Dia 13 Flashcards by Marina Arantes

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O índice de Swaroop-Uemura quanto mais alto melhor ou pior?

Melhor

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Na curva de Nelson Moraes, a que nível de saúde correspondem as curvas N, L, U e J??

N: Muito baixo
L: Baixo
U: Regular
J: Ótimo

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Em qual curva de Nelson Moraes o Brasil se encontra?

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Qual foi o principal determinante da transição demogrática?

Redução da taxa de fecundidade

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Principal causa de anos de vida perdidos no Brasil?

Causas externas

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Fórmula do índice de envelhecimento?

Nº Pessoas > 60 anos / Nº Pessoas < 15 anos

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Fórmula razão de dependência?

Nº de pessoas < 14 anos + > 60 anos / Nº 15 aos 59 anos

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Principal causa de óbitos externos no Brasil?

Homicídio e agressões

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GO: Oncologia Ginecológica

Achado esperado no ex. colposcópico com ácido acético em lesão maligna?

Área esbranquiçada

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GO: Oncologia Ginecológica

Mecanismo de ação do ácido acético na lesão maligna de colo de útero?

Coagula proteínas alteradas

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GO: Oncologia Ginecológica

Achado esperado no ex. colposcópico com iodo em lesão maligna?

Iodo negativo, Schiller (+) - Lesão mostarda

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GO: Oncologia Ginecológica

Mecanismo de ação do iodo na lesão maligna?

Identifica epitélio escamoso pobre em glicogênio

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GO: Oncologia Ginecológica

Conduta colpocitologia com LIE-AG?

Colposcopia + biópsia dirigida

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GO: Oncologia Ginecológica

Quando a colposcopia é considerada satisfatória?

Quando avalia a JEC por inteiro

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GO: Oncologia Ginecológica

Colposcopia na gestante deve-se biopsiar qualquer lesão suspeita?

Não, apenas na suspeita de invasão

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GO: Oncologia Ginecológica

Achado colposcópico mais indicativo de invasão?

Vasos atípicos

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GO: Oncologia Ginecológica

Cite alguns dos achados colposcópicos maiores para malignidade? (4)

1 - Mosaico grosseiro
2 - Epitélio acetobranco denso
3 - Vasos atípicos
4 - Iodo negativo

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GO: Oncologia Ginecológica

Tipo histológico mais comum do CA de colo de útero?

Escamoso

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GO: Oncologia Ginecológica

O estadiamento do CA de colo de útero é?

Clínico

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GO: Oncologia Ginecológica

Exame clínico mais importante para detectar invasão de paramétrio no CA de colo?

Toque retal

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GO: Oncologia Ginecológica

Profundidade do estadiamento IA1 do CA de colo de útero?

Até 3 mm profundidade

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GO: Oncologia Ginecológica

Profundidade do estadiamento IA2 do CA de colo de útero?

3 a 5 mm profundidade

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GO: Oncologia Ginecológica

Profundidade do estadiamento IB1 do CA de colo de útero?

5mm a 2 cm profundidade

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GO: Oncologia Ginecológica

Profundidade do estadiamento IB2 do CA de colo de útero?

≥ 2 a 4 cm profundidade

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GO: Oncologia Ginecológica Profundidade do estadiamento IIA do CA de colo de útero?

Terço superior da vagina

GO: Oncologia Ginecológica Profundidade do estadiamento IIB do CA de colo de útero?

Acomete paramétrio

GO: Oncologia Ginecológica Conduta frente biópsia de colo de útero NIC 1?

Colpocitologia semestral

GO: Oncologia Ginecológica Conduta frente biópsia de colo de útero NIC 2 ou 3?

Exérese da Zona de Transformação (EZT) ou Conização

GO: Oncologia Ginecológica Quando preferir a Conização frente Exérese da zona de transformação? (3)

1 - JEC parcialmente visível 2 - Lesão não totalmente visualizada 3 - Suspeita de invasão

GO: Oncologia Ginecológica Conduta frente a biópsia evidenciando TU colo de útero estadiamento IA?

Conização

GO: Oncologia Ginecológica Por que indicar conização prévia ao tto cirúrgico nos tumores estadiamento IA?

