De huid als spiegel van het lichaam (kinderdermatologie)

Question 1

Wat is het verschil tussen een systeemziekte en een immunodermatose?

Answer 1

• Systeemziekte: ziekte waarbij verschillende (inwendige) organen betrokken zijn. (Immunodermatosen, Vasculitiden, Granulomateuze ziekten, Stapelingsziekten (bijv angiokeratoma bij ziekte van Fabry))
  
  • Immunodermatose: immuunziekte waarbij de huid betrokken is

Question 2

Wat is het verschil tussen Auto-inflammatoir en Auto-immuun?

Answer 2

Auto-inflammatoir: “Uit z’n eigen”, Geen antistofvorming, Innate (aangeboren)
Immuunsysteem, Monocyten, macrofagen, neutrofielen, NK-cellen

Auto-immuun: ”tegen z’n eigen”, Antistofvorming,Adaptive (aanpassend)
Immuunsysteem, T- en B-cellen

Question 3

Wat zijn voorbeelden van Auto-inlammatoire ziekten en de huid?

Answer 3

Monogenetisch:
- FMF (Familiare mediterrane Koorts)
- TRAPS (TNF-Receptor Associated Periodic fever Syndrome)
- HyperIgD syndroom
- Cryopurine gerelateerde syndromen * FCAS (Familial Cold Autoinflammatory Syndrome) * Muckle Wells Syndrome NOMID/CINCA
Polygenetisch:
- Ziekte van Crohn
- Ziekte van Behcet
- Morbus Still (systemische JIA)
- Artritis psoriatica

Question 4

Wat zijn voorbeelden van auto-immuunziekten en de huid?

Answer 4

Vasculitiden:
- Henoch-Schönlein
- Kawasaki
- Acuut hemorragisch oedeem kinderleeftijd (AHOK)
- Urticariële vasculitis
- Vasculitis met granulomatosis: Wegener, Churg-Straus, Polyarteritis nodosa

Collageen/vasculair:
- Juveniele Idiopathische Artritis
- SLE
- Anti-phospholipide Syndroom
- Juveniele dermatomyositis
- Sclerodermie / morphea
- Lichen sclerosus
- Sjögren S
- Mixed Connective Tissue Disease

Immunobulleus:
* Pemphigus (vulgaris)
* Pemphigoïd
* lineaire IgA dermatose
Overige immunodermatosen:
* Vitiligo
* Alopecia areata

Question 5

Welke algemene en specifieke huidleasies kunnen voorkomen bij immunodermatosen?

Answer 5

Algemeen: erytheem, papels, plaques, macula, ulcera, bullae, schilfers oedeem, atrofie
Specifiek: Livedo reticularis, Raynaud fenomeen, acanthosis nigricans, calcinosis cutis, teleangiëctastieën, lipoatrofie, fotosensitiviteit, sclerodermie

Question 6

Wat is Livede reticulatis?

Answer 6

(roodblauwe huidverkleuring in een netachtig patroon) komt voor bij ->
- Anti-phospholipide syndroom
- Systemische sclerodermie
- SLE
- Syndroom van Sjögren
- Juveniele dermatomyotsitis
- Mixed connective tissue dissease

Question 7

Wat is Acanthosis nygricans?

Answer 7

(dikke huid met bruine vouwen) Bij Diabetes Mellitus en juveniele dermatomyositis

Question 8

Wat zijn Teleangiëctasiën? (en bij welke ziekten?)

Answer 8

(rood plekje gaat niet weg bij duwen over) -> kijk naar nagelriem
- Heriditaire hemorrhagische teleagniectasie
- Ataxia telangiectasie
- Juveniele dermatomyositis

Question 9

Wat is Calcinosis Cutis?

Answer 9

Harde bultjes op de handen, komt voor bij Juveniele dermatomyocitis

Question 10

Wat is Vitiligo?

Answer 10

Epidemiologie:
- Incidentie 1%, genetische predispositie: 10% bij 1e graad familielid.
- Kinderen: 50% <20e jaar, gemiddeld 6 jaar
- Meestal geen andere auto-immuunziekten

Etiologie:
- (auto)Immuun gemedieerde destructie melanocyten. Autoantistoffen tegen melanocyt antigenen aangetoond.

