fegato Flashcards
Markers epatite acuta
transaminasi, fosfatasi alcalina e steatosi
Markers lesioni croniche
transaminasi, fosfatasi alcalina, GGT e aumento deposizione collagene
pattern istopatologico
EPATICO
elementi linfoidi con spazio portale blu
epatiti croniche
pattern istopatologico
COLESTATICO
spazio portale ingrandito
duttuli neoformati
degenerazione piumosa
CK7+
pattern istopatologico
STEATOSICO
diffusamente vacuolizzato spazi otticamente vuoti <5% non significativa 5-33% lieve 33-66% moderata >66% severa
pattern istopatologico
APPARENTEMENTE NORMALE
lesioni alto ingrandimento
patologie metaboliche
celiachia
pato glicogeniche
ipervitaminosi A
pattern istopatologico
DANNO GENERALIZZATO
focolai infiammazione multipli lv lobulare
CMV o iatrogeno
pattern istopatologico
NEOPLASTICO
lesione invasiva parenchima
pattern istopatologico
FIBROSICO
EE tranci tessuto più chiaro epatociti
alterazioni aspecifiche
infiltrati portali linfoidi proliferazione duttale e duttulare-biliare necrosi focale epatocitaria anisocitosi iperplasia e ipertrofia cellule kupffer steatosi o glicogenosi cellulare
EPATITI
alterazione epatocitaria
degenerazione vacuolare degenerazione balloniforme degenerazione acidofila peripolesi emperipolesi necrosi epatocitaria
EPATITI
necrosi
A SPRUZZO
DELLA LAMINA LIMITANTE
CONFLUENTE
a. dei ponti centro-centrale se zona centrolobulare
b. dei ponti porto-portali se epatociti tra spz portali
c. miste
ZONALE PERIVENULARE
EPATITI VIRALI
acuta
HAV, HBV, HEV
danno sede lobulare
perdita focale epatociti e collasso struttura reticolare collagene sinusoidale
severa necrosi confluente intorno vene centrali con frammenti cellulari e fibre reticolina ammassate
NO BIOPSIA
EPATITI VIRALI
cronica
> 6 mesi
infiltrazione portale mononucleare
anche epatite da interfaccia tra parenchima e stroma spazi portali
invasione fibrosa spazi portali + reazione rigeneratrice> cirrosi
EPATITE A
2% insufficienza epatica acuta
granulosa, puntiforme
necrosi confluente
aree grigiastre di addensamenti trama reticolare> collasso epatocitario
infiltrato mononucleare plasmacellule
EPATITE B
acuta autorisolvente con sviluppo immunità
cronica non progressiva
cronica progressiva> cirrosi
insufficienza epatica acuta con necrosi massiva
portatore asintomatico
lesioni a vetro smerigliato
HbsAg+ HbcAg+
a. CRONICA PORTALE persistente
b. CRONICA PERIPORTALE
evoluzione cirrotica
EPATITE C
acuto asintomatico, cronicizza 80%> cirrosi> epatocarcinoma
degenerazione grassa + epatite dell’interfaccia
EPATITE HDV
superinfezione o coinfezione HBC
EPATITE E
colestasi lobulare scarsa flogosi lieve reazione duttulare neutrofili nei sinusoidi cronicizza immunodepressi
EPATITE AUTOIMMUNE COMUNE
donne>> ab anti ANA ab anti-ASMA ab anti-actina antigeni fegato-pancreas
EPATITE AUTOIMMUNE
PEDIATRICA
<15y
ab LKM1 anti microsomi fegato-rene
ab anti-citosol epatico 1
EPATITE AUTOIMMUNE
CONTROVERSA
antigene solubile pancreatico 25%
ab anti-ANA
ab anti-ASMA
EPATITE AUTOIMMUNE
morfo
fibrosi precoce
.attività necroinfiammatoria
.infiltrato flogistico plasmacellulare
.rigenerazione a rosetta
EPATITE AUTOIMMUNE
• KNODELL
necrosi lamina limitante (0-4) necrosi confluente (0-6) necrosi e infiammazione lobulare (0-4) infiammazione portale (0-4) -> (flogosi minima, lieve, moderata o severa)
EPATITE AUTOIMMUNE
• SCHEUER