Confirmar a profundidade correta da lesão

GO: Oncologia Ginecológica Tratamento do tumor de colo uterino estádio IA1?

a) Sem invasão linfática: conização se deseja prole, caso negativo histerectomia tipo 1 b) Com invasão linfática: conização + linfadenectomia se desejar prole, caso negativo HTA2 e linfadenectomia

GO: Oncologia Ginecológica Tratamento do tumor de colo uterino estádio IA2?

Prole: Traquelectomia + linfadenectomia Não deseja prole: HTA2 e linfadenectomia

GO: Oncologia Ginecológica Tratamento do tumor de colo uterino estádio IB1 e IB2?

Cirurgia de Wertheim-Meigs

GO: Oncologia Ginecológica Tratamento do tumor de colo uterino estádio IIB adiante?

QT + RT

GO: Oncologia Ginecológica Tratamento do tumor colo uterino estádio 0 (in situ)?

Conização

GO: Oncologia Ginecológica Feminino, 62a, obesa, sangramento transvaginal + endométrio 12mm na USGTV. Dx?

CA de endométrio

GO: Oncologia Ginecológica Tipo histológico mais comum do CA de endométrio?

Adenocarcinoma endometrioide

GO: Oncologia Ginecológica Principal fator de risco para CA de endométrio?

Obesidade

GO: Oncologia Ginecológica Outros fatores de risco para CA de endométrio? (7)

1- Obesidade 2 - Idade 3 - Menarca precoce 4 - Nuliparidade 5- DM 6 - SOP 7 - Atipia

PED: Doenças Exantemáticas O exantema da escarlatina é mediado por?

Toxina eritrogênica

PED: Doenças Exantemáticas Criança 4 anos + Febre há 6 dias + conjuntivite + edema mãos e pés + exantema + linfonodomegalia. Diagnóstico?

Doença de Kawasaki

PED: Doenças Exantemáticas Critério diagnóstico obrigatório para Doença de Kawasaki?

Febre há pelo menos 5 dias

PED: Doenças Exantemáticas Principal exame complementar da Doença de Kawasaki?

Ecocardiograma

PED: Doenças Exantemáticas Tratamento da Doença de Kawasaki?

AAS + Imunoglobulina

PED: Doenças Exantemáticas Principal complicação da Doença de Kawasaki?

Aneurisma de coronária

PED: Doenças Exantemáticas Achado no hemograma de pacientes com doença de Kawasaki?

Trombocitose

PED: Doenças Exantemáticas Criança menor de 1 mês e febre sem sinais localizatórios. Qual a conduta? (6)

Internar + ATB IV + EAS + Hemo e Urocultura + HC + LCR

PED: Doenças Exantemáticas Preditor de risco em casos de febre sem sinais localizatórios em crianças maiores de 3 meses?

Febre maior que 39 graus

PED: Doenças Exantemáticas Criança 3 anos, conjuntivite + fotofobia + exantema cefalocaudal com descamação + mancha de Koplik. Qual o diagnóstico?

Sarampo

PED: Doenças Exantemáticas Família a qual o vírus do Sarampo pertence?

Paramyxovírus

PED: Doenças Exantemáticas Principal forma de transmissão do Sarampo?

Aerossois

PED: Doenças Exantemáticas Quais outras doenças também são transmitidas por aerossóis, além do Sarampo? (2)

Varicela, Tuberculose e Sarampo

PED: Doenças Exantemáticas Qual o período de transmissibilidade do Sarampo?

4 dias antes do exantema até 4 dias após

PED: Doenças Exantemáticas Achado patognomônico do Sarampo no período prodrômico?

Mancha de Koplik

PED: Doenças Exantemáticas Complicação mais comum do Sarampo?

OMA

PED: Doenças Exantemáticas Principal causa de óbito no Sarampo?

Pneumonia

PED: Doenças Exantemáticas Complicação grave neurológica anos após o Sarampo?

Panencefalite esclerosante subaguda

PED: Doenças Exantemáticas Medicamento recomendado pela OMS para tratamento do Sarampo?

Vitamina A

PED: Doenças Exantemáticas A partir de quantos meses a vacina de bloqueio do Sarampo é liberada?

6 meses

PED: Doenças Exantemáticas Até quanto tempo é eficaz a vacina de bloqueio para Sarampo?

3 dias

PED: Doenças Exantemáticas A quem se indica a imunoglobulina contra Sarampo?

