Endocrinología Flashcards
CTO
¿Cuál tipo de Cushing, más común?
El iatrogénico
CTO
¿Cuál es la causa más común de síndrome de Cushing endógeno?
El hipofisiario o enfermedad de cushing (Microadenoma)
ACTH elevada
CTO
¿Qué tipo de síndrome de Cushing endógeno es más común en niños?
El sindrome de Cushing suprarrenal
ACTH suprimida
CTO
¿Cuál es la neoplasia más común que causa un síndrome de Cushing ectópico?
Carcinoma microcítico de pulmón
CTO
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas en síndrome de Cushing?
Sintomas: Ganancia de peso (90%) Irregularidad menstrual (85%) Hirsustimo (80%) Alteraciones psiquiátricas
Signos: Obesidad (97%) Pletora facial (95%) Facies de luna llena (90%) Hipertensión (75%) Estrias rojo-vinoso Miopatia proximal Edema en miembros inferiores Hematomas Fragilidad capilar
Otros:
Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono (50%), osteoporosis y nefrolitiasis.
CTO
¿Cuales son los estudios de laboratorio que se solicitan en Cushing?
Cortisol en orina y en plasma
BH (leucocitosis con neutrofilia y eosinopenia)
Potasio serico ( hipopotasemia)
Gasometria (Alcalosis metabolica hipocloremica)
CTO
¿En qué fases se divide el diagnostico de síndrome de Cushing?
1) Diagnostico bioquímico (existe hipercortisolismo)
Ya comprobado el Cushing, se tiene que ver si es Sx, enfermedad o iatrogénico:
2) Diagnostico etimológico y localización
CTO
¿Cuáles son las características de la hipersecreción de cortisol?
1) Excreción aumentada de cortisol
2) Alteración de su ritmo circadiano
3) Ausencia de la inhibición de la secreción de cortisol con dosis bajas de glucocorticoides.
CTO
¿Cuales son las pruebas químicas para diagnosticar sindrome de cushing?
1) Cortisoluria 24 horas.
2) Pruebas de supresión con dosis bajas de dexametasona (Supresión nocturna con 1 mg dexametasona o TEST DE NUGENT, y prueba larga de supresión débil o test clásico de 2mg dexametazona de Liddle débil.
3) Cortisol en saliva nocturno
4) Cortisol serico nocturno
5) Prueba combinada de supresión con 2 mg dexametasona + estimulo con CRH
CTO
¿ En qué consiste y cuales son los niveles para diagnostico de síndrome de Cushing?
Se toman dos muestras de orina de 24 hrs en días diferentes, se considera positivo cuando el cortisol excede tres veces el rango normal (100-140 microgramos/día).
CTO
¿ En que consiste el test de Nugent y cuales son los valores para diagnostico de sindrome de Cushing?
Se administra 1 mg de dexametasona entre las 23 y 24 hrs (11pm-12am) del día anterior y se determina los niveles de cortisol entre 8-9 am de la mañana siguiente EN AYUNAS.
La falta de supresión de 1.8 microgramos/dl,
Es el de elección en dentalomas suprarrenales o insuficiencia renal
CTO
¿En que consiste la prueba de cortisol en saliva nocturna en cushing?
En una muestra de saliva a las 23-24 hrs con dos determinaciones en dias diferentes.
CTO
¿En que consiste la prueba del cortisol serico nocturno en cushing?
Fisiológicamente el cortisol plasmático se suprime en las 23-24 hrs, por lo que la ausencia de supresión lo comprobaría.
Útil cuando Nugent es positivo pero cortisoluria negativa
CTO
¿En qué consiste el Test de Liddle clásico para síndrome de Cushing?
Se administra 0.5mg de dexametasona cada 6 hrs por 2 días con determinación de cortisol a las 2 y 6 horas de la ultima administración de dexametasona
CTO
¿ En que consiste la prueba combinada de Leddle + estimulo con CRH en Cushing ?
