Doença Inflamatória Pélvica

Question 1

DIP X DIU

Answer 1

Divergências na literatura (MS e CDC):
CDC: risco de DIP só existe nas primeiras 3 semanas pós-inserção do DIU; infecção pré-existente; DIU apenas auxiliou na ascensão do microrganismos patológicos;
MS: risco de 3-5x maior; se tiver cervicite;

Condutas:
CDC: não precisa tirar o DIU de rotina; apenas se n houver melhora em 48-72h de tto;
MS: não precisa ser retirado de rotina; “caso exista contraindicação, remoção deve ocorrer após 2 primeiras doses do ATB”

Agente etiológico:
DIU: Actinomyces israelii

Inserção do DIU: sinais de cervicite ou vaginose bacteriana; tratar e reagendar!
Vaginose: associação com a DIP

Question 2

Diagnóstico

Answer 2

QC: dor pélvica aguda (mais comum); corrimento mucopurulento; dispareunia de profundidade; sangramento uterino; febre;

Algumas pacientes tem sintomas sutis e inespecíficos;

Dx:
MS: 3 critérios maiores+ 1 critério menor OU 1 critério elaborado
–Maiores: dor no hipogastrio, dor à mobilização do colo e dor à palpação de anexos
–Menor: temperatura axilar >37,5° ou oral >38,3°; secreção vaginal/cervical anormal; massa pélvica; leucocitose cervical/sérico; aumento de PCT/VHS; gonoco, clamífia ou micoplasma+
–Elaborado: endometrite (histologia); abscesso tubo-ovariano (ex de imagem); laparoscopia com DIP;

Nos EUA, limiar para o Dx e TTO é mais baixo!

• -Mínimos: basta 1 dx: dor à palpação uterina OU dor à mobilização do colo OU dor à palpação de anexos;
• -Adicionais: clamídia ou gonococo endocervical; corrimento mucopurulento endocervical; febre, aumento de PCR; aumento de VHS; leucocitose em secreção vaginal
• -Específicos: semelhantes aos brasileiros

Exames complementares: exclui diagnósticos diferenciais e corroboram a nossa hipótese; no PS= BHCG (excluir gestação), HMG (ver parte Infecciosa), PCR/VHS (marcadores inflamatórios), U1/urocultura (afastar ITU), USG TV;
Outros: pesquisa de clamídia e gonococo, sorologias, biópsia de endométrio, Bacterioscopia de secreção vaginal, TC/RM;

Diagnósticos diferenciais:

1. Ginecológicos: torção axial, cisto hemorrágico, gestação ectópica, endometriose (história mais crônico)
2. Não ginecológicos: apendicite, ITU, litíase renal, gastroenterite, diverticulite

Question 3

Tratamento

Answer 3

Maior parte dos casos: anamnese e exame físico!

Iniciar o tto o mais rápido possível!! Prevenção de sequelas.
Tto: ATB amplo espectro (flora polimicrobiana da DIP; efetivo contra clamídia e gonococo;

Ambulatório ou Internação hospitalar (abscesso tubo-ovariano, estado geral grave (febre, vômitos), sem melhora após 72h de ATB oral, intolerância de medicação VO, dificuldade de exclusão de emergência cirúrgica, gestação;

Ambulatório: “Coisa (ceftriaxona) Do (doxiciclina) Mal (metronidazol)”
Ceftriaxone IM dose única + Doxiciclina VO 14 dias e Metronidazol VO 14 dias

Hospitalar: opção 1: Cefoxitina EV+ Doxiciclina VO; opção 2: clinda (gram+ e anaeróbio) EV+ genta EV (gram-); Após 24-48h de melhora clínica pode receber alta com ATB VO.

Abscesso tubo-ovariano: não precisa ser drenado de rotina; internação e ATB EV; drenar se paciente n obtiver melhora com ATB, rotura do abscesso ou aumento do abscesso durante tto; laparoscopia, laparotomia, guiada por USG ou TC;

Seguimento pós tto: abstinência sexual, sorologias para ISTs, métodos de barreira, parceiros avaliados e tratados (60 dias).

Question 4

Complicações

Answer 4

Agudas:

1. abscesso tubo-ovariano;
2. síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (fase aguda)- peri-hepatite;
3. choque séptico.

Tardias:

1. gestação ectópica: DIP é o principal fator de risco para a primeira gestação ectópica;
2. infertilidade: 12 a 50% de chance de infertilidade; distorção anatômica e funcional das tubas; aderências+ obstrução+ tubária;
3. Dor pélvica crônica: aderências pélvicas;
4. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (fase crônica): aderências em corda de violino; tto com Cefoxitina 2g EV 6/6h 14 dias+ Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14 dias