Gestantes, menores de 6 meses, imunossuprimidos

PED: Doenças Exantemáticas Até quanto tempo após contato pode ser realizada a imunoglobulina contra o Sarampo?

Até 6 dias

PED: Doenças Exantemáticas Qual família do vírus da rubéola?

Togavírus

CX: Síndrome Ictérica Neoplasia cística benigna do pâncreas?

Cistoadenoma seroso

CX: Síndrome Ictérica Epônimo do tumor sólido cístico de pâncreas da mulher jovem?

Tumor de Frantz

CX: Síndrome Ictérica Achado radiográfico clássico do cistoadenoma seroso?

Em favo de mel com calcificação central

CX: Síndrome Ictérica Achado típico ao exame físico de pacientes com câncer de pâncreas?

Vesícula de Courvoisier Terrier

CX: Síndrome Ictérica Marcador tumoral do CA de pâncreas?

CA 19-9

CX: Síndrome Ictérica Cite algum dos critérios de irresecabilidade do CA de pâncreas (3)

1 - Envolvimento do tronco celíaco 2 - Invasão do plexo celíaco 3 - Metástases

CX: Síndrome Ictérica Cirurgia possivelmente curativa para tratamento do tumor de cabeça de pâncreas?

Whipple (duodenopancreatectomia)

CX: Síndrome Ictérica Quais são os tumores periampulares? (4)

1 - Duodenal, 2 - cabeça de pâncreas, 3 - colangio distal e 4 - ampola de Vater

CX: Síndrome Ictérica Cite fatores de risco para colecistite alitiásica (6)

1 - NPT, 2 - politrauma, 3 - choque, 4 - idade, 5 - diabetes e 6 - ventilação mecânica

CX: Síndrome Ictérica Tratamento da colecistite em pacientes com risco cirúrgico proibitivo?

Colecistostomia percutânea

CX: Síndrome Ictérica Principal doença associada a colangite esclerosante

Retocolite ulcerativa

CX: Síndrome Ictérica Aspecto clássico da Colangite Esclerosante Primária (CEP) na CPRE

Estenose + Dilatações (contas de rosário)

CX: Síndrome Ictérica Tríade clínica da cirrose biliar primária

Icterícia + Prurido + Hiperpigmentação

CX: Síndrome Ictérica Anticorpo relacionado a cirrose biliar primária

Anti-mitocôndria

CX: Síndrome Ictérica Tratamento farmacológico da cirrose biliar primária

Ácido ursodesoxicólico

CX: Síndrome Ictérica Defina a tríade de Charcot

Icterícia + Febre com calafrios + Dor no hipocôndrio direito

CX: Síndrome Ictérica Defina a pêntade de Reynolds

Adiciona-se rebaixamento do nível de consciência e instabilidade hemodinâmica

CX: Síndrome Ictérica Qual a diferença no tratamento da colangite supurativa x não supurativa?

Supurativa - Drenagem imediata Não supurativa - Drenagem precoce

CX: Síndrome Ictérica Indicações cirúrgicas para pólipos de vesícula biliar?

Pólipos > 1 cm > 60 anos Associação com colelitíase Sintomático

CX: Síndrome Ictérica Achado ultrassonográfico clássico do pólipo da vesícula biliar?

Imagem hiperecogênica, fixa e não produtora de sombra acústica

CX: Síndrome Ictérica Câncer mais comum da via biliar?

CA de vesícula biliar

CX: Síndrome Ictérica Cite fatores de risco para câncer da vesícula biliar

Colelitíase e vesícula em porcelana (discutível)

CX: Síndrome Ictérica Quando câncer de vesícula pode ser considerado tratado após colecistectomia?

Estádio Ia e Ib com margens livres (Sem invasão de tecido conjuntivo)

CX: Síndrome Ictérica Exame padrão ouro na colelitíase?

