Coloproctología Flashcards
CTO
¿Cuál es la definición de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) y qué patologías engloba?
Es una enfermedad de base inmunológica, que se caracteriza por:
- Inflamación crónica del tracto Gastrointestinal
- Curso recidivante
Engloba tres patologías:
- Enfermedad de Crohn (EC) - más incidente
- Colitis Ulcerosa Crónica Idiopática (CUCI) - más prevalente
- Colitis indeterminada
CTO
¿En qué edades existe mayor incidencia de la EII?
Entre los 15 a 35 años y entre los 60-70 años.
CTO
Dentro de las EII, ¿en cual de ellas el tabaco es un factor protector y en cual es un factor desencadenante?
CUCI: Tabaco protector
Crohn: Tabaco desencadenante
CTO
¿Cuáles son los anticuerpos que se encuentran en CUCI y cuáles en Crohn?
CUCI: p-ANCA
Crohn: ASCA
CTO
¿Cuál es la localización de la afección en CUCI y cuál en Crohn?
- CUCI: Empieza por RECTO y se extiende proximalmente afectando SÓLO al colon
- Crohn: 50% respeta el recto. Afecta cualquier tramo del Tracto gastrointestinal, con ÉNFASIS EN ÍLEON TERMINAL, así como PERIANAL
CTO
Dentro de los hallazgos macroscópicos (endoscopia) de la EII, ¿qué características son de CUCI y cuáles de Crohn?
-CUCI: Es continuo
Mucosa: granular, con úlceras SUPERFICIALES y pseudopólipos
Tiene: Friabilidad (sangrado al roce)
-Crohn: Es segmentario (no continuo)
Mucosa: En empedrado, con úlceras PROFUNDAS, aftoides longitudinales y transversales
Tiene: fístulas, fisuras y estenosis
CTO
Dentro de los hallazgos microscópicos (histopatología) de la EII, ¿Qué características son de CUCI y cuáles de Crohn?
- CUCI: Afecta SOLO mucosa y tiene abscesos Crípticos (por PMN)
- Crohn: Es TRANSMURAL, con granulomas no caseificantes en el 50%
CTO
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más comunes en CUCI y cuáles en Crohn?
CUCI:
- Diarrea sanguinolenta
- Tenesmo
Crohn:
- Fiebre + Diarrea + Dolor abdominal
- Masa palpable
CTO
¿Cuáles son las complicaciones más comunes en CUCI y cuáles en Crohn?
CUCI:
- Megacolon tóxico
- Hemorragia
- Neoplasia de colon
Crohn (por ser transmural):
- Obstrucción por estenosis
- Abscesos abdominales
- Fístulas perianales y abdominales (enteroentéricas o enterocutáneas)
CTO
¿Cuáles son los criterios diagnósticos para el megacolon tóxico?
Se hace el dx con evidencia de dilatación Mayor a 6cm en colon TRANSVERSO en rx de abdomen y los criterios son:
3 o + de los siguientes:
- Fiebre >38°C
- FC >120 lpm
- Leucocitosis neutrofílica de 10,5 x 10 A la 9/l
- Anemia
Al menos 1 de los siguientes:
- Deshidratación
- Alteración del edo de conciencia
- Alteraciones hidroelectrolíticas
- Hipotensión
CTO
¿Qué manifestaciones extraintestinales puede tener CUCI y Crohn?
CUCI:
- Pioderma gangrenoso
- Colangitis esclerosante
- Anemia ferropenica y por enfermedad cronica
Crohn:
- Eritema nodoso
- Aftas
- Cálculos de oxalato
CTO
¿Cuál es la sintomatología de EC dependiendo de el lugar de afección (Int. delgado, gastroduodenal, colon, ileo)?
Afección en:
Intestino delgado:
-Disminución de peso (por malabsorción)
-Dolor abdominal y diarrea
Gastroduodenal:
-Clínica similar a la de úlcera péptica
Ileal:
-Dolor en fosa ilíaca derecha y masa a ese nivel
Colon:
-Dolor abdominal (más frecuente) y diarrea sanguinolenta (menos que en CUCI)
CTO
¿Cuál es la clasificación de gravedad del brote en la EII?
Leve:
- <5 deposiciones/día
- Afebril
- Hb >12 g/dL
Moderada:
- 5-10 deposiciones/día
- Febrícula
- Hb 8-12 g/dL
Grave:
- > 10 deposiciones/día
- Febril >38°C
- Hb <8 g/dL
CTO
¿Cómo se realiza el Dx de la EII?
