cours 14 PAR Flashcards
la PAR est une maladie systémique … et …
auto immune et inflammatoire
quelles articulations sont le plus touchées par la PAR
mains
poignets
pieds
cheville
quelles sont les caractéristiques de la PAR
- érosion progressive des articulations atteintes
- complications extra-articulaires
- maladie chronique polycyclique
quels sont les objectifs de la pharmacothérapie de la PAR
- contrôle analgésie et inflammation
- ralentissement destruction articulations
- préservation fonctionnement articulations
- préservation capacité de mouvement et de qualité de vie
- minimiser les e2
à quel âge apparait généralement la PAR
entre 40 et 50
début chez les jeunes possible
pic 40-45 ans
homme vs femme
% population
2x fréquente femme que homme
plus de femme que homme surtout avant ménopause
1% population
quels sont les signes d’inflammation de l’articulation dans la PAR
douleur oedème raideur rougeur chaleur
quelle est l’implication du SI dans la PAR
formation de complexes immuns produits par cell membrane synociale et vaisseaux sanguins inflammatoires
production d’ac par plasmocytes
-migration macrophages vers synovie
-infiltration synovie par LT (cd4)
-production cytokines et chimiokines par les lymphocytes et macrophages
-épitopie des auto-ac engendre réaction immunitaire avec libération autoantigènes avec inflammation qui s’ensuit
v/f l’absence d’auto anticorps exclut le dx de PAR
f
que signifie la présence de facteur rhumatoide
maladie plus agressive
quels sont les sx généraux de la PAR
raideur matinale fatigue malaise généralisé en pm anorexie asthénie fébricule
quels sont les sx articulaires de la PAR
douleur gonflement raideur erytheme chaleur
les sx de la PAR sont habituellement (asymétriques/symétriques). la progression de ceux-ci se fait surtout dans les … premières années
symétriques
6
qu’est-ce qui peut influencer l’intensité de la douleur
capacités fonctionnelles
fatigue
sommeil
quelles articulations sont à surveiller lors de PAR
poignet coude épaule genou MCP IPP MTP
quelles sont les atteintes extra-articulaires en PAR
nodule
atteinte interstitielle pulmonaire
diabète
ostéoporose
stress
dépression
mx cardiovasculaire
quelle est l’influence du tabagisme sur le pronostic
augmente le risque et la gravité de la maladie et diminue la réponse au tx
quelle est l’impact de la maladie active sur le risque de mortalité cardiovasculaire
augmentation du risque
3 caractéristiques clés PAR
inflammation
destruction
incapacité fonctionnelle
caractéristiques inflammatoire
pire matin et/ou nuit
raideur matinale > 60 min
mieux avec exercice
raidir repos
éveil nocturne
gonflement
érythème
fatigue, asthénie
caractéristiques mécanique
pire fin journée
raideur matin < 30 mn
pire avec activité
soulagé par repos
éveil nocturne
peu ou pas gonflement
absence érythème
absence sx systémique
critères dx PAR
au moins 4 éléments depuis plus de 6 semaines
nom des critères
raideur matinale (>1h)
synovite au moins 3 articulations
synovites touchant main (au moins 1)
arthrite systémique (bilatérale)
nodule (extenseur, proéminence, coude)
facteur rhumatoïde
érosion radiologique (15% premiers mois)
évolution clinique
10% légère avec rémission possible
15% sévère, réfractaire, invalidité
75% polycyclique chronique, évolution lente, invalidité modérée
susceptibilité génétique et irritants environnementaux
tabagisme
parodontite
poussière silice
score activité
DAS28
CDAI
SDAI
atteinte cardiovasculaire
1ère cause mortalité précoce 50%
non expliqué par fx de risque traditionnel
association inflammation systémique
phénomène avec lipide
paradoxe lipidique
bcp inflammation = baisse lipide
risque CV en PAR
sous-estimer
multiplier par 1.5 score Framingham
utiliser ratio Chol/HDL
PAR à révélation tardive
après 70 ans
atteinte PAR tardive
IPP
poignet
épaule
MCP
présence comorbidité
état global patient
imprécision usage certains tx