Se administra CRH a las 2 horas del test de Leddle clásico, encontrando un AUMENTO del cortisol y de la ACTH
CTO
¿Cual es el paso a seguir cuando se obtiene una prueba positiva y una prueba confirmatoria positivo para cushing?
La medición del ACTH para determinar si es ACTH dependiente (20 psicogramos/ml) o ACTH independiente ( menor a 5 picogramos/ml)
CTO
¿Estudios de imagen de elección por cada Cushing?
TAC de corte fino = Cushing suprarrenal
RM con gadolinio = Cushing central
TAC toracoabdominal u octreoScan = Ectopico
CTO
¿Cual es el paso a seguir cuando las pruebas químicas son positivas a ACTH dependiente, pero la resonancia magnética muestra un tumor menor a 6mm ?
Se hace un cateterismo de senos paranasales, el cual permite localizar el lugar de hipersecreción y si no hay gradiente se considera de origen ectópico.
CTO
¿Cuáles son los tratamientos quirúrgicos de Cushing?
La cirugía transesfenoidal
Suprarrenalectomia
Cualquier cirugia de un tumor externo
CTO
¿Cuál es el tratamiento medico del síndrome de Cushing?
Inhibidores de la síntesis de cortisol:
- Ketoconazol
- Aminoglutetimida
- Metopirona
Mifepristona (antiprogestágeno y antiglucocorticoides)
Bromocriptina = Si es hipofisiario
El más común es el ketoconazol.
-Puede causar hepatotoxicidad
CTO
¿Valores normales de prolactina serica?
Mujeres menor de 20-25 ng/ml o microgramos por litro
Hombres menores de 15-20ng/ml o microgramo por litro.
Niveles máximos en mujeres embarazadas 100-250 ng/ml
CTO
¿Cuales son las causas más comunes de hiperprolactinemia ?
Fisiologica el embarazo
Patologica por farmaco
CTO
¿Como se clasifican según los niveles de prolactina y el tamaño de la lesión los prolactinomas?
Menor a 250ng/ml y menos de 1 cm = Microprolactinoma
Mayor a 250ng/ml y mayor a 1 cm = Prolactinoma
Mayor de 1000ng/ml más 2 cm = Macroprolactinoma
CTO
¿Cuál es la clínica más común en la hiperprolactinemia?
Hipogonadismo, oligomenorrea, disfuncional e impotencia, infertilidad, osteoporosis u osteopenia, galactorrea, defectos visuales, cefalea y rinolicuorrea por compresión.
CTO
¿Cuál es el tratamiento no farmacológico de hiperprolactinemia?
Retirar el farmaco o sustituir el farmaco por otro que no cause la entidad patológica.
CTO
¿Cuál es el tratamiento medico de la hiperprolactinemia?
Agonistas dopaminergicos clasicos: BROMOCRIPTINA
Agonistas dopaminergicos modernos :
CABERGOLINA
CTO
¿Cuáles son las posibles causas de la insuficiencia suprarrenal (IS)?
- Enfermedad de Addison: destrucción de más del 90% de la corteza suprarrenal.
- Enfermedad hipotalámica/hipofisiaria: déficit de ACTH o CRH.
- Supresión prolongada del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal: por administración exógena de esteroides o producción endógena de esteroides.
CTO
¿Cuál es la principal etiología en nuestro medio de la IS primaria y en qué consiste?
Adrenalitis autoinmunitaria (70% de casos).
Presentan anticuerpos antisuprarrenales (anti-21-hidroxilasa) en el 75% de casos.
Otros anticuerpos: anticuerpos antitiroideos y antigonadales.
CTO
¿Cuál es la principal etiología mundial de la IS y qué característica tiene?
Tuberculosis.
Se caracteriza por la presencia de calcificaciones en las glándulas suprarrenales.
CTO
¿Cuál es la clasificación etiológica de la insuficiencia suprarrenal?