Kliniek
- Scherp begrensd, witte macula, in 15% Koebner-fenomeen
- Bij kinderen vaak segmentaal kan ook gegeneraliseerd, focaal, acrofaciaal, totaal
- Start op blootgestelde huid, plooien of lichaamsopeningen
- Beloop variabel. In kinderen soms tijdelijke of gedeeltelijke re-pigmentatie

Behandeling:
- topicale steroïden of calcineurine remmers kunnen re-pigmentatie bevorderen
- lichttherapie

Question 11

Wat is Alopecia areata?

Answer 11

Epidemiologie
- Incidentie 0.1-0.2%, vaak familiair. Eerste episode bij 60% <20e jaar
Etiologie/pathogenese:
- Auto-immuun: aanval T-cellen op haarfollikel?

Kliniek
- Plots (in dagen) scherp begrensde ronde/ovale gebieden van haarverlies
- Vrijgekomen huid normaal, aan randen “uitroepteken haren”
- A. totalis (schedel) in 5%, zelden A. universalis (hele lichaam)
- in 10-20% nageldistrofie

Behandeling:
- Topicale steroïden, op indicatie systemisch. Minoxidil 2%, 2 dd, 2 mnd

Prognose:
- Kleine gebieden: 95% compleet herstel. Jonge patiënt en grote gebieden: slechte prognose

Question 12

Wat is Lichen sclerosus?

Answer 12

epidemiologie
- Prevalentie: 1:900, 85% meisje, 10-15% <13e jaar (gemiddeld 6 jaar). 75% i anogenitaal gebied-
- In 15% ook een andere auto-immuunziekte. Ook associatie met morphea
Kliniek
- Scherp begrensde porceleinwitte afgeplatte papels die aggregeren tot plaques, later atrofie. Meestal 8-vormig gebied (anale gebied)
- Koebner fenomeen beschreven: laesies in chirurgische littekens
- Klachten: jeuk, pijn, excoriaties en lokale bloedingen, vaginale afscheiding

Diagnose
- Klinisch beeld. Biopt toont epidermale atrofie met subepidermale vacuolisatie en infiltratie lymfocyten

Complicaties
- littekens labia, phimosis, plaveiselcelcarcinoom

Behandeling-
- Verbetert in puberteit. Klasse 3-4 topicaal steroïd 6-8 weken
- Circumcisie overwegen bij jongens

Question 13

Wat is Acuut hemorrhagisch oedeem van de kinderleeftijd?

Answer 13

Epidemiologie: onbekend
- Etiologie: onbekend
Kliniek:
- acuut optreden van de karakteristieke huidafwijkingen bij verder gezonde kinderen van 4 tot 24 maanden
- Voorkeurslokalisatie: enkels, de polsen, het scrotum en het gelaat
- Tevens oedeem verspreid en koorts
Pathologie:
- leukocytoclastische vasculitis met deposities in de vaatwanden van C1q, C3 en fibrinogeen, weinig of geen IgA (itt H-S)
Diagnose:
- klinisch beeld. Labo niet zinvol
- Therapie: expectatief
Prognose: herstel in weken, geen recidieven

Question 14

Wat is antiphospholipide syndroom?

Answer 14

Epidemiologie: Incidentie 1:20.000, gemiddeld 10 jaar, V>M
Etiologie:
- Anti-phospholipiden antistoffen (aPL) gericht tegen β2- glycoproteine dat bindt aan phopholipiden: PT en APTT verlengd maar toch trombose: activatie plaatjes en endotheel
Kliniek:
- Cutaan: Livedo reticularis (25%), purpura/vasculitis, (veneuze) thrombose, ulceraties,
- Extra-cutaan: Diep-veneuze trombose: CVA/TIA, sinus venosus, myocardinfarct, longembolie, nierarterie. Hypertensie, anemie, thrombopenie, habituele abortus

Preventie: antistolling bij ingrepen en ziekenhuisopname
- aPL aanwezig in 5% populatie, 40% SLE patiënten, 50% >80 jaar

Question 15

Wat is Familial Cold Auto-inflammatory Syndrome?

Answer 15

erfelijke koude urticaria
- Zeldzaam (1: 1000.000), alleen Noord-Europeanen (AD)
- Mutatie NLRP3 (CIAS1)-gen (codeerd voor cryopyrine). Hierdoor verhoogde IL-1β productie
- Start al op zuigelingenleeftijd
- Duurt <24 uur
- Naast huiduitslag koorts, hoofdpijn nausea, artralgie, malaise, conjunctivitis
- Normale levensverwachting, geen doofheid zoals bij Muckle- Wells S
- Ook meestal geen amyloïdose (<2%)
- R/ vroeger: naproxen, steroïden, Nu: IL-1RA (Anakinra)

Question 16

Wat is juveniele dermatomyositis?

