Endometriose

Question 1

Introdução

Answer 1

Def.: Endométrio ectópico (fora do corpo uterino), benigno, hormônio dependente (principalmente estrogenio);

Epidemiologia: menacme; 10-15% das mulheres; no Brasil é subdiagnosticado;
Infertilidade 20-50%, Dismenorréia 50%, Dor pélvica crônica 20-50%

Etiologia: várias teorias, nenhuma perfeita!!

1. Teoria da menstruação retrógrada (1929): parte da menstruação reflui pelas tubas, ocorre em 90% das mulheres mas apenas 10% tem endometriose;
2. Teoria imunológica: celulas endometriais dependem do sistema imune para conseguir limpá-las;
3. Teoria da Metaplasia Celômica: tecido epitelial transformado em tecido endometrial;
4. Teoria da disseminação linfática e hematogênica: tenta explicar os focos distantes da região pélvica;
5. Teoria iatrogênica: tenta explicar lesões em cicatrizes, ex.: Pfannenstiel;

Fisiopatologia: progressão da doença: fatores hormonais (depende de estrogenio), fatores genéticos (múltiplos genes), fatores imunológicos (células de defesa+ citocinas), fatores ambientais (nutrição);

Classificação: superficial (peritoneal), ovariana (endometrioma), profunda (+5mm de profundidade);

Locais de acometimento: tuba uterina, bexiga, fundo de saco, retrocervical (ligamento útero-sacro), retossigmoide e ovário;

Question 2

Quadro Clínico

Answer 2

6 Ds: Dismenorreia, Dor pélvica crônica, Dispareunia, “Dificuldade para engravidar”, Dor/Dificuldade para urinar cíclica, Dor/Dificuldade para evacuar cíclica;

1. Assintomática;
2. Quadro álgico: dismenorréia (50% são secundária,progressiva, lesões respondem a estímulos hormonais e provocam uma resposta inflamatória local mais intensa no período menstrual), dor pélvica crônica (acíclica= independente da menstruação, +6m de duraçã, decorre do processo inflamatório, das aderências pélvicas e de lesões de nervoso), dispareunia (dor na relação sexual, profundidade, lesões retrocervical e de log útero-sacro);
   A dor não está necessariamente relacionada à extensão da doença!! Lesões infiltrativas e assintomáticas/lesões mínimas e dor incapacitante;
3. Infertilidade (aderências pélvicas> distorção anatômica e obstrução tubária; inflamação> diminui a qualidade dos óculos e altera a receptividade endometrial ao embrião)

Sistema urinário: acometimento de bexiga e ureteres; pode ser assintomática ou ter sintomas cíclicos (disúria, hematúria); quadros graves: hidronefrose ou obstrução urinária;

Sistema digestivo: locais retossigmoide, apêndice cecal e região íleo-cecal; pode ser assintomáticas ou ter sintomas cíclicos (disquezia=dor ao evacuar, hematoquezia, diarreia, constipação)

Question 3

Diagnóstico

Answer 3

Suspeita: QC (6Ds)+ EF (normal, dor pélvica, útero fixo/retrovertido, dor à mob colo, nódulo em lig útero-sacro, massa anexial)

Imagem: USG TV com preparo intestinal, RM abdome e pelve (com contraste EV e com gel vaginal); Nenhum deles é 100% sensível ou 100% específico!!

Outros exames: USG TV (pode detectar endometrioma de ovário), citoscopia, colonoscopia;

Dx Def.: Laparoscopia+ biópsia das lesões!! PADRÃO-OURO, porém não é indicada para todos os pacientes!

Por que laparoscopia? Diagnóstico e terapêutico, magnifica as lesões, melhor acesso abdominal/pélvico, menos invasiva, melhor recuperação, melhor estética!?

Lesões típicas: lesão peritoneal com aspecto em pólvora,

CA 125: utilizado antigamente; não serve para diagnóstico pq não é específico e nem sensível! (Pode estar aumentado em pacientes normais, com mioma, pólipos, câncer ou ascite)

DD: ginecológicos (DIP, adenomiose, tumores ovarianos); não ginecológicas (cistite intersticial, síndrome do intestino irritável, fibromialgia)

Question 4

Tratamento

Answer 4

Tto individualizado e direcionado aos sintomas;

Assintomáticas e lesões mínimas> postura expectante!

Dor: tto clínico para controle da produção hormonal, promover a decidualização da pcte e melhor do quadro álgico; dificilmente as lesões regridem!! Contraceptivos combinados (com ciclos estendidos ou pausas habituais), progesterona, DIU de levonorgestrel, análogos de GnRH (simula a menopausa, diminui as lesões) AINES+ analgésicos mas crises;

Infertilidade: individualizar a conduta, avaliar a reserva ovariana (contagem de folículos ou dosar ANH- hormônio anti-mulleriano), congelamento de óvulos/embriões antes da cirurgia;

Tto cirúrgico: se falha tto clínico e em situações específicas!
Ressecar lesões visíveis e fazer estudo histológico; conservadora em pacientes com desejo reprodutivo; situações especiais=
- endometrioma de ovário (cirurgia se cisto >4cm 4?5?6?; Cistectomia melhor que drenagem; compromete a reserva ovariana);
- endometriose de íleo (operar devido aos risco de obstrução intestinal);
- endometriose cecal (operar; excluir tumor carcinoide);
- endometriose de retossigmoide (operar se falha no tto clínico, invasão + profunda, se houver risco de obstrução);
- endometriose de trato urinário (operar se invasão de bexiga, ureter, hidronefrose/obstrução)