Geneeskunde 2A2 HC week 11 - 9/11 Flashcards
Wat is een symptoom?
Een door de patiënt aangegeven klacht op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied als uiting of gevolg van een onderliggende ziekte
Hoe ziet de normale anatomie van de tractus digestivus er (globaal) uit?
- mond: intake van voedsel
- slokdarm: voedsel richting maag
- maag: vertering en door vervoeren naar duodenum
- duodenum: gal (vetvertering en bruine kleur ontlasting) en pancreassap (verdere vertering eiwitten en vetten) toevoegen
- dunne darm: absorptie van belangrijke voedingsstoffen
- dikke darm: colon ascendens, -transversum, -descendens, -sigmoïd en rectum, vocht uit voedselbrij onttrekken
- anus: ontlasting verlaat lichaam
Hoe moet je klachten van de tractus digestivus interpreteren?
Inschatten hoe erg de klacht is, is erg belangrijk!
- een acutere klacht is alarmerend in vergelijking met een langer bekende klacht
- bijv. 80% v.d. Westerse bevolking heeft last van maagzuur –> een klein deel krijgt hierdoor een ontsteking en nog een kleiner deel een Barrett slokdarm –> daarom eerst 2 wkn maagzuurremmers en daarna pas doorsturen
Wat zijn risicofactoren voor een tumor in de tractus digestivus?
- leeftijd
- geslacht: slokdarm- en darmkanker vaker bij mannen
- leefstijl: roken, alcohol (slokdarmkanker)
- familiegeschiedenis
- voorgeschiedenis
- andere symptomen
Wat zijn algemene en specifieke symptomen van gastro-intestinale tumoren?
Algemeen: vaak bij een verder gevorderd stadium
- moeheid
- gewichtsverlies (vergroot energieverbruik en verminderde eetlust)
- pijn
Specifiek:
- obstructieklachten: afhankelijk van locatie verschillende symptomen
- bloedverlies: tumoren van GI-stelsel bloeden snel (bloedarmoede, zwarte ontlasting, rode ontlasting, etc.)
Wat zijn de meest voorkomende symptomen bij een slokdarmcarcinoom?
- passageklachten (dysfagie): door een vernauwd lumen
- pijn (odynofagie = pijn bij het eten)
- ongewild gewichtsverlies (minder eten o.a. door pijn)
minder voorkomend:
- bloedbraken/melena (zwarte ontlasting)
- heesheid (proximale tumoren, drukken op n. laryngeus recurrens)
- hikklachten (onderkant slokdarm, prikkelen het middenrif (n. phrenicus))
- maagzuur
- foetor ex ore (slechte adem)
- anemie
Wat zijn de meest voorkomende symptomen bij een maagcarcinoom?
Erg afhankelijk van de locatie en de grootte van de tumor
- Proximaal: dysfagie (passageklachten), bloedverlies en gewichtsverlies
- Niet-proximaal: verminderde eetlust, snel vol gevoel, misselijkheid, braken (bij blokkade van de pylorus), gewichtsverlies, pijn
Wat zijn de meest voorkomende symptomen bij een colorectaal carcinoom (CRC)?
Veel voorkomend:
- veranderd defecatiepatroon
- bloedverlies: rechtszijdig minder goed zichtbaar omdat het gemengd is in de ontlasting (melena)
- buikpijn: veel minder bij rechtszijdige tumoren (20%) omdat de ontlasting hier nog dun is en er goed langs kan
Minder voorkomend:
- ileus (misselijkheid en braken)
- gewichtsverlies
- vermoeidheid
Wat zijn de meest voorkomende symptomen bij een pancreascarcinoom?
Vaak pas symptomen in een vergevorderd stadium, wat het erg dodelijk maakt
- rugpijn: doorborend, begint in de navel en trekt door naar de rug
- gewichtsverlies: vaak extreem, verminderde vertering voedingsstoffen (waaronder vetten)
- (stille) icterus: 75% pancreaskopcarcinoom en dus afdrukken galwegen, hierdoor gele kleur en/of jeuk
Wat zijn de meest voorkomende symptomen bij een galwegcarcinoom?
- icterus
- jeuk
- pijn in de bovenbuik
- verminderde eetlust
- gewichtsverlies
–> bij 1 aangedane galweg maar minimale icterus symptomen (wel aanwezig in het bloed!)
Naar welke organen metastaseren tumoren in de tractus digestivus het snelste/vaakste?
- lever (via v. portae): pijn (uitzaaiing tegen leverkapsel met zenuwen), referred pain (uitstralingspijn), icterus
- long (via v. cavae): kortademigheid, hemoptoë (bloed opgeven) en pijn aan de thorax
- mindere mate naar de botten: pijn en zenuwuitval
Hoe meer tumorload (incl. uitzaaiingen), hoe meer energie het kost van het lichaam
Waarom is vroege opsporing voor tumoren in de tractus digestivus belangrijk?