présentation clinique PAR tardive
début brutal couplé signes généraux
surtout épaule
RS3PE
PAR plus active
plus articulations gonflées et douloureuses
dérouillage matinal plus long
indice qualité de vie altéré
présentation clinique PAR tardive
début brutal couplé signes généraux
surtout épaule
RS3PE
PAR plus active
plus articulations gonflées et douloureuses
dérouillage matinal plus long
indice qualité de vie altéré
facteur de mauvais pronostic
atteinte polyarticulaire
handicap fonctionnel initial
atteinte extra-articulaire
présence facteur rhumatoïde ou anti-CCP élevé
vitesse sédimentation et prot C réactive élevées
apparition précoce érosion (moins de 2 ans)
facteurs sociodémographiques (faible revenu et niveau éducation)
objectifs thérapeutiques
soulager inflammation et douleur
inhiber évolution lésion
améliorer qualité de vie et fonctionnement
MNP
repos, bon sommeil
attelle, orthèse
physiothérapie et ergo
nutrition, poids
cessation tabagique
gestion stress
support psycho
quel rx a l’action la plus rapide
MTX
quel est le MA du MTX
agent immunomodulateur et agent épargne cortisonique
quel est le délai d’action du MTX
6-8 semaines
quelle est la dose max de MTX
25-30mg / sem
qu’est-ce qu’on peut faire pour les doses en haut de 15mg
- fractionner la dose (donner q12h la même journée)
- switch sc si réponse inadéquate ou intolérance
quel est le rx ayant le meilleur ratio risques/bénéfices
MTX
pourquoi est-ce qu’on ne donne pas le MTX 3-4x/semaine
plus toxique
quels sont les avantages et désavantages du MTX sc
avantages:
- meilleure biodispo
- moins e2 GI
- mieux toléré que IM
désavantages:
- plus couteux
- plus de manip
quels sont les e2 du MTX
- myelosupp
- no vo diarrhées
- stomatite
- douleur abdo
- alopécie
- augm enzymes hépatiques attention cirrhose
- toxicité pulmonaire
- plus infx
- sx pseudo-grippaux
surveillance MTX
rx pulmonaire initiale
FSC
créat
AST/ALT
albumine
q4-8 sem
quand débuter agent rémission
au plus tard 3-6 mois après le dx
débuter avec un pont thérapeutique : AINS, cortico
posologie de départ MTX
15 mg par semaine (vendredi si fatigue)
ajustement 5 mg par semaine
si IR : 5-7.5 mg par semaine et ajuster 2.5 mg par semaine
qu’est-ce qu’on doit savoir sur les interactions MTX
- AINS sont considérés ok = surveillance
- IPP utilisé mais surveillance
- TMP-SMX = éviter
phénytoïne
pénicilline
gestion no/vo sous MTX
passer à la voie SC (15 mg et +, améliorer bioD)
prendre HS
diviser dose MTX en 2-3
dimenhydrinate PRN courte période
observance acide folique et temps prise
paramètres pour évaluer efficacité
utiliser mesures validées pour atteindre cible pour activité faible maladie ou rémission
calcul articulation atteinte
préférence patient
erreurs MTX = surveillance accrue
polymédicamenté
transfert de soins
supplément acide folique supprimé
pts avec trouble cognitif
intx
hypoalbuminémie
IR et IH
alcool
cueillette renseignement
poids, taille
statut vaccinal
CI et précaution
comorbidité
ATCD (infx sévère et hépatite virale)
souhait grossesse
tabac et alcool
est-ce qu’on peut donner MTX en grossesse
non
qu’est-ce qu’on peut donner pour diminuer les e2 mineurs
acide folique
examen avant introduction MTX
FSC
fonction hépatique
albuminémie
DFGe (< 20 = CI)
hépatite B et C + VIH
radio thoracique
facteurs influençant réponse MTX
observance
diviser dose hebdo en 2 prises à 12h
passage voie SC
taux folate érythrocytaire
tabagisme
obésité
pneumopathie MTX
arrêt immédiat
tx symptomatique : soins intensifs, oxygène, antibio empirique
cortico systémique
ne JAMAIS réintroduire
prudence avec leflunomide, sulfasalazine
prédiction échec MTX
activité élevée maladie
tabagisme actif
IMC/BMI > 30
taux folate < 750
acide folique prévient
effet secondaire GI
anémie mégaloblastique
autres ES : alopécie, élévation enzyme et stomatite
quelle dose d’acide folique doit on donner
5-10 mg 1 fois par semaine = indispensable