- NO fibrosi
- Fibrosi solo spazi portali
- Fibrosi oltre spazi portali, con setti periportali o portoportali
- Fibrosi severa, distorsione struttura e setti portocentrali
- Cirrosi
EPATITE AUTOIMMUNE
• ISHAK
- Estensione fibrosa limitata ad alcuni spazi portali
- Estensione fibrosa della maggior parte degli spazi portali
- Fibrosi con ponti portoportali occasionali
- Fibrosi con marcati ponti portoportali
- Occasionali noduli (cirrosi incompleta, stadio 3 di Scheuer)
- Cirrosi probabile o definita (stadio 4 di Scheuer)
EPATITE AUTOIMMUNE
• METAVIR SCORE
- Fibrosi spazio portale
- Fibrosi spazio portale con qualche setto
- Fibrosi con molti setti, prevalentemente portoportali
- Cirrosi
STEATOSI EPATICA NON ALCOLICA – NAFLD
ass sindrome metabolica, farmaci, Wilson, fibrosi e malnutrizione
epatociti interessati> 5%
accumulo gocce lipidiche trig
NAFLD
isto
a. STEATOSI
b. DEGENERAZIONE BALLONIFORME
c. INFIAMMAZIONE
d. FIBROSI
STEATOSI
MACROVESCICOLARE dms vacuolo> epatocita architettura irregolare MICROVESCICOLARE dms vacuolo <=epatocita danno mitocondriale non alcol-relato, ma gravidanza, farmaci, infezioni e disturbi metabolici (es. ciclo dell’urea).
Nei casi meno gravi zonale, nelle forme più gravi panacinare
DEGENERAZIONE BALLONIFORME
cellule rigonfie con vacuoli zona 3, intorno alla vena centrolobulare
inclusi eosinofili e corpi di Mallory
forme alcol-relate
INFIAMMAZIONE
Lieve lv portale, moderata lv lobulare
rari neutrofili associati a corpi di Mallory
FIBROSI
evoluzione variabile
inizio regione centrolobulare, aspetto chickenwire> cirrosi
A volte fibrosi stellata
Stadiazione di Kleiner
< 3 Steatosi, NASH poco probabile
3-4 NASH non escludibile
> 4 NASH molto probabile
STEATOSI: No balloning, ma infiammazione lobulare
STEATOEPATITE: Steatosi alta con balloning e almeno un punto di infiammazione lobulare
DANNO EPATICO DA FARMACI
a. DANNO INTRINSECO - DOSE DIPENDENTE - RIPRODUCIBILE
b. DANNO ALLERGICO - DOSE INDIPENDENTE
c. DANNO IDIOSINCRASICO - DOSE INDIPENDENTE
DANNO INTRINSECO
danno diretto azioni epatolesive o indiretto x interferenza con processi metabolici
epatite acuta necrotizzante
ittero da pillola
DANNO ALLERGICO
iatesi allerigica + danno epatico
rush, dispnea, ipereosinofilia
infiltrato periportale eosinofilo
DANNO IDIOSINCRASICO
meccanismi immunologici o metabolici
genetici o acquisti
rigetto acuto
<2 settimane
Endotelite Alterazione dotti biliari Eosinofilia
rigetto cronico
6 mesi
danno vascolare
riduzione dei dotti biliari
quadri colestatici
COLESTASI
ridotta formazione e secrezione biliare> accumulo pigmento biliare nel parenchima
- Colangite Biliare Primitiva
- Colangite Sclerosante Primitiva
- Sindrome di Alagille
- Farmaci
- Litiasi
- Neoplasie di dotti biliari e testa del pancreas
- Stenosi Infiammatorie
COLESTASI
‐BILIRUBINOSTASI
colestasi ostruttive e non
bilirubina in forma granulare> trombi biliari nei canalicoli
.colorazione di Hall
.colorazione specifica per emosiderina o la PAS-diestasi (per le lipofuscine).
sepsi generalizzate> bilirubinostasi selettiva x duttuli biliari
COLESTASI
‐COLATOSTASI
feather degeneration associata a corpi di Mallory, quindi a steatosi e steatoepatiti
rosette epatocitarie contenenti materiale colestatico, depositi di rame > colorazione con orceina
cellule schiumose e infarti biliari
epatociti andati in necrosi.