Se divide en primaria y central:
- Primaria - Se subdivide en:
a) Adrenalitis autoinmunitaria: IS aislada, Sx poliglandular autoinmunitario tipo 1 y 2
b) Adrenalitis infecciosa: TB, Histoplasmosis, VIH/SIDA, Sífilis
c) Otras enfermedades: Metástasis, infarto adrenal, por fármacos, etc. - Central - Incluye la secundaria y terciaria:
a) Secundaria: alteraciones hipotalámicas-hipofisiarias
b) Terciaria: suspensión brusca de administración crónica de glucocorticoides, curación del Sx de Cushing, etc.
CTO
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más comunes de la IS primaria y central?
- Astenia y debilidad progresiva
- Hipoglucemia
- Pérdida de peso
- Alteración gastrointestinal: Dolor abd, náuseas, vómitos
CTO
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más comunes de la IS primaria?
Afección a las glándulas suprarrenales:
-HIPERpotasemia y acidosis metabólica (por pérdida de tejido secretor de aldosterona)
- HIPERpigmentación (por aumento compensatorio de ACTH)
- Patología autoinmune asociada (DM1. patología tiroidea, vitíligo, anemia perniciosa)
- Puede existir pérdida de vello axilar y pubiano en mujeres (por dism de secrección de andrógenos suprarrenales)
CTO
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más comunes de la IS central?
Afección de la hipófisis:
- Ausencia de hiperpotasiemia y de acidosis metabólica
- Ausencia de hiperpigmentación
- Puede haber déficits hormonales dependiendo de la etiología
CTO
¿Cuál es la prueba más sensible y gold standard para el dx de IS primaria y para IS central?
IS primaria: Test de estimulación con ACTH intravenoso
IS central: Hipoglucemia insulínica
CTO
¿Cuál es la causa más frecuente de la crisis suprarrenal o adrenal?
Suspensión brusca de un tratamiento con corticoides prolongado.
En cualquiera de las formas de IS crónica, se puede ocasionar una crisis adrenal por situaciones de estrés (cirugía, sepsis, traumatismo).
CTO
¿Cómo se encontrarán los electrolitos séricos en cada una de las IS?
- Hiponatremia es el más común.
- Hipercalemia en el 10-20% de casos (causa poco clara)
- En caso de ser primaria: Hiperpotasemia y acidosis metabólica
- En caso de ser central: Hipoglucemia (por déficit de cortisol y GH)
CTO
¿Cómo se realiza el dx de insuficiencia suprarrenal PRIMARIA (Enfermedad de Addison)?
Los estudios que se pueden tomar son: cortisol y prueba de estimulación de ACTH - De la siguiente manera:
1) Tomar cortisol a las 8-9 am en 2 días distintos:
a: si cortisol <3.5 ug/dL = Dx de IS.
b: si cortisol es >18 ug/dL = excluir DX.
c: si tiene valores intermedios = realizar test de estimulación con ACTH
2) Prueba de estimulación con 250 ug de ACTH:
a: si cortisol plasmático a los 30-60 minutos se eleva >18 ug/dL = respuesta normal
b: si no se eleva por >18 = Dx de IS primaria
CTO
¿Cómo se realiza el dx de insuficiencia suprarrenal CENTRAL?
Los estudios que se pueden tomar son: cortisol, hipoglucemia insulínica y prueba de estimulación de ACTH - De la siguiente manera:
1) Tomar cortisol a las 8-9 am en 2 días distintos (Mismo procedimiento/interpretación que en IS primaria):
a: si cortisol <3.5 ug/dL = Dx de IS.
b: si cortisol es >18 ug/dL = excluir DX.
c: si tiene valores intermedios = realizar paso siguiente
2) Hipoglucemia insulínica: Administración de insulina para conseguir glucemia = 35 mg/dL. Si cortisol > 20 ug/dL = excluir DX de IS secundaria, si no, Confirmar.