- Datos clínicos
- Laboratoriales
- Radiológicos
- Endoscópicos: Sigmoidoscopia flexible es el de ELECCIÓN
- Histopatología compatible
*Se tiene que EXCLUIR una causa infecciosa (Con copro o cultivo de biopsias de colon)
CTO
Para el dx de Crohn, ¿Qué estudios se deben de realizar antes de hacer una colonoscopia completa?
Realizar:
1) Tracto gastrointestinal
2) Cápsula endoscópica
3) Gastroscopia
CTO
En el abordaje de la EII¿Qué estudio de gabinete se tendrá que utilizar si se sospecha de complicaciones y si se sospecha de enfermedad perianal?
Para complicaciones: TC - visualiza fístulas, estenosis y abscesos
Para enfermedad perianal: RM pélvica
CTO
¿Cuál es el tratamiento de la EII?
De orden ascendente (por efectividad y efectos secundarios):
1) Aminosalicilatos: actúan SOLO en colon, con efecto antiinflamatorio
- Se usan en supositorios, espuma o enemas, VO solo en Pancolitis y en ausencia de mejoría por tx tópico
2) Corticoides
Solo usados para brotes
-Hay de 2 tipos: tópicos (dipropionato de beclometasona o budesonida) y sistémicos.
3) Inmunosupresores
- Ciclosporina, Tiopurinas y Metotrexato
4) Terapias biológicas
- Anti TNF (Infliximab, adalimumab o Golimumab), Vedolizumab (anticuerpo monoclonal) y Ustekinumab
5) Cirugía
CTO
¿Método de elección para valoración de la evolución en CUCI?
Colonoscopia completa
CTO
¿Cuales son los factores de riesgo para desarrollar pan colitis en EII?
Afeccion intestinal grave y/o de larga duración
Colangitis sclerosante primaria
Antecedentes familiares de cancer colorrectal
CTO
¿Cuando el CUCI se relaciona con la colangitis esclerosan primaria que se realiza?
Una colonoscopia de cribado para CA de colon inmediatamente e iniciar tratamiento
CTO
En EII, ¿Cuándo se inicia con las colonoscopias y cada cuando se toman?
La primera se toma a los 8 años del comienzo de los síntomas (sin factores de riesgo o complicaciones)
Después, según su riesgo de CA colorectal:
1) Riesgo alto = anual
2) Riesgo medio = 2-3 años
3) Bajo riesgo = 5 años
CTO
Tratamiento quirúrgico de elección para CUCI
Panprocolectomía con anastomosis ileoanal y reservorio en J
CTO
¿ Cual es la complicación más comun en la panprocolectomía con anastomosis ileoanal y reservorio en J ?
Volver a expresar inflamación por un proceso de adaptación funcional y morfológica = RESERVORITIS
CTO
¿ Cuales son las entidades extraintestinales del EII?
1) Fistulas = enteroentéricas (más comunes); enterovesical, vaginal y prostática y enterocutáneas (perineales)
2) Pioderma gangrenoso y eritema nodoso
3) Anemia ferropénica y por trastorno crónico
CTO
¿Cuál es el tratamiento para CUCI?
1) Inicio con Aminosalicilatos ( inhibidos de la COX-2) = para brotes leves y moderados de forma oral o topica.
2) Corticoides si existe un brote nuevo ( no responde a aminosalicilatos)
- Topicos: Dipropionato de beclometasona (CUCI) o budesonida).
- Sistemicos: prednisona 1 mg/kg/día
3) Inmunosupresores: ciclosporina (corticorresistente en CUCI), Tiopurinas ( corticodependencia en CUCI y EC) y Metrotexato en EC.
4) Terapia biologica: Anti- TNF, Golimumab (CUCI), Vendolizumab (EC y CUCI), Ustekinumab (EC) y Tofacitinib (CUCI)
5) Ciprofloxacino y metronidazol
¿A qué se refiere el término corticodependiente y corticoresistente en EII?
Corticodependiente = al momento de quitar los corticoides hay un brote.
Corticoresistnete = no hay respuesta al corticoide y ocurre un nuevo brote.
En ambos se inicia tratamiento inmunosupresor y/o biológico
¿Cuáles son las complicaciones más comunes de la terapia biológica?
Riesgo de infecciones como:
- Tuberculosis latente
- Infecciones por VHB y VHC
- VIH
¿Cuales son las herramientas que se utilizan para el tratamiento topico de EII?
Supositorio = llega al recto Espuma = llega hasta el sigmoides Enemas = llega hasta el colon transverso
Oral = Pancolitis
¿Qué es el cáncer de colorrectal?