COLESTASI CRONICA
CK7+ -> metaplasia biliare epatocita
ADULTO
quadro sfumato, colestasi con accumulo CBP
NEONATO
ittero a bilirubina coniugata, bilirubinostasi
alterazioni periportali
spazi portali non alterati> colestasi x sepsi, farmaci, linfomi
spazi portali alterati> pato ostruttiva o primitivamente colangitica
COLESTASI CRONICA
alterazioni periportali
REAZIONE DUTTULARE marginal bile duct proliferation CK7+ aumento rapporto 1:1 arterie epatiche FIBROSI PERIDUTTULARE setti porto-portali tricromica masson CIRROSI
COLANGITE BILIARE PRIMITIVA
donne età perimenopausale duttuli biliari e interlobulari ass malattie autoimmuni SJOGREN malattie tiroidee sclerodermia
AMA, ANCA, meno ANA
colangiografia N
COLANGITE BILIARE PRIMITIVA
morfo
distruzione infiammatoria non suppurativa dotti biliari intraepatici piccole e medie dimensioni
infiltrato infiammatorio linfocitario o plasmacellulare, con o senza granulomi.
danno> reazioni duttulari> fibrosi settale periportale.
ass degenerazione piumosa e epatociti rigonfi, macchiati di bile, con corpi di Mallory-Dank pronunciati
COLANGITE BILIARE PRIMITIVA
clinica
stadio terminale
cirrosi e intensa pigmentazione verdastra
o ipertensione portale, iperplasia nodulare rigenerativa
epatomegalia
COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA
uomini II decade
grandi dotti
ANCA+
‐ CSP a piccoli dotti
‐ CS con lesione granulocitaria epiteliale, età pediatrica, ass IBD e pancreatite autoimmune
‐ CS autoimmune IgG4, noduli o masse, in genere >50y, ass patologie autoimmuni
COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA
morfo
infiammazione dotti calibro maggiore
infiltrato neutrofili e edema> restringimento lume duttale> parete alterata
intorno infiltrato granuloma con cellule giganti e fibrosi concentrica “a bulbo di cipolla”
lume sempre più atrofico> obliterazione dotto> cicatrice fibrosa “tombale”
COLANGITE PRIMITIVA
stadi
I. Lesione florida dotto
II. Reazione duttulare aumento x proliferazione duttuli
III. Fase cicatriziale, secondaria necrosi estese
IV. Cirrosi
COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA
radiodiagnostica
dotti extraepatici e dotti intraepatici più grandi aspetto “a corona di rosario”
fegato marcatamene colestatico, culminando in cirrosi
COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA
clinica
asintomatici
MA persistente innalzamento fosfatasi alcalina e prurito insopportabile sin dall’inizio
ATRESIA DELLE VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
pato pediatrica
distruzione infiammatoria o tossino-mediata albero biliare
TIPO 1-> alterazione coledoco
TIPO 2A-> obliterazione dotto epatico comune
TIPO 2B-> obliterazione o assenza dotto cistico e coledoco
TIPO 3-> obliterazione totale vie biliari extraepatiche
ATRESIA DELLE VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
manifestazione e morfo
1-6 settimane dopo nascita
fenomeni infiammatori ricorrenti
ittero cronico
20% malfo spleniche
duttuli con materiale biliare, linfo e granulociti a lv spazio periportale> fibrosi
EPATITE NEONATALE A CELLULE GIGANTI
trasformazione sinciziale epatociti 16% ipopituitarismo 14% patologie vie biliari .disordini genetici .forme infettive .disturbi del sistema immunitario
cellule giganti di sincizi epatocitari, con foci di emopoiesi sparsi e emosiderosi e lieve proliferazione duttale 25%
PAUCITÀ DEI DOTTI BILIARI INTRAEPATICI
Sindrome di Alagille
patologie infettive
patologie metaboliche
patologie genetiche
carenza dotti biliari a lv triade portale> arterie non accompagnate da dotti
NO infiltrato flogistico (tranne forme infettive)
colorazione con CK7 > metaplasia biliare risposta epatocitaria x assenza dotti
COLESTASI FAMILIARI INTRAEPATICHE
COLESTASI BENIGNA RICORRENTE INTRAEPATICA (BRIC) deficit ATP8B1 “Sindrome di Byler”
colestasi canalicolare alternati a benessere
COLESTASI FAMILIARE PROGRESSIVA INTRAEPATICA (PFIC): deficit BSEP (pompa dei Sali biliari) o di MDR3 (multidrug-resistance 3)
epatociti plurinucleati, a citoplasma chiaro e pigmenti biliari
DD γGT elevata PFIC-MDR3
alfa-feto-proteina elevata BSEP
