ÉCOS 1 - Albertine Grégoire Flashcards
SITUATION CLINIQUE
2 octobre 2024, 8h00.
Mme. Grégoire est arrivée à l’urgence pour oedème aigu pulmonaire (OAP) et elle a dû être intubée. Il est à présent 8h00 et vous commencez votre quart de travail. En vous donnant son rapport, l’infirmière de nuit s’aperçoit qu’elle a oublié de faire les laboratoires de 6h00 AM.
Procéder à l’évaluation tête aux pieds ciblée de début de quart. Et Intervenir selon les besoins prioritaires de la patiente.
- Quick look au moniteur
- SV complets
- Évaluation de l’état de conscience, inspection et questionnement du patient
- Système respiratoire
- Voies d’accès IV et TVC
- Système cardiovasculaire et canule artérielle
- Diurèse
- Système tégumentaire et membres inférieurs
- Vérification du dossier
En quoi consiste le quick look au moniteur?
Pour vérifier s’il y a présences d’alertes cliniques qui change notre priorité d’interventions.
Dans la situation, le respirateur sonne : « Alarme : Pression max. » et le moniteur sonne : SpO2 diminuée.
Quels sont les SV complets qui doivent être pris durant l’évaluation?
- TA
- TAM
- FC
- FR
- SpO2
- EtCO2
Dans la situation, la TA : 140/92, le TAM : 108, la FC : 98/min reg 2+ sinusal, la FR : 32/min reg et superficielle, la SpO2 : 87% et la EtCO2 : 40 mmHg.
En quoi consiste l’évaluation de l’état de conscience?
- AVDI
- SAS
Dans la situation, l’AVDI = alerte et le SAS = 5
Que peut-on faire comme intervention en lien avec le SAS = 5?
Augmenter la sédation selon notre barème
En quoi consiste l’inspection?
- Jugulaires Ø distendues
- Ø cyanose
- Trachée centrée
- Thorax symétrique
- Ø de tirage
- Tête de lit à 30°
Dans la situation, tout est normal, sauf que les jugulaires sont distendus. La tête de lit est à 15°
Que doit-on évaluer dans le questionnement du patient?
- Difficultés respiratoires
- Douleur
Dans la situation, le patient a des difficultés respiratoire, il se sent étouffé.
Que doit-on évaluer dans le système respiratoire?
- Fixation du TET
- # TET à XX cm
- Ballonnet
- EVAC sous-succion à -20 mmHg
- Auscultation (7 points)
- Obstruction
- Pneumothorax
- Appareillage bien branché
- Paramètres du respirateurs
Dans la situation, la fixation est bien en place, TET #7,0 à 22 cm, ballonnet intact, EVAC sous succion à -20mmHg. Il y a présence d’obstruction à l’auscultation : Crépitants sur l’ensemble des plages pulmonaires, en augmentation comparé à la dernière auscultation. Il n’y a pas d’obstruction visible (filtre intact, cathéter d’aspiration bien retiré avec le carré noir, pas de sécrétion visible dans le tube, pas de tubulures coudée). Il n’y a pas de pneumothorax à l’auscultation. Appareillage sans particularité et bien branché, Paramètres du respirateur idem au plan de travail. Ses volumes inspiratoires sont à environ 200 ml, ce qui coïncide avec l’alarme de pression max. (Courbe serait visible sur un vrai respirateur).
Que doit-on évaluer dans le voie d’accès IV?
- Évaluation du site et du pansement.
- Faire le suivi de ce qui se trouve dans chaque voie pour s’assurer qu’il n’y a pas de
soluté en cours qui pourrait expliquer l’état de surcharge. Partir du site et démêler /identifier/vérifier une voie à la fois pour valider les solutés en cours. - En début de quart de travail, identifiez votre voie d’urgence !
Dans la situation, il n’y a pas de problématique.
Que doit-on évaluer avec la TVC?
- Faire le suivi de la tubulure et des robinets et vérifier le soluté (NaCl 0,9%) et que le sac à pression à 300 mmHg.
- Faire la mise à zéro
- Faire la mise à niveau
- Prendre la mesure de la TVC à l’aide du robinet proximal
Dans la situation, on ferait la mise à niveau à 30-45° en raison de la difficulté respiratoire. La TVC = 16.
En quoi consiste l’évaluation du système cardiovasculaire?
- Auscultation cardiaque
Dans la situation, à l’auscultation, il y a B1B2 normal et B4 connu.
Que doit-on évaluer avec la canule artérielle?
- Évaluation du site et du pansement
- CCMSPRO
- S’assurer que la tubulure, la planchette et la mousse sont bien positionnées et pas trop serrées.
- Faire le suivi de la tubulure et des robinets et vérifier le soluté (NaCl 0,9% avec ou
sans héparine) et que le sac à pression à 300 mmHg. - Faire la mise à zéro
- Faire la mise à niveau
- Prendre la TA au brassard du même bras que la canule (Tolère ± 10 mmHg)
- Faire le test de l’onde carrée pour valider la fiabilité de la canule.
- Prendre la mesure ensuite et la noter.
Dans la situation, le site et le pansement sont normal. Le CCMSPRO est normal.
Que peut-on évaluer dans le système urinaire avant d’appeller le MD?
- Diurèse
Dans la situation, la diurèse est de 120 ml d’urine jaune claire.
Que doit-on évaluer dans le système tégumentaire et les membres inférieurs?
- Plaies?
- Oedème
- Rougeur
- Mollets souples
Dans la situation, il n’y a pas de plaies. La patiente prèsente de l’oedème ++ au niveau des membres inférieurs. Il n’y a pas de rougeur et les mollets sont souples X2.
Compléter votre évaluation tête aux pieds de début de quart si non fait.
- Vérification de la programmation des alarmes
- Vérification du tableau de la tête de lit
- Système gastro-intestinal
- Système urinaire
En quoi consiste la vérification de la programmation des alarmes?
Vérifier que les alarmes au moniteur soient
bien programmées selon les barèmes désirés.
En quoi consiste la vérification du tableau à la tête du lit?
Valider les informations qui s’y trouve avec le plan de travail et les modifier au besoin.
En quoi consiste l’évaluation du système gastro-intestinal?
- Mesure du TOG
- Drainage
- Inspection abdo
- Auscultation abdo
- Palpation abdo
- Dernière selle
*Dans la situation, le TOG mesure 69 cm et est bien fixé. Il draine un liquide verdatre en drainage libre. À l’inspection, l’abdomen est oedématisé. L’auscultation est normale. À la palpation, l’abdomen est souple. *
Que doit-on regarder dans le système urinaire?
- Évaluation du méat urinaire ad sac à sonde (Ø coudé, Ø plaie, etc.).
Dans la situation, tout est normal.