El cáncer colorrectal es una alteración celular del ciego, colon ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto.
¿Cuál es el área más común de cáncer colorrectal?
Colon sigmoides = 1er lugar
Colon ascendente= 2do lugar
¿Cuales son los factores de riesgo para cáncer colorrectal?
El alto consumo de grasas de origen animal La obesidad Pobre ingesta de fibra Alto consumo de carnes rojas Alto consumo de alcohol Polipos adenomatosos
¿ Cuales son los signos y síntomas que nos alertan cáncer colorectal?
Dolor abdominal, cambio del habito intestinal, perdida de peso, sangrado rectal ( melena o hematoquesia), masas palpables y anemia micro-hipo o normo-normo.
¿ Según la aparición de neoplasias en el colon, que signos y síntomas son más frecuentes según el área anatómica de este?
Ciego y colon = Anemia microcitica hipocrática
Colon transverso = sintomas obstructivos
Colon izquierdo = Hematoquecia y estreñimiento
Recto = tenesmo, diarrea y rectorragia
¿ Cuales son las complicaciones más comunes con las que debutan los pacientes con cáncer colorrectal ?
Primera: obstrucción
Segunda: perforación = por amplitud de la neoplasia causa necrosis y perforación
Tercera: hemorragia
¿Cuál es el diagnostico gold standard para cáncer colorectal?
Colonoscopia: se realiza en los pacientes sintomáticos
¿Cuales son los estudios diagnósticos para el cáncer colorrectal?
- Colonoscopía
- Rectosigmoidoscopía
- Test de guayaco: se realiza en > de 50 años asintomáticos y si sale positivo se realiza una colonoscopia.
- Enema opaco: cuando la colonoscopia no ha sido incompleta
TAC con doble contraste o con reconstrucción
Marcadores tumorales = antígeno carcinoembrionario
¿Cuales son las utilidades del antígeno carcinoembrionario?
Para ver la carga tumoral
Detectar precozmente recidivas
¿Cuales son las estudios de extension para el cáncer colorrectal y qué detectan?
Tomografía toracoabdominal: analiza la invasión locorregional y a distancia
Ecografía endorrectal: evalúa el grado de invasión y la afección ganglionar del mesenterio
Resonancia magnética: sirve para estadificación local
Tomografía por emisión de positrones: utilizada para caracterizar el origen tumoral
¿Qué dicen las guías sobre el lavado para preparación quirúrgica en cáncer colorrectal?
Que no hay evidencia de mejoría de infección de la herida quirúrgica, pero si la profilaxis con antibióticos IV
¿Cuál es el tratamiento de elección para cáncer colorrectal?
Resección del área con cáncer, ganglios y ligadura de los vasos = hemicolectomía, sigmoidectomía, hemicolectomía ampliada (hasta el ángulo del colon siguiente).
Según en los estadios del TNM, ¿ A partir de cuál se utiliza terapia adyuvante en el cáncer colorrectal?
En el estadio 2b al 4
¿Anatomicamente desde que area se determina cancer de recto y anal?
De recto a los 15 cm por debajo del margen anal (de afuera a dentro), medida por la rectoscopía rígida
¿Cuales son las razones por las que el tratamiento del cáncer de recto es complicado?
Por la disminución de la calidad de vida debido a cambios defecatorios, sexuales y urinarios.
Tienen mayor % de recidivas colonicas
Por el esfínter anal
¿Según el TNM del cáncer de recto cual es el tratamiento?
Estadio 1
T1 y 0 = resección transanal convencional y endoscópica
T2 = cirugía con resección radical directamente que según su localización se dividen en recto superior, recto medio, recto inferior y cerca del ano.
Estadio 2 y 3
T3 y T4 con o sin N1 = radio + quimio preoperatoria + resección radical
¿Con qué medicamentos se hace el tratamiento coadyuvante en el cáncer colorrectal?
5 fluorouracilo y capecitabina
¿Cuales son los síndromes hereditarios que tienen riesgo de desarrollar cáncer colorrectar?
- Poliposi adenomatosa familiar,
- Cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis.
¿ Qué criterios se utilizan para determinar el riesgo de cáncer colorrectal hereditario?
Amsterdam
Bethesda
¿ Cuál es el tratamiento para la poliposis edematosa familiar?
Profilaxis quirúrgica antes de los 25 años o cuando un polipo mide más de1 cm
- Colectomía total con anastomosis ileorrectal - Proctocolectomía total con anastomosis ileoanal y construcción de reservorio ileo en J
¿Qué gen esta afectado en la poliposis adenomatosa familiar?