ALTERAZIONI DEL METABOLISMO DELLA BILIRUBINA
SINDROME DI ROTOR
autosomico recessiva, deficit captazione emoglobina
no alterazioni visibili al MO
SINDROME DI DUBIN-JOHNSON
autosomico recessiva
aumento bilirubina coniugata e epatociti con lipofuscine
SINDROME DI GILBERT
autosomico recessiva, no alterazioni a lv istopatologico ma alterazione livello bilirubina non coniugata
SINDROME DI CRIGLER-NAJAR I & II
pediatrica tipo I, che è (mancanza di UDP-glucoronil-transferasi)
PORFIRIA CUTANEA TARDA
disordine met porfirine
manifestazioni fase avanzata> steatosi ed emosiderosi kupfferiana
30% cirrosi
inclusioni ferro epatociti periportali + infiammazione portale ed epatite interfaccia
PROTOPORFIRIA ERITROPOIETICA
fenomeni di fotosensibilità cutanea prima infanzia
accumulo protoporfirine lv canalicoli biliari, epatociti e cellule di Kupffer
birifrangenza con aspetto “a croce di Malta” x granuli di emosiderina
I – MALATTIA DI VON GIERKE
deficit glucosio-6-fosfatasi
accumulo glicogeno
aspetto “a cellula vegetale” epatocita rigonfio e citoplasma vacuolizzato
II & IV – AMILOPECTINOSI
accumuli glicogeno “a rosette” in lisosomi ingranditi
materiale fibrillare PAS+, labile, digerito dall’amilopectinosi
cirrosi rapidamente progressiva
GLICOGENOSI FOCALE
alterato met urea
MO focolai epatociti glicogeno, steatosi microvescicolare
pz chemioterapici
MUCOPOLISACCARIDOSI
citoplasmi vacuolizzati
vescicole di membrana con materiale amorfo granulare “a ciocche” di residui GAG idrosolubili
MALATTIA ACCUMULO FIBRINOGENO
PAS+ confuso con alfa-1-antitripsina
citoplasma vitreo
ab anti-fibrinogeno+
INTOLLERANZA ERIDATARIA FRUTTOSIO
accumulo materiale simile glicogeno> fibrosi> regressione se dieta restrittiva
DEFICIT ALFA 1 ANTITRIPSINA
autosomica recessiva
dx determinazione fenotipo + riconoscimento accumulo nel RE
granuli PAS+ resistenti a diastasi
bronchite enfisematosa + 15%-> alterazioni biliari ipoplasia duttale epatite aspecifica cirrosi
MALATTIA DA ACCUMULO ESTERI COLESTEROLO
ipertrofia cellule kupffer CD68+
citoplasma schiumoso PAS+
diastesi resistente
MALATTIA DI GAUCHER
accumulo lisosomiale glucocerebroside
cirrosi
CD68+
MALATTIA DI NIEMANN PICK
Lipidosi accumulo sfingomieline, colesterolo e glicolipidi
istiociti PAS- accumulare pigmento bruno lipofuscinico
MALATTIA DI WILSON
Alterazione autosomico recessiva met rame x mut gene ATP7B x ceruloplasmina + aumento di escrezione
quantificare rame con rodanina o orceina
pazienti giovani, non dislipidemici, con quadri di steatite e molti corpi di Mallory
SINDROME DI ABERNETHY
agenesia vena porta
iperplasia nodulare rigenerativa
diversa dalla cirrosi-> no fibrosi
SINDROME DI VATER
assenza/ipoplasia rami portali
manifestazioni extraepatiche, come anomalie vertebrali, fistola tracheo-esofagea, atresia esofagea e alterazioni renali e radiali
SINDROME DI RENDU-OSLER
Teleangectasia Ereditaria Emorragica
dilatazioni arterovenose, quali telangectasie cutaneo-mucose emorragiche e shunt viscerali
TROMBOSI DELLA VENA PORTA
dolore addominale
ipertensione portale> varici esofagee
rara ascite refrattaria trattamenti
no infarto ischemico ma atrofia epatocellulare + emostasi sinusoidi infarto di zahn
IPERTENSIONE PORTALE
cause
PRE-EPATICHE
da iperafflusso> metaplasia mieloide e splenomegalia
INTRA-EPATICHE
schistosomiasi, cirrosi biliare primitiva, forme tossiche
POST-EPATICHE
ostruzione vena cava o vene sovraepatiche
sclerosi centro-lobulare x danno alcolico
malattia veno-ostruttiva
IPERTENSIONE PORTALE
morfo
PRE EPATICA
ridotto afflusso portale
lobuli arterializzati> iperplasia nodulare rigenerativa
foci emopoiesi
dilatazione rami intra-epatici vena porta
SUB-CLINICA
iperplasia nodulare rigenerativa
incremento transaminasi e γGT
TROMBOSI DELL’ARTERIA EPATICA
Trombosi o compressioni ramo intraepatico a. epatica
infarto localizzato, solitamente anemico e marrone chiaro o emorragico x soffusione sangue portale
non sempre necrosi ischemica poiché flusso arterioso retrogrado attraverso i vasi accessori, unito all’apporto venoso portale, è sufficiente a rifornire il parenchima epatico.