USG

CX: Síndrome Ictérica Cite indicações de tratamento cirúrgico em pacientes com colelitíase

Sintomático Vesícula em porcelana Cálculo > 2,5 cm Pólipos associado Hemólise

CX: Síndrome Ictérica Bactérias mais comumente relacionadas ao quadro de colecistite

E. Coli e Klebsiella

CX: Síndrome Ictérica Sinal ao exame físico indicativo do diagnóstico de colecistite

Sinal de Murphy

CX: Síndrome Ictérica Achados ultrassonográficos da colecistite

Edema perivesicular Espessamento da parede da vesícula Cálculo impactado no infundíbulo

CX: Síndrome Ictérica Exame padrão ouro para colecistite

Cintilografia biliar

CX: Síndrome Ictérica Tratamento da colecistite aguda

Colecistectomia videolaparoscópica + ATB

CX: Síndrome Ictérica Composição do triângulo de Callot

Borda hepática inferior, ducto hepático comum e ducto cístico

CX: Síndrome Ictérica Principais complicações da CPRE

Sangramento, pancreatite e colangite

Cardio: Insuficiência Cardíaca Indicação da Hidralazina + Nitrato no tratamento de manutenção da IC?

Paciente com contraindicação a IECA/BRA (Hiperalemia, Cr > 3.5, etc)

Cardio: Insuficiência Cardíaca Drona nova da IC com potencial de aumentar sobrevida, uma espécie de betabloqueador? Qual indicação?

Ivabradina. Sintomáticos em terapia otimizada + FC > 70

Cardio: Insuficiência Cardíaca Droga nova da IC que faz um BRA ficar com efeito comparável ao IECA, sem seus efeitos adversos? Quando indicar? Substitui qual droga?

Valsartana + Sacubitril Paciente em dose alta de IECA, substitui ele

Cardio: Insuficiência Cardíaca Por que não deve-se usar AINE e CTC em pacientes IC?

Aumenta remodelamento

Cardio: Insuficiência Cardíaca Qual a indicação de ressincronização ventricular na IC?

IC sistólica sintomática (NYHA II, III ou IV) apenas após otimização + BRE com QRS alargado

Cardio: Insuficiência Cardíaca Paciente AHA D + Classe funcional III/IV após otimizações, qual cirurgia é curativa?

Transplante cardíaco

Cardio: Insuficiência Cardíaca Tratamento de IC diastólica? Alguma droga comprovou alterar sobrevida?

Controlar PA, FC (IECA, BRA, BCC, BB, etc) Não

Cardio: Insuficiência Cardíaca Qual o perfil L da descompensação de IC?

Frio e seco

Neuro: AVC / Déficit Neurológico Focal Qual região do SNC foi acometida em paciente com lesão de nervos cranianos ipsilaterais e hemiparesia contralateral à lesão?

Tronco cerebral

Neuro: AVC / Déficit Neurológico Focal Quais nervos cranianos podem sugerir lesão mesencefálica?

III e IV

Neuro: AVC / Déficit Neurológico Focal Quais nervos cranianos podem sugerir lesão em ponte?

V, VI, VII e viii

Neuro: AVC / Déficit Neurológico Focal Quais nervos cranianos podem sugerir lesões no bulbo?

IX, X, XI e XII

Neuro: AVC / Déficit Neurológico Focal Qual achado clínico pode acarretar mal prognóstico nos pacientes com Síndrome de Wallenberg?

Disautonomia (arritmia e morte súbita)

Neuro: AVC / Déficit Neurológico Focal Qual tratamento de escolha em pacientes com AVCi < 4.5 horas?

Trombólise química com alteplase/rt-PA (se > 18 anos e caso não haja sangramento ou contraindicações)

Neuro: AVC / Déficit Neurológico Focal Quando devemos iniciar terapia anti-hipertensiva caso optemos por trombólise química?

Iniciar tratamento caso PA acima de 185x110, com alvo de menor que 180x105

Neuro: AVC / Déficit Neurológico Focal Caso paciente não vá ser submetido a trombólise química, só devemos iniciar terapia anti-hipertensiva quando...

PA acima de 220x120

Pneumo: Dispneia Qual primeiro parâmetro espirométrico que se altera nas doenças obstrutivas?

FEF 25-75

Pneumo: Dispneia Como esperamos os parâmetros espirométricos nas doenças obstrutivas pulmonares?

VEF1 reduzido, CVF reduzido, Tiffenau < 70% (0.7)

Pneumo: Dispneia Como esperamos os parâmetros espirométricos nas doenças restritivas pulmonares?

VEF1 reduzido, CVF reduzido, Tiffenau > 70% (0.7) Ocorre queda proporcional da ventilação pulmonar

Pneumo: Dispneia Quando podemos considerar a prova broncodilatadora positiva?