quel moment donner acide folique
48h
24h
peut affecter leur bioD
MTX et vaccin antigrippal
interruption tx pendant 2 semaines après administration vaccin
bénéfices : augmentation anticorps et moins cas grippe
risque : augmente risque poussée PAR
AUCUN VACCIN EN MÊME TEMPS, mais dans la même semaine = okay
quels sont les tests à faire MTX
FSC
créat
enzyme hépatique
plaquette
conseil MTX
horaire administration hebdo
test sanguin
éviter alcool et AAS
consulter md sx grippayx, ecchymose, dyspnée, ulcération
contraception efficace
CI MTX
grossesse
hépatopathie
IRT
dyscrasie sanguine sévère
bilan hépatique MTX
aux 4-8 semaines
si toxicité
majorité cas diminution dose
7% devront cesser
réduire de 2.5-5 mg par semaine et refaire bilan 2 semaines plus tard
suspendre 1-2 sem et ajouter un comprimé acide folique de plus par semaine
facteurs de risque toxicité hépatique MTX
prise avec alccol
mx hépatique préexistante
IR
supplémentation insuffisante en acide folique
hyperlipidémie non traitée
IMC élevée
diabète
facteurs de risque complication hémato
diminution clairance
élévation progressive VGM
administration TMP-SMX
leucopénie légère MTX
aucune modif
FSC 6-8 semaines
s’assurer qu’il prend AF
majorer dose AF si leucopénie persistante
leucopénie
neutropénie
thrombopénie
cesser temporairement MTX
contrôle FSC 1-2 sem
si normalisation = reprendre dose plus faible
dans quels cas est-ce que l’hydroxychloroquine peut être utilisée en première ligne de tx
dose
PAR légère
400 mg par jour
quel est l’avantage de l’hydroxychloroquine
rx avec le meilleur profil d’innocuité
sécuritaire en grossesse
quel est le délai d’action de l’hydroxychloroquine
6-12 semaines
possibilité hydroxychloroquine
inhibition maladie
effet synergique lors association MTX et sulfa
ES hydroxychloroquine
oculaire : opacité cornée, rétinopathie
céphalée
rash
névrite périphérique
neuromyopathie
cardiomyopathie
agranulocytose
ototoxicité
quels sont les suivis de l’hydroxychloroquine
efficacité
présence ES
examen oculaire avant début et annuellement
conseil hydroxychloroquine
prendre en mangeant
coloration brunâtre urine
port lunette fumée
consulter md si effet oculaire
toxicité rétinienne hydroxy
dose supérieure 6.5 mg/kg/jour
durée tx supérieure à 5 ans
utilisation concomitante tamoxifène
utilisation la leflunomide
PAR modérée à sévère n’ayant pas répondu MTX
Ralentit destruction articulaire
aussi efficace que MTX ou sulfa
début action léflunomide
1 mois
ES léflunomide
no/vo, diarrhée
céphalée, étourdissement, paresthésie
prurit, rash, alopécie
exacerbation HTA
élévation enzyme hépatique
dans quel cas est ce que la leflunomide est une 1ere ligne de tx
si MTX CI
est-ce qu’on peut combiner leflunomide et MTX
oui si réponse insuffisante
avec quels rx faut il utiliser le leflunomide avec extreme prudence
rx hépatotoxique
CI leflunomide
grossesse = tératogène
maladie hépatique
IR
qu’est-ce qu’on fait pour éliminer la leflunomide
cholestiramine 8 mg TID x 11 jours pour éliminer avant procréer
intx léflunomide
inhibiteur 2C9
MTX
rifampicine
posologie léflunomide
100 mg die x 3 jours (dose de charge)
10-20 mg die ensuite
conseil léflunomide
ES
contraception efficace
consulter si rash ou déshydratation
éviter conso alcool
monitoring léflunomide
efficacité
innocuité QT
FSC
enzyme hépatique
albumine
qu’est-ce qui augmente efficacité sulfasalazine
effet synergique combinaison avec hydroxychloroquine et MTX
association bénéfique avec MTX
efficacité et début action sulfasalazine
efficacité supérieure hydroxy
agit + rapidement 1-3 mois
est-ce qu’on peut utiliser la sulfasalazine en grossesse
oui, cest le rx de choix en grossesse
quoi faire attention de la sulfasalazine
CI si allergie aux sulfas
ES sulfasalazine
rash, photosensibilité, stevens-johnson
no/vo, dyspepsie, élévation enzyme, inconfort
céphalée, étourdissement
dépression moelle, suivi leucopénie
conseil sulfasalazine
prendre aux repas