Gen APC
¿ Cuál es la etiología más comun de cancer colorrectal hereditario?
El síndrome de Lynch
¿Cuál es el tratamiento para síndrome de Lynch ?
Colectomía profilactica + oferectomía e histerectomía
- En jóvenes = colectomía total - En adultos > 60â = resección segmentaria
¿ Cuál es la mutación más común en el síndrome de Lynch?
MLH1 y MSH2
¿Qué es una fistula anal?
Entidad patológica por la presencia de un conducto de paredes fibrosas infectadas que comunica una prima anal o el lumen del recto con la piel.
¿Cuál es la regla de Goodsall?
Determina la posible dirección fistular dependiendo si es anterior o posterior el orificio secundario diciendo que:
Anterior = trayecto recto Posterior = trayecto curvilineo
¿Cuales son los diferentes tipos de fístulas que hay y como se clasifican?
- Superficial o submucosa
- Intraesfinterianas
- Transesfinterianas
- Supraesfinterianas
- Extraesfinterianas
Se clasifican en simples ( por debajo de la linea dentada) o complejas ( Por arriba de la linea dentada)
¿Cuál es la fístula más común?
Interesfinteriana
¿ Qué estudios son los estudios de gabinete que se pueden realizar en la presencia de fístulas perineales?
- Manometria = prevención de incontinencia fecal
- Fistulografia = sospecha de origen en un órgano intrabdominal
- TAC y RM = ver anatomia fistular
- Ecosonograma = primera linea para fístulas complejas
¿Cuál es el tratamiento de elección para las fístulas perineales simples?
Fistulotomía con marsupializacion = acorta el tiempo de cicatrización y el sangrado postoperatorio.
¿ Qué se debe de realizar siempre antes de una fistulotomia?
Realizar la escala de Jorge Wexner y si esta alterada posterior hacer una manometria = prevenir incontinencia fecal.
¿Cual es el tratamiento de las fístulas perineales complejas?
Se requiere invadir el esfínter externo del paciente = mayor riesgo de incontinencia fecal, por lo que se dan otros posibles tratamientos:
Tubo de Setón = pasa por toda la fístula provocando una reacción inflamatoria y fibrosando el conducto
Tapones de colageno con pegamento de fibrina
Ligadura interesfintérica del trayecto fistuloso
¿Qué es una fisura anal (definición) y cuál es la localización más común?
Es una úlcera por desgarro lineal (en el eje longitudinal) del anodermo. Se extiende del margen del ano a la línea anorrectal (dentada)
Localización más común:
-Línea media posterior.
¿Cómo se define una fisura anal crónica?
Tiempo: Presentación >6 semanas Características crónicas: -Colgajo anal o hemorroide centinela -Exposición de fibras del esfínter anal interno (EAI) -Bordes con apariencia fibrosa
¿Cuál es la triada de la fisura crónica?
Triada de Brodie:
1) Papila anal hipertrófica en borde PROXIMAL
2) Colgajo centinela en el borde DISTAL
3) Fisura entre las dos anteriores, con exposición de fibras del esfínter anal interno
¿Cómo se debe de hacer el dx de la fisura anal?
Mediante exploración física.
En caso de no existir dolor = Anoscopia
En caso de hipotonía durante la EF = realizar manometría preoperatoria
¿Cuál es el tx médico de fisura anal?
- Aumento en la ingesta de líquidos
- Ablandadores de heces
- Analgésicos tópicos
- Uso de baños de asiento
- Calcio antagonista: Diltiazem tópico al 2% (relajación de músculo liso)
En el abordaje terapéutico médico de la fisura anal, ¿Qué se debe de administrar en caso de resistencia a los calcio antagonistas o al trinitrato glicerina?
Toxina botulínica
Vía: inyección en EAI a cada lado de la fisura)
¿Cuál es el tx quirúrgico de elección en la fisura anal y qué procedimiento puede ser la alternativa para el tx qx de elección?
La esfinerotomía lateral interna es el tx qx de elección.
Se recomienda RESECCIÓN de papila anal hipertrófica.
Se sugiere la dilatación anal con balón como ALTERNATIVA
¿Qué tipo de esfinterotomía anal no se debe de usar en el tx de la fisura anal?
Las esfinterotomías anal posterior y bilateral.
No existe evidencia que las respalde.
¿En qué px con fisura anal está indicado el tx quirúrgico?
1) En los que no respondieron al tx médico
2) En los que tengan colgajos cutáneos muy sintomáticos
¿Qué técnica no se recomienda usar en el tx quirúrgico de la fisura anal?
