Geneeskunde 2A2 HC week 10 - 2/11 Flashcards
Waarom is de mammalogie (borstkanker specialisme) bijzonder?
Zorg
- gaat om leven en dood
- hele (brede) spectrum: screening, curatie, palliatie
- shared decision in optima forma
Wetenschap
- geweldig snelle ontwikkelingen
- translationeel onderzoek: bench to bedside
- actieve deelname/bijdrage mogelijk
–> sociaal-economisch doet het er toe
Wat is Tamoxifen?
Oudste gerichte oncologische medicament bij behandeling van (borst)kanker
- wordt in het lichaam omgezet naar de actieve metaboliet Endoxifen
- het gaat veel interacties aan met andere medicijnen (slechter i.c.m. kurkuma en pepirine (zwarte peper), geen effect maar wel minder bijwerkingen bij cannabis (CBD))
- therapeutic drug monitoring (TDM) belangrijk: in de bloedbaan meten wat de concentratie van de actieve metaboliet is en kijken of dit genoeg is
Wat zijn vloeibare biopten?
Kankercellen kunnen de bloedbaan in, echter is dit met huidige diagnostiek niet goed genoeg te zien (detectieondergrens is hiervoor te hoog)
–> nu m.b.v. nieuwe technieken (onderdelen van (exosomen, cfDNA)) kankercellen terugvinden in het bloed
- bij >5 kankercellen in een bloedbuis een veel slechtere prognose
- kankercel is te onderzoeken op eigenschappen (ER/Her2)
Wat is het verschil tussen een primair en een gemetastaseerd mammacarcinoom (BrC)?
Primair:
- niet op afstand uitgezaaid
- behandeling in opzet curatief (genezing)
- behandeling door chirurg en meestal ook oncoloog en radiotherapeut
Gemetastaseerd:
- op afstand aantoonbare metastasen (uitzaaiing)
- palliatieve behandeling (levensverlengend)
- behandelen door oncoloog, soms radiotherapeut, zelden chirurg
Hoe ontstaan metastasen bij een mammacarcinoom?
Hele belangrijke prognostische factor!
- vaak eest lymfekliermetastasen (zie afbeelding!)
- hierna hematogene metastasering; vaak naar de longen, lever of botten –> minder vaak naar de hersenen, huid, longholte (pleuritis carcinomatosa), ovaria (Krukenberg) of buikholte (peritonitis carcinomatosa)
Wat betekenen de volgende begrippen:
- lokale behandeling
- systemische therapie
- adjuvante behandeling
- neo-adjuvante behandeling
- palliatieve behandeling
- micrometastasen ?
- lokale behandeling: chirurgie en/of radiotherapie
- systemische therapie: therapie via tablet/infuus/injectie (via bloedbaan)
- adjuvante behandeling: behandeling primair BrC na de borstoperatie
- neo-adjuvante behandeling: behandeling primair BrC voor de borstoperatie
- palliatieve behandeling: behandeling bij gemetastaseerd BrC
- micrometastasen: niet aantoonbare borstkankercellen, als je deze niet behandeld zorgen ze voor afstandsmetastasen (zie afbeelding!)
Hoe veel mensen hebben afstandsmetastasen bij diagnose BrC?
- 95% geen decteerbare afstandsmetastasen –> lokale therapie (borstoperatie evt. + radiotherapie), 50% sterft aan de borstkanker als geen nabehandeling volgt (die dus micrometastasen hebben)
- 5% al afstandsmetastasen (long, lever of bot) –> geen genezing meer mogelijk
Welke 3 inzichten zijn er over behandeling nadat bekend werd dat kleine mammacarcinomen al hematogeen kunnen metastaseren?
- bij een beperkte grootte van een mammacarcinoom
- beperktere chirurgische ingreep mogelijk (o.a. borstsparend)
- minder mutilerende ingreep
- QoL verbeterend - veranderingen in de radiotherapie; bij uitgebreid lokale ziekte vaak extra behandeling nodig, maar bij kleine tumoren nadenken over:
- minder radiotherapie mogelijk
- soms helemaal achterwege laten
- afhankelijk van neo-adjuvante behandeling - naast lokale therapie ook systemische therapie nodig tegen micrometastasen
Hoe vaak komt borstkanker voor in NL?
- bij 17.000 vrouwen per jaar ontdekt en bij 120 mannen per jaar (1%) (2.000 ductaal CIS)
- 1 op de 7-8 vrouwen ontwikkelt BrC, cummulatieve life time risk >12%
- > 75% is bij diagnose 50+ jaar
–> incidentie is stijgende door:
- starten landelijke borstkankerscreening
- vergrijzing (langere overleving)
- stage-migration (diagnostisering van steeds kleinere tumoren)
Hoe kan borstkanker bij mannen ontstaan?