3) Prueba de estimulación con 250 ug de ACTH (Mismo procedimiento/interpretación que en IS primaria):
En la IS secundaria el cortisol no responde, pero aldosterona tiene respuesta normal (Elevación de 5 ng/dL tras la ACTH)
CTO
Contraindicaciones de la prueba hipoglucemia insulínica para detección de Insuficiencia suprarrenal secundaria:
Pacientes con:
- Cardiopatía isquémica
- Epilepsia
- Enfermedad cerebrovascular
CTO
¿Cuál es el tratamiento indicado en la IS primaria (Enfermedad de Addison) y en qué consiste?
Tratamiento sustitutivo con glucocorticoides y mineralocorticoides.
- Sustitución de actividad glucocorticoide: Pueden ser de vida media-corta o larga. Media-corta: Hidrocortisona 2-3 veces al día. Larga: prednisona en dosis única.
- Sustitución de actividad mineralocorticoide: Fludrocortisona en dosis única.
**La Fludrocortisona TAMBIÉN tiene actividad glucocorticoide, sin embargo, no tiene efectos glucocorticoides apreciables en dosis terapéuticas.
CTO
¿Cuáles son las complicaciones del uso de Fludrocortisona en la Enfermedad de Addison y como se pueden prevenir?
Hipopotasemia, edema HTA, cardiomegalia e insuficiencia cardíaca congestiva.
Para vigilar esto, se debe de controlar midiendo:
1) la presión arterial (no debe de haber hipotensión ortostática)
2) electrólitos (vigilar potasio y sodio)
3) actividad de la renina plasmática (debe de estar en el límite superior normal)
CTO
¿Cuál es el tratamiento indicado en la IS central y en qué consiste?
Tratamiento sustitutivo con glucocorticoides pero NO MINERALOCORTICOIDES.
-Sustitución de actividad glucocorticoide (misma que en Enfermedad de Addison): Pueden ser de vida media-corta o larga. Media-corta: Hidrocortisona 2-3 veces al día. Larga: prednisona en dosis única.
CTO
¿Cuál es el tratamiento indicado en la Crisis suprarrenal y en qué consiste?
Consiste en la reposición de niveles circulantes de glucocorticoides y déficit de Sodio y agua:
1) Infusión de embolización de hidrocortisona IV 10mg, seguida de hidrocortisona 10mg/h o bolos de 100mg/6-8 horas IM o IV.
2) Administración de 1-3 litros de Solución salina 0.9% o glucosada al 5% junto con salina durante 12 horas (Depende del gdo de deshidratación).
* No será necesaria la fludrocortisona porque la hidrocortisona a dosis altas ya tiene efectos mineralocorticoides.
¿Cuál es el valor de HbA1c para confirmar el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2?
Un valor mayor O igual a 6.5%
¿Qué valor y en qué toma (hrs), se confirma el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 en una curva de tolerancia a la glucosa ?
Se confirma el diagnóstico cuando es mayor o igual a 200 mg/ dl a las 2 hrs de una carga de 75g de glucosa
¿Cuáles son los criterios diagnósticos para el estado hiperglucémico hiperosmolar?
Glucosa mayor o igual a 600mg/dl Cetonuria leve o ausente (0 o 1 x) Bicarbonato mayor a 15 miliequivalentes pH mayor a 7.3 Osmolaridad sérica efectiva mayor o igual a 320mOsm/kg Alteración del estado neurológico
¿Cuál es la clínica clásica de la diabetes mellitus tipo 2 ?
Poliuria, polidipsia, polifagia, perdida de peso, alteración del estado de conciencia
¿Valor para hacer diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 en una glucosa plasmática en ayuno?
Mayor o igual a 126mg/dl
¿Cuáles son los criterios diagnósticos para cetoacidosis diabética?
Cetonemia o cetonuria (beta-hidroxibutirato) Acidosis Bicarbonato serico menor a 18 mool/dl Brecha anionica elevada (ANION GAP) Glucemia mayor o igual a 250mg/dl
¿Cada cuándo se debe de hacer estudios de tamizaje a paciente con y sin factores de riesgo para diabetes y desde qué edad?
Con factores de riesgo: A partir de los 20 años, a cualquier edad y cada año se hace tamizaje.