La dilatación manual anal.
Por riesgo de incontinencia.
Si la fisura anal se encuentra en laterales o son múltiples, ¿Qué enfermedad debemos descartar?
Enfermedad de Crohn
ITS
Amebiasis
VIH
¿Cuál es la definición de la enfermedad hemorroidal y su diferencia con las hemorroides?
Hemorroides: estructuras anatómicas.
-Son cojines de tejido vascular submucoso, ubicados en el canal anal. Son esenciales en el mantenimiento de la continencia.
Enfermedad hemorroidal:
-Desplazamiento hacia abajo de los cojinetes vasculares por alteración del músculo de soporte (Treitz)
¿Cómo se pueden clasificar las hemorroides?
- Por su lugar de aparición
a) Internas
b) Externas
c) Mixtas - Grado de hemorroides internas:
1) Cojinetes congestivos hiperémicos, pueden sangran pero no prolapsan
2) Prolapso de los cojinetes durante defecación, con retracción espontánea al final de la misma
3) Prolapso de los cojinetes que pueden ser retraídas de forma digital.
4) Prolapso de los cojinetes, que no cede a la retracción digital. (Debido a larga duración con exteriorización permanente con piel fibrótica)
¿Cómo se realiza el diagnóstico de la enfermedad hemorroidal y cuál es el síntoma más común?
Dx: Mediante HC, EF y anoscopía.
Síntoma + común: Sangrado, tiende a ser rojo brillante.
La rectoscopia está indicada en sospecha de otras enfermedades que generen sangrado o px que sean de alto riesgo
En el abordaje dx de la enfermedad hemorroidal:
¿Cuándo está indicado realizar una colonoscopia?
Cuando las hemorroides se acompañen de otros síntomas colorrectales:
-Tenesmo, moco en heces, pérdida de peso.
¿Cuál es el tratamiento de primera línea de la enfermedad hemorroidal?
Modificar dieta: aumento de fibra y líquidos
¿Cuál es el tratamiento farmacológico de la enfermedad hemorroidal?
Episodios agudos: Flavonoides
¿Cuál es el tratamiento farmacológico de la enfermedad hemorroidal y en px se recomienda?
Se recomienda en los px con hemorroides grado I, II y III en quienes el tx médico falló.
Tipos:
Ligadura con banda elástica - Método de elección
Escleroterapia
Fotocoagulación con infrarrojo
¿En qué pacientes con enfermedad hemorroidal se recomienda la hemorroidectomía?
- Grados III o IV
- Si existe recurrencia tras la ligadura con banda elástica
- Px que no toleren procedimientos alternativos o no funcionen
¿Qué técnica para la hemorroidectomía se recomienda emplear y por qué?
La técnica cerrada (Ferguson)
Debido a que puede disminuir el dolor posoperatorio y acelerar la curación de herida.
¿En qué pacientes con enfermedad hemorroidal se recomienda la hemorroidopexia con engrapadora?
Px con enf grado III que quieren regresar a las actividades habituales más rápido y menor dolor posoperatorio
*Hay mayor riesgo de recidiva
¿ Cómo se le define al absceso perineal?
Es una acumulación de pus en el espacio perineal provocando una obstrucción de una glándula anal con estáis bacteriana pudiendo extenderse a las áreas aledañas o a la musculatura.
¿Cuales son los factores de riesgo para un absceso anal?
Edad de 20-60 años Enfermedad de Crohn VIH ETS CUCI Neoplasias en pelvis Diverticulitis complicada Cuerpo extraño Exceso de androgenos
¿ Cuales son los síntomas comunes del absceso anal?
- Dolor intenso, continuo y progresivo en la region anal
- Fiebre, dolor y tenesmo rectal
- Tumefacción eritematosa y caliente
¿Cómo se hace el diagnostico de absceso anal?
Clinico
ECO/TAC/RM = dificultad diagnostica
¿Cuál es el tratamiento para el absceso anal?
1) En menores de 2 años = conservador
2) En mayores de 2 años = drenaje y curetaje
3) Si el paciente esta inmunocomprometido (diabetes, obesidad morbida, inmunodeficiencia o quimioterapias) = agregar antibióticos
CTO
¿Dónde son las localizaciones más comunes de abscesos anales?
Perineal, isquiorrectales, interesfinterianos y supraelevadores o pelvirrectal
CTO
¿ Cuales son los organismos más comúnmente aislados en el absceso anal?
E. coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Estreptos y Estafilococos.