1% van alle borstkankers (99% vrouw)
- risicofactoren: obesitas, testiculaire afwijkingen, hypofyseadenoom, bestraling op thoraxwand, etniciteit
- fenotype: ER, PR en AR positief (hormoongevoelig), Her2 negatief, meestal luminal B
- verschillend met vrouwelijk: >40+ N+ (uitgezaaid naar okselklier), vaker ER+
- vaker geassocieerd met genetische afwijkingen: BRCA2 (10%), BRCA1 (<5%), Klinefelter (XXY, risico 50x omhoog), CHEK2, p53, PTEN
Hoe erg hangt de overleving van de patiënt samen met het stadium waarin de ziekte wordt ontdekt?
- vroege detectie belangrijk!
- belangrijk om te onthouden dat het ook op hele jonge leeftijd voorkomt, maar de gemiddelde leeftijd is 60 jaar
- bevolkingsonderzoek van 50-75; hiermee wordt 56% van de borstkankers ontdekt
Wat zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van borstkanker?
Grote risico’s:
- toegenomen leeftijd >45 vs. <25 (relatieve risico (RR) >10)
- mutatie BRCA1/-2 (RR is 6-8)
- geografische regio Noord-Amerika/-Europa vs. verre Oosten, Afrika en Zuid-Amerika (RR is 5-10)
- hoge densiteit klierweefsel (RR 5-6)
- atypisch benigne proliferatief borstklierafwijkingen (RR is 5)
- bestraling op mediastinum in voorgeschiedenis (RR is 5-20)
- eerder mammacarcinoom in voorgeschiedenis (RR is 5-7)
Kleine risico’s:
- late menopauze, vroege menarche, nullipariteit (RR ong. 2)
- late leeftijd eerste kind >35 vs. <20jr (RR ong. 2)
- hormonale substitutie therapie (HST) (RR < 2)
- OAC (orale anticonceptie pil) (RR < 2)
- BMI > 35 (postmenopauzaal) (RR is 2)
- lichamelijke inspanning 5x/week (RR is 0,85 –> dus juist een kleinere kans)
Hoe is de prognose van borstkanker?
- 10-jaarsoverleving is >80%
- indien uitgezaaide ziekte, mediane leeftijd 2,5 jaar
Maar toch neemt borstkankersterfte af
- 40% afname sinds 1989
- komt door: ontdekking in vroeger stadium (screening en detectiemethodes) en betere behandelmogelijkheden
Welke oorzaken voor mammacarninomen zijn er en hoe vaak komen deze voor?
- sporadisch (80%)
- familiair (tot 10%): 2-3x verhoogd risico
- heriditair (erfelijk) (tot 10%): BCRA1/-2 mutatie; 60-80% life time risk, sterk verhoogd risico op ovariumcarcinoom
ook goed screenen bij mensen die radiotherapie van de thorax op jonge leeftijd hebben gehad
Wanneer moet je denken aan een erfelijke vorm van borstkanker?
- familiair voorkomen van borstkanker
- jonge leeftijd bij diagnose
- meerdere keren borstkanker bij één persoon
- man met borstkanker
- bepaalde combinaties van soorten kanker; bijv. borstkanker en ovariumcarcinoom
–> doorsturen naar de klinisch geneticus
Hoe is de presentatie van een primair mammacarcinoom bij de eerstelijns zorg?
Klachten:
- vaakste een palpabele massa in de mamma
- ingetrokken tepel
- inflammatie van de mamma (sinasappelhuid); ulceratieve afwijkingen
- (pijn –> zelden de primaire klacht)
Presentatie zonder klachten:
- screening: bevolkingsonderzoek vrouwen vanaf 50 jaar
- toevalsbevinding bij ander onderzoek (bijv. CT-thorax)
Welk lichamelijk onderzoek doe je bij een verdenking op een mammacarcinoom?
- inspectie: huidafwijkingen, intrekking huid/tepel, mastitis (roodheid)/peau d’orange (sinasappelhuid)
- palpatie mamma: palpabele tumor? dan noteren van plek, grootte, glad/irregulair, mobiel/fixatie
- palpatie oksels, infra- en supraclaviculair (klierstations)
Welke aanvullende diagnostiek doe je bij een verdenking op een mammacarcinoom?
- mammografie
- echografie mamma
- cytologische punctie (cellen) of histologisch biopt (weefsel)
Afhankelijk van de uitslag nog uitvoeren van:
- MRI
- echo oksel
- bij verdenking op uitzaaiingen; botscan, CT-scan, FDG-PET-scan (vaak i.p.v. botscan en CT)
–> DOEL: stellen diagnose en stagering (TNM-stadium)
Wat zijn kenmerken van een mammografie bij een verdenking op mammacarcinoom?