Sin factores de riesgo: A partir de los 45 años cada 3-5 años se hace tamizaje.
¿ En pediátricos, cuáles son los factores de riesgo para pensar en una diabetes mellitus ?
Peso al nacer menor a 2500gr o más de 4000 gramos Consumo de formulas lácteas en el periodo de lactancia Diabetes gestacional Acantosis nigricans SOP Ablactacion temprana Inactividad fisica Obesidad o sobrepeso
Pruebas de apoyo para diabetes mellitus tipo 1 y 2
Medición del péptido C (menor a 0.5 o mayor de 0.5 ng/dl) y anticuerpos contra células o islotes y/o antiinsulina.
¿Cuáles son las piedras angulares en el tratamiento de cetoacidosis diabética?
Administración de solución salina al 0.9% (corrige el estado de choque o deshidratación), de insulina (corrige la glicemia), de potasio (corrige hipopotasemia por insulina) y de bicarbonato (corrige acidosis)
Dosis de potasio en la cetoacidosis diabética
De 10 a 40 mmol/l según la cantidad de insulina
Dosis de solución salina en cetoacidosis diabética
250-500ml/h en las primeras 4 hrs (es decir, de 1-2 litros en 4 horas) y evaluar
Si px está en choque: 1-2 litros a chorro o 10-20ml/kg para 1-2 hrs
Dosis de insulina en la cetoacidosis diabética
Insulina rapida a dosis de 0.1 UI/kg/hr
Dosis de bicarbonato en cetoacidosis diabética
Un frasco cada hora (44.5 meq) cada hr si es muy severa, valorar.
Dosis de infusión de solución salina al 0.9% en pacientes con estado hiperglucemia hiperosmolar y cuanto tiempo
15-20ml/kg/hr o 500 a 1000ml por hora (siempre y cuando no exista compromiso cardiaco o renal; sino valorar sodio).
¿Cuándo se le debe administrar solución glucosada al 5% en estado hiperglucemia hiperosmolar.
En el momento en el que la glucosa sérica este en 250mg/dl
Dosis y control de insulina en estado hiperosmolar hiperglucémico
0.1UI/kg/hr en bolo e IV de insulina de acción rápida hasta que revierta sintomatología (estado de alerta, glucosa menor a 250mg/dl, potasio regulado.
Posterior administrar insulina de acción intermedia subcutánea
Tratamiento inicial en diabetes mellitus tipo 2
Dieta, ejercicio y metformina
Dosis de metformina en diabetes mellitus tipo 2
iniciar con 425mg e ir subiendo hasta llegar a la dosis tope (850mg) cada 8 hrs.
¿ Según riesgo-beneficio cuál es el grupo de medicamentos que se combinan de primera elección con la metformina ?
Los DPP-4 (gliptinas):
-Sitagliptina, linagliptina, etc.
¿Cuál es la meta de control de la hemoglobina glucoscilada en el tratamiento de diabetes mellitus tipo 2?
tener una hemoglobina glucocilada menor a 7 %
¿Cuáles son los síntomas de hipoglucemia ?
Mareos, palpitaciones, sudoración, temblor, disartria, confusionismos y falta de coordinación
Conducta a seguir cuando la terapia combinada no resulta efectiva en diabetes mellitus tipo 2
Opciones:
1) Agregar un 3er fármaco a la terapia previa de Metformina + DPP-4, como los GLP-1 (Exenatida o Liraglutida).
2) Agregar insulina y como único fármaco, dejar metformina.
Dosis de insulina basal (acción lenta o intermedia) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
1) 10 UI o 0.2 UI/kg/día
2) Subir 2-4 UI si existe descompensacion en la glicemia en ayunas
¿Cada cuando y de Qué duración se debe de realizar ejercicio aeróbico en pacientes con diabetes mellitus?
5 días a la semana de intensidad moderada (40-60% la capacidad máxima, que es 120 menos la edad del paciente) al menos 30 minutos
¿Qué glut se estimula principalmente al hacer el ejercicio?
Glut- 4