protection soleil
coloration orangée urine
consulter md si sx grippaux ou ulcère
quels sont les suivis à faire avec sulfasalazine
efficacité
innocuité
FSC aux 2-4 semaines pendant 3 premiers mois puis q3 mois
posologie sulfasalazine
1g bid
après 3-6 mois : 1g tid
quelles sont les interactions de la sulfasalazine
acide folique
digoxine
warfarine
azathioprine et 6MP
sulfonylurées
évaluation thérapeutique
> 20% amélioration nb articulation douloureuse au palper
> 20% amélioration nb articulation enflée
> 20% amélioration pour au moins 3 des 5 critères :
- douleur
- évaluation globale par le patient
- évaluation globale par md
- auto-évaluation invalidité
- réactif phase aigue
agents biologiques
anti-TNF
inhibiteur IL-6
inhibiteur co-stimulation lymphocytes T
anti-CD20
anti-JAK
anti-TNF
personnalité
expérimenté
fiable
abatacept (costimul lympho t)
personnalité
sécuritaire
petit train va loin - gériatrie
personnalité
actemra anti-IL6
incisif
éteint feux
monotx
rituximab antiCD20
personnalité
séropositivité
manifestation extra-articulaire
cancer
quels sont les inhibiteurs TNF-a
humira (adalimumab) certolizumab etanercept golimumab infliximab
quels sont les suivis à faire agent biologique
FSC q mois
bilan hépatique aux 3 mois
quel est le modulateur de la costimulation cellule T
abatacept
quel est l’anti IL-6
actemra
kevzara
quel est l’anti CD-20
rituximab
aviser et diriger vers md si
fièvre, peau pâle
sx infx locale ou systémique
souffle court, gain poids rapide, oedème MI = IC
nouvelle lésion cutanée = lupus, cancer, psoriasis
paresthésie, engourdissement, sx neuro, vision dlr = SEP
endlure abdo, dlr abdo, perte poids, sueur nuit (étanercept)
quels sont les inhibiteurs des JAK
baricitinib
tofacitinib
upadacitinib
quel est l’inhibiteur JAK le moins sélectif
tofacitinib
quels sont les suivis à faire avec anti-JAK
FSC
ALT
créat
CK q mois x3 puis q3mois
bilan lipidique prétx à 12 sem puis q6 mois
qu’est-ce qui augmente le risque d’interaction du tofacitinib
substrat majeur du 3a4
quel est l’inhibiteur JAK le plus sélectif
upadacitinib
quel est l’avantage de l’upadacitinib
pas ajustement en IR
quels sont les agents analgésiques et anti inflammatoires pouvant être utilisés en PAR
cortico
AINS
acetaminophène
quels sont les agents qui modifient le cours de la maladie
ARMM (traditionnels, biologiques, inhibiteurs JAK-kinase)
en combien de temps devrait on débuter un ARMMM
moins de trois mois post dx
quelles sont les MNPs pour la PAR
- soutien psychosocial
- repos lors de flambées
- compresses chaudes et froides
- encourager activité physique aérobique
- physio/ergo
- poids normal
- cessation tabagique
- dépistage ostéoporose
- immunisation
- chirurgie dans cas sévères
à quels moments peut on utiliser les AINS/cortico
initiation d’un ARMM
épisodes de flambées
quelle dose de pred peut on donner en PAR
5 à 20mg par jour
pourquoi est-ce qu’on n’utilise pas les opioides en PAR
peu efficace, plus de risques que de bénéfices
pourquoi est-ce qu’on ne recommande pas le cannabis en PAR
aucune étude sur effet cannabis sur maladies rhumatismales
quelle est la première ligne de tx en PAR
MTX
si CI: leflunomide, sulfasalazine, hydroxychloroquine, inhibiteur tnf-a
à quelle fréquence faut il réévaluer le tx en PAR
1 à 3 mois
que faire si échec au MTX en monothérapie
ajout 2e ARMM traditionnel
ajout agent biologique (mais non couvert)
selon facteurs de mauvais pronostic
quoi faire si échec à 2 ARMM
ajout agent biologique (inhibiteur tnf a à privilégier)
possibilité envisager inhibiteur JAK
toujours favoriser la combinaison avec MTX
que faire si impossible de donner MTX avec agent biologique
considérer anti-IL6 ou inhibiteurs JAK en monothérapie (les plus efficaces en monothérapie)
essentiel grossesse
MTX
léflunomide
certolizumab-pegol est sécuritaire
quelle est la particularité de leflunomide en grossesse