Aumento de 200 ml absoluto ou 12% pós-BD

Pneumo: Dispneia Quando podemos considerar o teste broncoprovocativo positivo?

Queda de VEF1 maior ou igual a 20%

Pneumo: Dispneia Idoso, tabagista crônico, com dispneia aos esforços e distúrbio obstrutivo sem alteração pós-broncodilatador sugere...

DPOC

Pneumo: Dispneia Qual etiologia de DPOC costuma acometer populações mais jovens e cursa com enfisema pulmonar em bases?

Deficiência de alfa1-antitripsina

Pneumo: Dispneia Quais os sintomas cardinais da exacerbação da DPOC?

Aumento da dispneia, aumento do volume do escoarro e mudança no padrão do escarro

UTI: Sepse Quando indicar hidrocortisona em pacientes com choque séptico?

Choque séptico refratário a vasopressores

UTI: Sepse Qual agente farmacológico tem maior ação beta que alfa adrenérgica e é usado no choque cardiogênico?

Dobutamina

UTI: Sepse Qual efeito da dopamina em baixas boses (1), doses moderadas (2) e em altas doses (3)?

1: vasodilatação renal (D1) 2: aumento do DC e da FC (B1) 3: aumento da RVS (alfa1)

UTI: Sepse Qual a principal droga utilizada em pacientes com anafilaxia?

Adrenalina

Infecto: Síndromes Febris Qual reservatório mais comum da FA silvestre?

Macacos

Infecto: Síndromes Febris Qual período de incubação da FA?

3-6 dias

Infecto: Síndromes Febris Quais achados laboratoriais corroboram com o diagnóstico de FA?

TGO e TGP > 1000 associado a hiperbilirrubinemia às custas de BD

Infecto: Síndromes Febris Qual a medida para prevenção da FA mais importante?

Vacinação

Infecto: Síndromes Febris Quanto tempo após vacinação da FA até a pessoa ser liberada para viagens?

Pelo menos 10 dias

Infecto: Síndromes Febris Quais outras vacinas não podem ser aplicadas junto da vacina para FA?

Tríplice e tetraviral

Infecto: Síndromes Febris Quantas doses são necessárias para imunização adequada da FA?

Dose única

Infecto: Síndromes Febris Adulto após enchente evoluindo com febre, icterícia, mialgias intensas e sufusão conjuntival sugere...

Leptospirose

Infecto: Síndromes Febris Qual agente etiológico da leptospirose?

Leptospira interrogans

Infecto: Síndromes Febris Qual reservatório mais comum da Leptospira?

Ratos e camundongos

Infecto: Síndromes Febris Qual período de incubação da leptospirose?

1-30 dias

Infecto: Síndromes Febris Quais os marcadores clínicos de gravidade da leptospirose?

Hemoptise, icterícia e oligúria (lesão renal)

Infecto: Síndromes Febris Qual uma das marcas da lesão renal aguda por leptospirose?

INjúria renal aguda com hipocalemia

Infecto: Síndromes Febris Quais exames específicos para diagnóstico de leptospirose?

Microaglutinação (melhor exame), ELISA e cultura (ruim)

Infecto: Síndromes Febris Quais as opções de tratamento da leptospirose?

Casos leves: doxiciclina. Casos graves: Penicilina G cristalina ou Ceftriaxona

Infecto: Síndromes Febris Adulto proveniente do interior do Ceará evoluindo com febre, dor abdominal, pancitopenia, esplenomegalia e hipergamaglobulinemia sugere...

Leishmaniose visceral (calazar)

Reumato: Lombalgia Raiz medular acometida na "Parestesia na face interior da coxa + redução do reflexo patelar"?

Reumato: Lombalgia Raiz medular acometina na "Parestesia até o dorso do pé"?

Reumato: Lombalgia Raiz medular acometida na "Arreflexia do Aquileu + Parestesia plantar"?

Nefro: Síndromes Vasculares Renais Qual estratégia terapêutica para estenose de artéria renal por aterosclerose?

Controle de fatores de risco e, se necessário, bypass

Nefro: Síndromes Vasculares Renais Qual estratégia terapêutica para estenose por displasia fibromuscular?

Angioplastia

Nefro: Síndromes Vasculares Renais Paciente com poliarterite nodosa evoluindo com dor súbita em flanco, HAS, febre e LDH elevado sugere...