eccezione trombosi arteria epatica fegato trapiantato> infarto dotti maggiori albero biliare
IPOPERFUSIONE DEL PARENCHIMA
shock emorragico
infarto acuto del miocardio
insufficienza cardiaca
necrosi centrolobulare acuta x evoluzione patologia infartuale
zona 3
“fegato a noce moscata”, con alternanza di ischemia ed emorragia
incremento delle transaminasi
TROMBOSI DELLA VENA EPATICA
ostruzione due o più vene epatiche principali> epatomegalia, dolore e ascite (Sindrome di Budd-Chiari)
rigonfio e rosso-purpureo
aree differenziali collasso emorragico alternate ad aree di parenchima preservato o rigenerato
vene principali contenere trombi recenti> occlusione subtotale
oppure casi cronici> trombi aderenti organizzati
TROMBOSI DELLA VENA EPATICA
micro
parenchima epatico grave congestione centrolobulare e necrosi> “lobulo invertito”> triade portale come struttura centrale per fibrosi zona centrolobulare
SINDROME DA OSTRUZIONE SINUSOIDALE
- dopo trapianto cellule staminali allogeniche
entro 3 settimane - pz oncologici in chemio
busulfano e oxalilplatino
tasso di mortalità> 30%
farmaci (estrogeni) malattie autoimmuni sindromi paraneoplastiche malattie infettive (granulomatose e non) sindromi emofagocitiche anemia falciforme
SINDROME DA OSTRUZIONE SINUSOIDALE
morfo
danni tossici a lv endoteliale sinusoidale
cellule endoteliali si staccano o ostruiscono flusso
eritrociti nello spazio di Disse> necrosi epatociti perivenulari> obliterazione venule epatiche terminali> deposizione collagene
ACUTA
congestione centrolobulare
necrosi epatocellulare
accumulo macrofagi emosiderina
CRONICA
obliterazione fibrosa venula
IPERPLASIA NODULARE RIGENERATIVA
condizioni alterano flusso ematico intraepatico
pz HIV+
ass LES
asintomatico
IPERPLASIA NODULARE RIGENERATIVA
morfo
/ALTERAZIONI ARCHITETTURALI E TUMORI ASSOCIATI CON ALTERAZIONI DEL FLUSSO EMATICO
fegato interamente noduli senza fibrosi
epatociti rigonfi circondati da rime di epatociti atrofici
PELIOSIS HEPATIS
cavità multiple ripiene di sangue + spettro di conz da HIV a anabolizzanti
IPERPLASIA NODULARE FOCALE
/ALTERAZIONI ARCHITETTURALI E TUMORI ASSOCIATI CON ALTERAZIONI DEL FLUSSO EMATICO
nodulo ben demarcato ma scarsamente capsulato
formazione spontanea CICATRICE CENTRALE
pattern stellato
grandi vasi> iperplasia fibromuscolare
restringimenti eccentrici o concentrici lume
DIABETE MELLITO
steatoepatite non alcolica
epatopatia glicogenica
epatosclerosi diabetica
INFEZIONE BATTERICA
GRANULOMI
TB e Brucella
ASCESSI
stafilococchi e streptococchi> fegato per via ematica e biliare
+ ascesso flebitico, setticemia e colangite ascessualizzata
parete ascessuale> tessuto fibroso, molti vasi e infiltrato flogistico di tipo piogenico
essudato> neutrofili nei focolai di necrosi
infettive non batteriche
ascesso amebico e echinococcosi
lesioni multiple e membrane concentriche