très tératogène et très longue demi vie donc nécessité autant chez l’homme que la femme de faire un protocole d’élimination du rx (cholestyramine ou charbon activé x11jrs)
puis attendre 3 mois chez l’hommes et 1 à 3 cycles menstruels chez la femme
quel anti tnf a est compatible avec la grossesse
certolizumab
quels agents sont sécuritaires en allaitement
HCQ sulfasalazine
quels vaccins sont ok et non ok lors d’immunosuppression
ok: inactivés, grippe
non ok: vivants atténués
quel vaccin pour la varicelle/zona devrait on donner chez patients avec inhibiteur JAK
shingrix (zostavax est vivant atténué)
quel est le rôle du pharmacien en PAR
infection (omettre dose si prise antibio ou antirétroviraux)
aider avec ES (injection = pas alcool, seringue pré-remplie, HC ou flovent pré-injection)
encourager adhésion
encourager vaccination
grossesse
arrêt si chx élective
quoi qui est normal avec agent biologique
perte normale de la réponse thérapeutique
échec agent biologique
primaire : absence réponse initiale
secondaire : réponse partielle
échec primaire quoi faire
changer mécanisme action
échec secondaire quoi faire
changer mécanisme
ou
envisager un 2ème TNF
toxicité uoi faire
changer mécanisme
ou
envisager un 2ème TNF
optimisation efficacité
réduire espacement entre injection
augmentation posologie
association agent systémique
vaccination PAR
aucun vivant atténué
rappel tétanos prn
pneumocoque
hépatite A et B
influenza annuellement
vaccination voyage
COVID-19
principes généraux vaccination
amorcer vaccination dès que possible idéalement 2-4 semaines avant instauration
vaccin antigrippal annuel inactivé IM
si vaccin vivant nécessaire = il doit interrompre le tx, valider avec spécialiste
encourager a ternir carnet à jour
revoir périodiquement
s’informer
vaccin antigrippal et infliximab
2 semaines avant perfusion
vaccin antigrippal et rituximab
5 mois après perfusion
ou
1 mois avant perfusion suivant
management péri-op
AINS et cortico
on garde
management péri-op
MTX
faible risque infx et arrêt pourrait précipiter une exacerbation
sécuritaire à poursuivre
management péri-op
hydroxy
poursuivre
management péri-op
agent biologique
cesser 4 sem avant ou le plus loin possible
ou
dès que possible si chx urgente
reprendre lorsque plaie guérie
tx parodontal
aucune précaution
procédure effractive
prophylaxie antibio si risque ostéomyélite et risque septicémie
risque endocardite
pas en faveur antibio
chirurgie et anti TNF
communiquer avec md qui a prescrit pour discuter intervention
protocole individualisé
risque minime = poursuivre
risque septicémie = arrêt
tofacitinib
JAK1 et 3
bid ou die si XR
bonne efficacité en monotx
3A4
ajuster < 60 ml/min
demi-vie 3h
ES anti-JAK
sx gi
céphalée
infx
zona
TPP
perforation GI
grossesse
réaction acnéiforme (upada)
baricitinib
JAK1 et 2
die
bonne efficacité en monotx
CI < 60 (élimination rénale)
intx OAT3, probénécide, tacrolimus, azathioprine
demi-vie 13h
upadacitinib
JAK1
die
bonne efficacité monotx
CI IH C
3A4
pas ajustement IR mais CI IRT
demi-vie 9-14h
risque accru avec anti-JAK
manifestation CV grave
risque accru chez qui
patient âgé
fumeur ou ancien fumeur
autre facteur de risque CV
sx à surveiller
douleur rétro-sternale
dyspnée
tachycardie
OMI
comorbidité
événement CV
ostéoporose
infection
cancer
dépression
infection
30% mortalité en PAR
tjrs vigilant surtout sous tx biologique (IO) et encore plus prednisone
infx afébrile
risque infx sérieuse sous anti-TNF
facteur de risque infx grave
glucocorticoïde 15 mg et + par jour
le pire
outil calcul risque
rabbit
risque infx
plus la maladie est active plus le risque infx est élevé
ostéoporose causes
activité inflammatoire
médication cortico
diminution mobilité et MEC
ostéoporose quoi faire
DMO dès 50 ans ou plus tôt si corticotx
utilisation FRAX
vit D et calcium
lymphome
prévalence augmentée chez PAR
en partie reliée activité maladie
incidence semble diminuer dernières années