- gouden standaard om borsten na te kijken
- geschikt voor screening (goed te vergelijken met eerder gemaakt mammacarcinoom)
- eerste keus bij verdenking op mammacarcinoom
- opname van 2 richtingen; medio-lateraal (zijkant) en craniaal-caudaal (bovenkant)
- microkalk en solide laesie goed zichtbaar
Wat zijn kenmerken van een echografie bij een verdenking op mammacarcinoom?
- niet geschikt voor screening
- wel geschikt voor gericht onderzoek van een afwijking gevonden bij LO, mammografie of MRI
- als er op de echografie iets wordt gezien kan er ook direct een biopt worden genomen
- gebruikt voor stagering van de oksel (N in de TNM) –> punctie bij een verdachte/pathologische lymfeklier
Wat zijn kenmerken van een MRI bij een verdenking op mammacarcinoom?
- hoge sensitiviteit, maar 16-41% ‘onverwachte bevinding’ (veel fout-positieven)
- gebruiken bij; ongerustheid vanuit LO/mammografie/echografie maar geen hele duidelijke afwijkingen
- preoperatief te gebruiken (wel/geen borstsparende operatie mogelijk)
- vaak gebruikt bij lobulair carcinoom (vaak een onderschatting van grootte op de mammografie)
- voor screening van mensen met een hoog risico op borstkanker (bijv. BRCA1/-2 mutatie)
Hoe is de TNM-classificatie van het mammacarcinoom?
T:
- Tis: tumor in situ
- T1: tumor < 2 cm
- T2: tumor > 2 cm maar < 5 cm
- T3: tumor > 5 cm
- T4: ingroei in de huid-/thoraxwand
N:
- N0: geen aangedane lymfeklieren
- N1: pathologisch beweeglijke regionale klieren
- N2: gefixeerde regionale klieren
- N3: ipsilaterale mammaria interna klieren (naast het borstbeen)
M:
- M0: geen metastasen op afstand
- M1: afstandsmetastasen
–> belangrijk voor prognose (zie afbeelding –> wel lichtelijk verouderd) en keuze behandeling
Hoe is de anatomie van de mamma?
- bestaat uit vet-, klier- (lobuli met afvoerbuizen) en bindweefsel –> meeste vet- en bindweefsel, terwijl afwijkingen eigenlijk altijd in het klierweefsel (epitheel) ontstaan
- elke lobulus bestaat uit acini (kleine buisjes) en de lobuli komen uit in een TDLU (terminale ductulaire lobulaire unit)
- ducti en lobuli bestaan uit 2 lagen: binnenkant luminale cellen (secretoire eigenschappen) en buitenkant myoepitheelcellen (contractie eigenschappen) (verdwijnen bij borstkanker)
- alles komt samen in de tepel
- achterkant begrensd voor muscularis pectoralis
Wat zijn fibrocysteuze veranderingen?
- klinisch sprake van een onregelmatige borst
- histologisch vorming van cysten zichtbaar met hieromheen fibrose
- vaak hyperplasie van het klierweefsel
Vaak een fibroadenoom gevonden:
- veelvoorkomende, goedaardige afwijking
- macro- en microscopisch een sterke begrenzing zichtbaar
- bestaat uit bindweefsel (overgroei van stroma) en epitheel (blijft tweelagig)
–> hoeft in principe niet verwijderd te worden
Wat is een phyllodes tumor?
Zeldzame (<1% van alle mammatumoren) fibro-epitheliale tumor
- kan op alle leeftijden, meestal vanaf 60 jaar
- meestal scherp omschreven
- groeit relatief snel
- tumor is celrijk en lijkt op sarcoom
- zeldzaam is een metastase
–> prognose is heterogeen en afhankelijk van het subtype (benigne, borderline, maligne)
Wat is een in situ mammacarcinoom (CIS)?
Neoplastische proliferatie van epitheel, maar het blijft binnen de contour van de duct en het basaalmembraan is nog intact
- geen bloedvoorziening (diffusie afhankelijk), dus necrose en verkalking
- niet palpabel en daarom meestal een toevalsbevinding
- vaak gezien door microcalcificaties (witte stipjes)
2 soorten:
- ductaal CIS: groeit in buissystemen, vaak microkalk zichtbaar (vaker gevonden hierdoor), sterke begrenzing
- lobulair CIS: geen symptomen, meestal geen calcificaties, toevalsbevinding, diffuus en bilateraal door verlies E-cadherine eiwit, in principe geen operatie (wel volgen in de tijd)
Wat zijn de kenmerken van een mamma-adenocarcinoom?
