig melanine))
Waarom is stadiëring bij een plaveiselcelcarcinoom (PCC) zo belangrijk en hoe gebeurt dit?
Er zijn vaak metastasen, gebeurt volgens TNM-classificatie:
- T: Tx, T0, Tis, T1 (tumor <2 cm), T2 (tumor 2-4 cm), T3 (>4 cm, extra dermale invasie in onderliggend weefsel of invasiediepte >6 mm) en T4 (directe tumor ingroei of perineurale invasie in schedelbasis/axiaal skelet)
- N: Nx, N0, N1 (1 max. 3 cm), N2, (1 3-6 cm of multiple <6 cm), N3 (>6 cm)
- M: M0 (geen), M1 (wel)
Wat is de incidentie van plaveiselcelcarcinoom (PCC) en waar let je op bij de anamnese en lichamelijk onderzoek?
Incidentie is 14.000 nieuwe patiënten per jaar en stijgt hard (2-3% per jaar), kans op metastasen is 2-3%
Anamnese: UV-straling, immunosuppressie, pijn, dermato-oncologische voorgeschiedenis, andere risicofactoren (radiotherapie, na lokaal trauma, chronische wonden)
Lichamelijk onderzoek: omvang tumor, aanwijzingen perineurale uitbreiding, onderliggende structuren (ingroei spier/kraakbeen/bot), palpatie drainerende lymfklierstation, totale huidinspectie
Welk aanvullend onderzoek doe je bij een plaveiselcelcarcinoom (PCC) en wat is de therapie?
Bij een verdenking een biopt afnemen, vanaf stadium III een echo van de hals (drainerende lymfeklieren van hoofd-halsgebied) en palpatie van lymfeklieren
- vanaf stadium III en op de lip ook bespreken bij hoofd-hals MDO
Therapie:
- stadium TI: excisie met marge van 5 mm
- stadium TII: excisie met marge van 10 mm
anders Mohs’-chirurgie of micrografisch gecontroleerde chirurgie (Breuninger) of mogelijk radiotherapie
Wat doet Cemiplimab in de behandeling voor plaveiselcelcarcinoom (PCC)?
Anti-PD-1 antilichaam (systemische therapie)
- blokkeert de rem op de T-cel immuunrespons tegen de tumor
- 46% van de patiënten met locally-advanced gemetastaseerd PCC vertoont een respons –> na 2 jaar 69% nog steeds respons
- bijwerkingen zijn auto-immuungerelateerd
Wat is het doel van aangezichtsreconstructie?
- Herstel (en behoud) van functie
- Herstel van vorm
- Minimale donor morbiditeit
–> kwaliteit van leven verbeteren
het is dus functioneel, maar ook esthetisch gezien wil je het beste resultaat (Sociale reïntegratie)
Wanneer moet er een aangezichtsreconstructie plaatsvinden?
- na verwijderen van huidtumoren
- na traumata (inclusief brandwonden)
- bij aangeboren afwijkingen
Wat is het esthetische unit principe en relaxed skin tension lines (RSTL)?
Esthetisch en anatomisch gerelateerde factoren/regio’s: huidskleur, textuur, dikte, haar, mobiliteit, onderhuids vet, spierexpressie, 3D-vorm
- centrale units: neus, lippen, oogleden
- perifere units: wangen, voorhoofd, kin (minder belangrijk)
Relaxed skin tension lines (RSTL): lijnen loodrecht op de trekrichting van onderliggende spieren, sluiting in de richting van RSTL geeft mooiere littekens (vallen minder op) omdat elasticiteit wordt benut
Welke principes zijn er in de aangezichtsreconstructies?
Moeten zoveel mogelijk volgens deze principes gebeuren;
- Reconstrueer (sub)units, maar vul geen gaten
- Het defect moet, indien nodig, worden veranderd of aangepast (locatie, grootte, vorm, diepte)
- Littekens maken op grenzen van units of in huidplooien
- Kiezen van ideaal donorweefsel is essentieel (neus voor neus, lip voor lip)
- Vervang missend weefsel met exact hetzelfde volume, diepte en outline
- Indien nodig moet de ingreep gestadieerd worden (meerdere ingrepen)
–> overeenkomst qua contour en huidskleur/textuur het belangrijkste voor een goed resultaat
Welke technieken zijn er voor een aangezichtsreconstructie?
- primaire sluiting: approximeren van van wondranden, sluiten van de huid door bijv. hechten, geen gebruik van extra huid, bij een niet te brede wond, genoeg ‘slack’ om weefsel te mobiliseren
- secundaire genezing: niet hechten maar wachten tot het natuurlijk geneest vanuit bodem en randen d.m.v. granulatieweefsel
- huidtransplantaat: gebruik van een transplantaat voor het dichten van een wond, alleen op een vitaal wondbed (niet blootliggend bot), tie-over verband (geen lucht mag er tussen komen)
- lokale lap: weefselverplaatsing van donorplaats naar wond (ander gebied) met eigen bloedvoorziening (random of perforator), de lap grenst aan het defect, kan lokaal, regionaal/gesteeld of vrije lap zijn, doen als sluiting overmatige spanning op de wondrand zou geven, primaire sluiting niet mogelijk is of een verstoring van anatomische structuren veroorzaakt
Wat zijn de indicaties, principes en typen voor een lokale lap in het gelaat?
Indicatie: histologisch bewezen dat iets radicaal is verwijderd en een primaire sluiting niet mogelijk is
Principes:
- principes aangezichtsreconstructie (subunits, RSTL, like-with-like) aanhouden
- Rob Peter to pay Paul: weefsel van een locatie pakken om te gebruiken voor een andere locatie
- Zoeken naar huidoverschot (makkelijker bij oudere mensen)
- Kennis van anatomie is belangrijk
Typen:
- Pivotal: transpositie lappen (Z-plastiek, bilobed flap, rhomboid) en rotatielappen
- Advancement (unidimensionale verplaatsing van weefsel): unipedicled of bipedicled (in 1/2 richtingen), V-Y en Y-V en eilandlappen
Wat zijn indicaties voor Z-plastiek?
Verleggen of verlengen van een litteken of defect (litteken groter zodat het minder trekt)
- hoe groter de hoek, hoe meer toename in lengte
- idialistisch 60-90 graden hoek
- tot 75% verlenging van het litteken
Wat zijn indicaties voor een transpositielap bilobed flap?
Bijv. een defect op de neuspunt; bij een ronde wond wordt een incisie gemaakt op het huidstuk ernaast van dezelfde diameter en dit wordt vervolgens verplaatst
–> op de andere locatie kan de wond door een primaire sluiting gesloten worden
–> voordeel: ideaal donorweefsel wordt gebruikt
–> nadeel: geen gebruik van (sub)units
Wat zijn indicaties van een rhomboid (of Limberg) lap of een rotatielap?
Rhomboid: bij de wang/op de temporalis, gebeurt niet zo erg veel, subunit-principe wordt niet nageleefd
Rotatielap: draaien van weefsel van de ene naar de andere plek, grote cirkel nodig, vaker toegepast op de schedel (O-tot-Z-rotatielappen)