Answer 16

Epidemiologie
- Incidentie 3:1000.000, bimodaal 2-5 en 12-13 jaar, V»M
Etiologie/pathologie:
- Auto-immuun: Occlusieve vasculopathie arteriolen en capillairen
- Vaak antecedente ziekte, 85% is DQA1*0501 positief
Kliniek
- In 50% sluipend: spierzwakte, anorexie, malaise, buikpijn en huiduitslag
- In 30% fulminant: koorts, extreme spierzwakte, slikstoornissen
- Rest subacuut met huiduitslag voor overige symptomen
Criteria
1. Progressieve symmetrische proximale spierzwakte
2. Verhoging CPK
3. Vroeger: Myositis en necrose in spierbiopt en EMG afwijkingen: nu MRI
4. Typische huidafwijkingen

Behandeling:
- Systemische corticosteroïden, eventueel MTX. Topicale steroïden niet zinvol
Prognose:
- 1/3 remissie <2 jaar, 1/3 intermitterend beloop, 1/3 persisterend

Question 17

Wat zie je cutaan bij juveniele dermatomyositis?

Answer 17

• Erytheem en oedeem gelaat, vooral oogleden
  
  • Fijn schilferend erytheem nek en strekzijden extremiteiten
  • Gottron’s sign op knokkels
  • Telangiectasia periunguaal en mucosaal
  • Palmair erytheem en verdikking
  • Poikiloderma, lipodystrofie, acanthosis nigricans

Question 18

Wat is Morphea?

Answer 18

Atrofie van huid en soms ook subcutaan
Epidemiologie
- S. Sclerodermie: Incidentie: 1:1.000.000, Raynaud bij 70% 1e symptoom
- Morphea: Incidentie: 2:100.000, vanaf 7-8 jaar, gemiddeld 10 jr
Etiologie: onbekend, ws auto-immuun
Kliniek:
- scleroserende huidlaesies, soms beweging beperkend (gewricht)
- Atrofie en/of asymmetrie ledematen.
Diagnose:
- Klinisch beeld en zo nodig biopt
- ANA in 50%, RF in 30% positief, anti-topoisomerase II in 76% positief
- laser doppler flowmetry: onderscheid tussen actieve en niet-actieve laesies.

Behandeling morphea:
Lokaal:
- Lokale behandeling met corticosteroïden of tacrolimus 0,1%
- Lichttherapie kan effectief zijn in de behandeling van morphea, UVA1 bij diepe laesies en smalband UVB bij meer oppervlakkige laesies.
systemisch:
- MTX en corticosteroïden gedurende maanden

Question 19

Welke typen morphea zijn er?

Answer 19

• Circumscript/ Plaque type: 40%
  
  • Lineaire sclerodermie: 50%
  • 10% andere typen: gegeneraliseerd, pansclerotisch, diep, mixed type

Question 20

Wat is lineaire sclerodermie?

Answer 20

Kliniek: En coup de sabre, Parry Romberg S
- Meest voorkomende vorm op de kinderleeftijd
- Verdeling vlgs lijnen van Blaschko
- Meestal unilateraal op ledemaat
- Cave immobiliteit onderliggende gewricht en contracturen

Extra-cutane manifestaties:
En coup de sabre
* Neurologisch 20%: Epilepsie, hoofdpijn
* Oogafwijkingen 3-8%
* MRI afwijkingen: calcificaties atrofie
* Mond/kaak

Question 21

Wat is CDLE?

Answer 21

Chronische Discoïde lupus erythematosus (CDLE) = “huidlupus”
Etiologie: auto-immuun: antistoffen tegen de huid?
Kliniek
- Rode, nummulaire, verdikte, schilferende plaques op zon beschenen huid
- Centrale atrofie (littekens) en post-inflammatoire hyper- of hypopigmentatie. Blijvend kale plekken op behaarde hoofdhuid
Diagnose: kliniek en biopt
Behandeling:
- Topicaal: UV-protectie, topicale steroïden
- Systemisch: prednison, MTX, plaquenil
Prognose: permanente littekens en kans op ontwikkeling SLE

Question 22

Wat is SCLE?

Answer 22

SCLE: systemisch
Subacute cutane lupus erythematosus (SCLE)
Epidemiologie: Vooral in blanke adolescente meisjes.
Kliniek:
- annulaire schilferende
- erythemateuze laesies
- Op rug en schouders
- Uitgelokt door UV-licht
Diagnose: kliniek en meestal anti-Ro (SSA) antilichamen in serum
Behandeling: UV-protectie, topicale steroïden
Prognose: kan uitdoven maar ook overgaan in SLE

Question 23

Wat is SLE?