- voor ontdekking in een vroeg stadium
- voor meer kans op genezing
- voor meer kans op minder invasieve behandelingsopties
–> echter moeilijk omdat patiënten in een vroeg stadium eigenlijk geen symptomen hebben
–> slokdarm- (Barret), maag- (metaplasie/atrofie) en CRC (poliep) hebben allemaal een voorstadium waarbij de ontwikkeling naar een maligniteit voorkomen kan worden als het op tijd ontdekt wordt
Wat zijn de eisen om een bevolkingsonderzoek te mogen starten?
- een groot aantal mensen krijgt de ziekte
- een groot aantal mensen overlijdt aan de ziekte
- vroege opsporing leidt tot een verlaging van de incidentie en/of mortaliteit (je kunt er dus iets aan veranderen waardoor een vroege opsporing gunstiger is t.o.v. een latere ontdekking)
Hoe is het bevolkingsonderzoek naar CRC in Nederland?
- via een FIT (fecaal immunochemische test) van de ontlasting (zoekt naar bloed (zichtbaar en onzichtbaar))
- bij gevonden bloedsporen patiënt uitnodigen voor colonoscopie (sensitiever) –> op zoek naar carcinomen of voorstadia hiervan (poliepen –> direct weghalen)
- bij mensen tussen 55-75 jaar
Hoe is de epidemiologie van slokdarmcarcinomen?
Wereldwijd komt het erg veel voor, met name in China, Korea en Japan (alle drie genetisch), minder bij ons in NL; wel forse toename adenocarcinoom
- toename waarschijnlijk door een slechtere levensstijl
- toename sinds jaren ‘80
- kans op oesophaguscarcinoom is 1,5%
- 2,7% van alle maligniteiten
- 65-70% is ouder dan 65 jaar
- 4% is jonger dan 45 jaar
Hoe is de overleving van een slokdarmcarcinoom?
Laag: slechte en dodelijke tumor
- vaak pas klachten bij metastasen (>50%) –> dan geen curatie meer mogelijk
- 5-jaarsoverleving is 15% (langzaam verbeterend)
Welk lichamelijk/vervolg onderzoek doe je bij een verdenking op een slokdarmcarcinoom?
LO: nauwelijks afwijkingen te vinden
–> soms zijn de lymfeklieren palpabel (metastasen op afstand)
Vervolg: gastroscopie met biopsie (biopten ter bevestiging diagnose en beoordeling maag)
Hoe is de stadiëring van een slokdarmcarcinoom?
T: tumordiepte, met EUS (endosonografie) beoordeeld (inwendige echo)
- T1: intramucosaal
- T2: muscularis propria (vanaf hier al reële kans op lymfeklier metastasen)
- T3: door adventitia
- T4: ingroei in ander orgaan
C: aantal verdachte klieren, met EUS, CT-scan of PET-CT beoordeeld
- C1: 0
- C2: 1-2
- C3: 3-6
- C4: >6
M: metastasen op afstand (lever, bot, hersenen, longen of lymfeklier heel ver van de originele tumor), met CT-scan, PET-CT, EUS of echo van de hals beoordeeld
- M0: geen metastasen
- M1: wel metastasen
Wat is de relatie tussen de stadiëring en de behandeling bij een slokdarmcarcinoom?
- Oppervlakkige tumor (T1N+): kan endoscopisch weggehaald worden
- Diepere tumor (T2-3N+): kan curatief behandeld worden, 5-jaarsoverleving van 55%
- Gemetastaseerde tumor (M1): kan alleen palliatief behandeld worden (dit geldt altijd!), gemiddelde overleving nog 11 maanden
Hoe is de behandeling van een slokdarmcarcinoom?
- Bij 50% curatieve opzet: o.a. slokdarmresectie (complicatiegevoelig, hoge mortaliteit (4%) en morbiditeit (>50%)), patiënt moet operabel zijn
- Bij 50% palliatieve opzet: geen slokdarmresectie palliatief door een te hoge morbiditeit
Welke histologische types zijn er van slokdarmcarcinomen?
- adenocarcinoom (ong. 20%): vaak door Barrett oesophagus (door reflux (GERD) een verslechterde werking van LES (lagere slokdarmsfincter) –> maagzuur omhoog richting slokdarm –> lage pH waardoor metaplasie (plaveiselcel –> slijmbekercel) ontstaat) –> hierna onzekere dysplasie (indefinitie) –> laaggradige en hooggradie dysplasie –> adenocarcinoom, 1/10 met reflux ontwikkelt Barrett (verhoogd kans op slokdarmkanker met 30-50x), meestal distaal in slokdarm (bij overgang maag), risicofactoren als Barrett oesophagus (1-2% met Barrett krijgt slokdarmcarcinoom, daarom 1x in 2 jaar een scopie), obesitas, roken of radiotherapie
- plaveiselcelcarcinoom (ong. 80%): in de hele slokdarm, risicofactoren vooral leefstijl (roken, alcohol, corrosie (drinken chemische middelen)) of door radiotherapie in hals-/thorax regio, KNO-tumor of achalasie (ontbreken peristaltische beweging slokdarm)
- andere soorten zoals: melanoom, sarcoom, GIST (gastro-intestinale stromale tumor) (<1%)
Wat kan er aan hooggradige dysplasie of een vroegcarcinoom gedaan worden?