- invasief carcinoom uitgaande van epitheel (infiltrerende proliferatie van epitheelcellen)
- gaat uit van TDLU (terminale ductulaire lobulaire unit)
- soms palpabel: met name bij jongere patiënten die iets voelen of erfelijk zijn belast
- veel verschillende typen: NST (ductaal, no special type) en special subtypes
- differentiatie door Bloom en Richardsom door 3 criteria: mate van buisvorming (meer = beter), mate van atypie (lager = beter), mitose-activiteit (lager = beter) –> differentiatiegraad kan goed (graad I), matig (graad II) of slecht (graad III) zijn en a.d.h.v. dit een nabehandeling
2 typen:
- NST (no special type) / ductaal (75%): buisvorming en cohesie tussen cellen (in groepjes bij elkaar)
- Special subtypes (25%): 7% (van geheel) lobulair; diffuse groei door verlies van E-cadherine (cellen chaotisch door elkaar)
Hoe is de borstsparende chirurgische behandeling (MST) van een mammacarcinoom?
Ruim 60% kiest hiervoor
- altijd gevolgd door bestraling om het recidief risico te verkleinen (MST + RT heeft dezelfde prognose als ablatio mamma)
- doel: radicale resectie en een cosmetisch acceptabel resultaat
- het kan niet bij: grote tumor in kleine borst, in het verleden een bestraling of een tumor/DCIS in meerdere kwadranten
- goede radioloog voor lokalisatie tumor (of lymfeklier) belangrijk, aangeven d.m.v. een radioactieve bron (I125 met klein titanium zaadje (puntbron met halveringstijd 60 dagen! dus kan voor chemo ingebracht worden)) in de tumor –> van het weefsel tijdens de operatie een scan maken ter controle van tumorverwijdering en de marges
Welke 2 manieren zijn er voor behandeling en stagering van de oksel bij een mammacarcinoom?
- sentinel node procedure: sparende behandeling, doel is het stadiëren van de oksel bij een klinisch (LO + beeldvorming) negatieve oksel (cN0) want bij 20-25% is de echo van de oksel fout-negatief, schildwachter klier (herkenning d.m.v. radioactief materiaal (99-Tm) of aankleuring (patentblauw)) eruit halen en onderzoeken
- okselklierdissectie/okselkliertoilet: als (van te voren) blijkt dat de lymfeklieren in de oksel zijn aangedaan (cN+) worden deze operatief verwijderd, tegenwoordig vaker eerst bestraling/neoadjuvante systemische behandeling (SN en I125 gemarkeerde klier stagiëren na systemische behandeling voor vervolgproces)
Hoe verloopt een okselkliertoilet en welke problemen kan het geven?
Opereren tot het volgende zichtbaar is: v. axillaris (bovenzijde), m. latissimus dorsi (lateraal), m. pectoralis major (mediaal) en m. subscapularis (bodem) –> hiertussen al het weefsel met lymfeklieren weghalen
Morbiditeiten:
- seroom
- lymfoedeem van de arm
- sensibiliteitsstoornissen
- krachtverlies
- bewegingsbeperking van de schouder
Welke 2 typen oncoplastische chirurgie zijn er?
- Volume ‘displacement’: zonder toevoeging van weefsel (mammareductie technieken)
- Volume ‘replacement’: met toevoeging van weefsel, doorgaans aangrenzend aan borst (bijv. latissimus dorsi), bij te weinig aanwezig borstweefsel, uitkiezen van stukken o.b.v. bloedvaten (weefsel wordt een perforator lap genoemd)
Wat zijn de kenmerken van locoregionale radiotherapie?
Een groter gebied bestralen (mamma + lymfeklierstations)
- na een okselklierdissectie (>4 lymfkliermetastasen), irradicaal okselkliertoilet of okselsparende behandeling (geen operatie in dit gebied)
- planning-CT-scan en tatoeagepuntjes
- doelvolume: klierweefsel
- fotonenbestraling (6 of 10 MV) van een totale dosis: 15 (+5) x 2,67 Gy (hypofractionering)
- kritieke organen: contralaterale mamma, long, hart, plexus brachialis, oesophagus en schildklier
Wat zijn vroege en late bijwerkingen van radiotherapie?
Zie afbeelding!
Behandeling:
- korte bijwerkingen: ondersteunende therapie; pijnstilling, verbanden, (vettende) zalven
- lange bijwerkingen: individueel bepaald, geleidelijk kunnen klachten verminderen (maar meestal irreversibel en slecht behandelbaar), bij ernstige toxiciteit hyperbare zuurstoftherapie geven