Answer 23

SLE; sysytemische lupus erythematosus
Epidemiologie
- Incidentie 0,5 :100.000/jaar, M:V= 1:9
- 15-20% debuut <20e levensjaar
Etiologie: onbekend
Pathologie huid: Biopt toont: epidermale atrofie, hyperkeratosis, T-lymphoid infiltraat
Kliniek; Huidafwijkingen bij 80%:
* Vlinderexantheem bij 30-60%
* Discoide laesies (DLE) meestal op gelaat
* Livedo reticularis
* Lupus panniculitis
* Urticariële vasculitis

Question 24

Wat is Still’s disease?

Answer 24

Still’s disease = Systemische JIA
- Epidemiologie: Incidentie 0.4-0.9:100.000; Meestal <5 jaar, betreft 10-20% van de JIA
- Etiologie: auto-inflammatoire aandoening?: polymorphism in macrophage migration inhibitory factor (MIF)?
- Kliniek en Diagnose: op basis van major of minor criteria (hoge koorts, vluchtige, zalmkleurige uitslag, vergrote lymfeklieren of milt, leukocytose en anemie, gewrichtsklachten, keelpijn, leverfunctiestoornissen, reumafactor en ANA negatief)
- Behandeling: NSAID’s, corticosteroïden, MTX, Anakinra
- Prognose: dooft uit <1 jaar. Complicaties: peri- en endocarditis en bij 25 permanente gewrichtsbeschadiging

Question 25

Wat is Pemphigus vulgaris?

Answer 25

Pemphigus vulgaris
- Potentieel levensbedreigend. Zeldzaam bij kinderen en betere prognose dan volwassenen. Start bij gemiddeld 12 jr
Etiologie: Blaarvorming door acantholysis door autoantistoffen tegen desmosomen
Kliniek:
- in weken of maanden vesikels en bullae (vaak op erythemateuze plaques) op hoofd, borst en plooien. Orale mucosa bijna altijd betrokken.
- Teken van Nikolsky positief en ruptuur blaren waarna schilfers en korsten:
Diagnose: kliniek
- Labo: circulerende antistoffen tegen desmogleine 1 en 3
- immunohistologie: IgG en Complement intercellulair in epidermis
Behandeling: systemische corticosteroïden, cyclosporine, azathioprine

Question 26

Wat is lineaire IgA dermatose?

Answer 26

Lineaire IgA dermatose = Chronicbullousdiseaseof childhood
- <5 jr of > 50 jr; gemiddeld 4,5 jr
- Bij kinderen meestal idiopathisch, soms drug-induced
Huidbiopt: Infiltraat neutro- en eosinofielen en mononucleairen, Depositie IgA langs basaal
membraan
- Serum: bij 70% IgA antistoffen tegen de basaalmembraanzone
DD: bulleus pemphigoid
Behandelen: Dapson en topicale steroïden
Spontane remissie: maanden tot 3 jr

Question 27

Wat is Sweet Syndrome?

Answer 27

Sweet syndrome= acute febrileneutrophilicdermatosis
- Zeldzaam bij kinderen, oorzaak onbekend
- Trias: acuut ontstaan plaques met pseudovesikels, leukocytose, en koorts
- Op de erythemateuze plaques multipele kleine pustels ontstaan door migratie van neutrofiele leukocyten naar de epidermis
- nemen toe in dagen, verdwijnen in 6-8 weken zonder littekens
- Complicaties: in kinderen meestal geen onderliggende ziekte.
- Diagnose: kliniek, zo nodig biopt
- Behandeling: systemische corticosteroïden, af te bouwen in 2-3 mnd. Vaak recidief

Question 28

Wat zijn primaire immuno deficiënties?

Answer 28

Primaire Immuno Deficiëntie (PID) en de huid
- Heterogene groep met erfelijk defect in immuunsysteem; >130 aandoeningen bekend met wisselende klinische presentatie
- >40% pas op volwassen leeftijd gediagnosticeerd
* Algemene verschijnselen: Failure to thrive, Diarree, Recidiverende, ernstige infecties met opportunistische
pathogenen (candida, pneumocystis), Infectieuze (S.aureus)- en niet-infectieuze (dermatitis Huidaandoeningen

• Huidbeeld is belangrijk symptoom: bij >50% van de PID al voor diagnose aanwezig