Endoscopisch verwijderen en hierna regelmatig controleren
- Endoscopische mucosale resectie (EMR): zoutoplossing onder tumor –> tumor lift omhoog –> tumor als een poliep oppakken
- Endoscopische submucosaal dissectie (ESD) (tijdsintensief maar wel omliggend weefsel om te beoordelen): weefsel rondom tumor wegsnijden –> tumor komt los –> tumor oppakken
Hoe verloopt de palliatieve behandeling van een slokdarmcarcinoom?
Gericht op vermindering van symptomen en soms verlenging van het leven
Afhankelijk van levensverwachting en conditie patiënt de behandeling bepalen:
- levensverwachting > 3 maanden: radiotherapie voor dysfagie
- levensverwachting < 3 maanden: stent
- als de conditie het toelaat: palliatieve chemotherapie (levert maar gemiddeld ong. 6 weken op)
Waaruit bestaat de curatieve behandeling van een slokdarmcarcinoom?
Neoadjuvante chemoradiotherapie gevolgd door een slokdarmresectie (90%)
- 5-jaarsoverleving van 50%
- voordeel is een betere 5-jaarsoverleving en radicaal opereren (locoregionale lymfklieren meenemen) zorgt voor meer kans op een totale resectie en minder metastasen op afstand
Andere opties:
- neoadjuvante chemotherapie gevolgd door slokdarmresectie: bij contra-indicatie voor radiotherapie, 5-jaarsoverleving van 30%
- direct opereren: bij vroegcarcinomen of contra-indicaties voor chemo(radio)therapie
- definitieve chemoradiotherapie: toxischer dan definitieve radiotherapie
- definitieve radiotherapie: contra-indicatie voor chemotherapie
Welke 2 opties zijn er voor continuïteitsherstel na een slokdarmresectie?
- Buismaag (99%): vergelijkbare operatie met gastric sleeve (bariatrische operatie), van een deel van de maag een slokdarm maken, gemiddeld 10% van gewicht afvallen maar kan meestal zonder sondevoeding, a. gastroepiploica/omentum belangrijk voor de verbinding
- Coloninterpositie (1%): deel van het colon losmaken als vervanger van de slokdarm verbinden op de dunne darm, toegepast bij tumorinfiltratie in de maag/slokdarm of bij eerdere maagchirurgie
Welke operatietypen en mogelijkheden zijn er voor een slokdarmresectie?
- transhiatale resectie: via buik en hals, niet perse in thorax opereren, niet mogelijk bij een te hoge tumor of verdachte lymfeklier
- transthoracale resectie: via de buik en borstholte (evt. hals)
Hierbinnen verschillende mogelijkheden:
- open chirurgie
- minimaal invasief (laparoscopisch en thoracoscopisch) (minder kans op pneumonie, bloedverlies en kortere opnameduur)
- hybride
- robot geassisteerd
Welke soorten operaties doe je bij de onderstaande patiënten:
- hoog-midden oesophagus gelegen tumor
- hoog mediastinale lymfeklieren
- meer tumorinfiltratie in de maag (–> kortere buismaag)
- bestraling bovenste mediastinum ?
- hoog-midden oesophagus gelegen tumor: transthoracaal en cervicale naad
- hoog mediastinale lymfeklieren: transthoracaal
- meer tumorinfiltratie in de maag (–> kortere buismaag): intrathoracale naad
- bestraling bovenste mediastinum: cervicale naad
–> ook pariëntgerelateerde factoren (comorbiditeiten/wensen) –> dan een transhiatale resectie
Wat zijn de complicaties van een slokdarmresectie?
Perioperatieve mortaliteit <5%, maar morbiditeit >50% (waarschijnlijk rond de 80%), zoals:
- wondinfectie
- nabloeding
- naadlekkage (vacuüm sponsje proberen)
- atriumfibrilleren
- pneumothorax
- atelectase
- pneumonie
- chyluslekkage
- stembandparese
–> daarnaast is de QALY blijvend minder dan deze voor de operatie was
Waarnaar kijkt de patholoog bij een ingestuurde slokdarm van een slokdarmresectie?
- radicale verwijdering van de kanker (bij <5% is het echt mislukt, zie percentages over vitale tumor in het resectiepreparaat in de afbeelding)
- soort kanker
- lymfeklier uitzaaiingen
- reactie op chemoradiotherapie (pathologische respons)
- behandelmethoden bij nog aanwezige kanker