Infarto renal

Nefro: Síndromes Vasculares Renais Quais exames podem ser utilizados para diagnóstico de infarto renal?

Tomografia de abdome e pelve ou cintilografia renal

Nefro: Síndromes Vasculares Renais Paciente submetido a cateterismo cardíaco evoluindo com IRA, livedo reticular e síndrome do dedo azul sugere...

Ateroembolismo renal

Nefro: Síndromes Vasculares Renais Quais achados laboratoriais corroboram com o diagnóstico de ateroembolismo renal?

Eosinofilia, eosinofilúria e queda do complemento

Nefro: Síndromes Vasculares Renais Qual achado no fundo de olho sugere ateroembolismo renal?

Placas de Hollenhorst

Nefro: Síndromes Vasculares Renais Qual padrão característico das biópsias no ateroembolismo renal?

Presença de fissuras biconvexas

Hemato: Leucemias e Pancitopenias Idoso com pancitopenia associado a hepatoesplenomegalia e linfonodomegalias, além de hemácias em lágrima e leucoeritroblastos em sangue periférico, sugere...

Fibrose de medula óssea com hematopoiese extramedular

Hemato: Leucemias e Pancitopenias Qual denominação dada a mielofibrose primária e secundária?

Metaplasia mieloide agnogênica (primária) e mieloftise (secundária)

Hemato: Leucemias e Pancitopenias Qual achado no aspirado de medula óssea é chamativo para fibrose ou aplasia medular?

Aspirado seco/vazio

Hemato: Leucemias e Pancitopenias Quais os achados da biópsia de medula óssea de pacientes com mielofibrose?

Hipocelularidade associado a fibrose de medula óssea importante

Hemato: Leucemias e Pancitopenias Quais os achados da biópsia de MO de pacientes com aplasia de MO?

Hipocelularidade associado a infiltração gordurosa importante

Hemato: Leucemias e Pancitopenias Além da mielofibrose primária, quais as outras principais síndromes mieloproliferativas?

Policitemia vera, Leucemia mieloide crônica e Trombocitemia essencial

Hemato: Leucemias e Pancitopenias Qual a síndrome mieloproliferativa mais comum?

Policitemia Vera (PV)

Hemato: Leucemias e Pancitopenias Qual a principal mutação associada a PV?

V617F (JAK2)

Endocrino: Pituitárias e outras Mulher com amenorreia secundária, após excluir gravidez e tireoidopatia, tem de ser pesquisado...

Hiperprolactinemia

Endocrino: Pituitárias e outras Quais as principais causas de hiperprolactinemia?

Uso de medicamentos Tireoidopatias Microadenoma hipofisário

Endocrino: Pituitárias e outras A partir de qual valor de referência o tumor hipofisário torna-se mais provável?

PRL acima de 200

Endocrino: Pituitárias e outras Qual tratamento inicial dos prolactinomas?

Agonistas dopaminérgicos (bromocriptina e cabergolina)

Endocrino: Pituitárias e outras Principal hipótese para jovem que nos últimos meses percebeu aumento grosseiro das mãos, do nariz e surgimento de xantelasmas?

Acromegalia

Endocrino: Pituitárias e outras Qual exame inicial para diagnóstico da acromegalia?

Dosagem de igf-1

Endocrino: Pituitárias e outras Qual exame é confirmatório do aumento do GH?

Dosagem do GH após estímulo com glicose

Endocrino: Pituitárias e outras Diante de jovem com episódios repetitivos de hipoglicemia, como diferenciar entre factícia e orgânica?

Dosagem do peptídeo C

Dermato: Criança recém diagnosticada com Hepatite B, evolui com erupção papular simétrica de distribuição acral. Diagnóstico?

Síndrome de Gianotti Crosti

Dermato: Lesão básica da acne?

Comedão

Dermato: Bactéria essencial para formação e progressão da acne?

Propionibacterium acnes

Dermato: Descreva os graus da Acne?

I - Acne não inflamatório II - Papilopustulosa III - Nódulo cístico IV - Globata V - Fulminans

Dermato: Tratmento da Acne conforme o grau?

I - Terapia tópica comedolítica (retinoides) II - Tópico comedolítico e anti propionibacterium II, IV e V - Isotretinoína oral + Antibiótico sistêmico + ACO. Considerar corticoide.