cours 11 cancer poumon Flashcards
le taux d’incidence du cancer du poumon (diminue/augmente) dans les dernières années
diminue (grâce à la cessation tabagique)
quels sont les FR de cancer du poumon
- inversement proportionnel au statut social et économique
- exposition du tabac
- risque moindre avec pipe et cigare (vs cigarette)
- exposition au radon, amiante, arsenic, cadmium, pollution air, radioactivité
- prédisposition génétique
- maladies pulmonaires (MPOC, fibrose pulmonaire, infection VIH)
- atcd familiaux
comment évalue-t-on le risque de cancer du poumon par rapport au tabac
par ‘‘paquet-année’’ soit le nb de cigarettes par jour multiplié par le nombre d’années d’exposition
quels sont les facteurs qui influencent le pronostic de cancer du poumon
type de cancer stade de la maladie âge du patient sexe (masculin=moins bon pronostic) statut de performance perte de poids (mauvais pronostic)
quels sont les sx de cancer du poumon
- peu de sx durant les premières phases de la maladie
- sx non spécifiques
- le plus fréquent et le premier à apparaitre: toux inexpliquée qui s’intensifie avec le temps ou ne disparait pas
- sx classique: infection pulmonaire qui ne guérit pas
- essoufflement, changement de la voix, perte appétit, fatigue
quelles sont les complications de cancer du poumon
- métastases et sx associés (os, foie, cerveau, moelle osseuse)
- SVCS (syndrome de la veine cave supérieure)
- hypercoagulabilité
quelle est la prévention primaire du cancer du poumon
cessation tabagique
quelle est la prévention secondaire du cancer du poumon
améliorer la nutrition (manger plus de fruits et légumes)
plusieurs études mais rien de concluant
quels patients font partie du projet de démonstration de dépistage de cancer du poumon
-55-74 ans qui présentent un risque élevé de développer un cancer (fument depuis au moins 20 ans, ont fumé pendant au moins 20 ans et ont cessé dans les 15 dernières années)
- assurés par la RAMQ
qu’est-ce qu’il faut préciser lors du dx de cancer du poumon
stade
pathologie
quels sont les 2 types de cancer du poumon
- cancer pulmonaire à petites cellules
- cancer pulmonaires non à petites cellules
quelles sont les caractéristiques des cancers à petites cellules
plus agressif
sensible à la chimio et la radio, mais développe rapidement une résistance
quelles sont les caractéristiques des cancers non à petites cellules
moins agressives
faible sensibilité à la chimio, modérément sensible à la radio
quelles sont les classes de cancers à petites cellules
limité
extensif
quelles sont les classes de cancers non à petites cellules
classification selon TNM
pourquoi est-ce que l’incidence du cancer à petites cellules a diminué dans les dernières années
95% des cas sont secondaires au tabac et il y a une diminution du tabagisme
quels sont les syndromes paranéoplasique fréquents
SIADH cachexie syndrome labert-eaton syndrome cushing SVCS dégénérescence cérébrale paranéoplasique
quelles sont les caractéristiques d’un cancer à petites cellules limité
-objectif curatif
-région assez petite pour être traitée par radiotx
-confinée dans un seul hémithorax, médiastin
aucune métastase extrathoraciques
quelles sont les caractéristiques d’un cancer à petites cellules extensif
- objectif palliatif
- tumeur trop étendue pour entrer dans un champ de rayonnement
- présence de métastases à distance et ou épanchement pleural
- propagé à de multiples régions du corps
quelle est la survie à 5 ans d’un cancer à petites cellules extensif
2%
quelles sont les options de tx pour le cancer du poumon à petites cellules
- chirurgie (dans les stades très limités)
- radiotx
- thérapie systémique
- cessation tabagique
quel est le standard de tx de première ligne pour le stade limité? et pour le stade extensif
limité: chimiotx à base d’une platine, 2e agnet: étoposide
extensif: même chose que limité, sauf si accès à immunothérapie. carboplatine + etoposide + durvalumab ou atézolimumab
qu’est-ce qui peut être une alternative à l’etoposide en première ligne de tx en combinaison avec une platine
irinotécan
quels sont les e2 de la cisplatine
no vo
myelosupp
alopécie
ototoxicité, néphrotoxicité et neurotoxicité
quels sont les e2 de la carboplatine
no vo (moins que cisplatine) myelosupp (plus que cisplatine) alopécie réactions hypersensibilité neurotoxicité
quels sont les e2 de l’etoposide
myelosupp no vo alopécie diarrhée hypotension/hypertension transitoire réactions hypersensibilité
quels sont les e2 de l’irinotécan
myelosupp
no vo
diarrhées et douleur abdominale
alopécie
qu’est-ce qu’on fait si 6 mois après l’arrêt de la chimio on a une récidive
même chimio qu’utilisé en 1ere ligne
qu’est-ce qu’on fait si récidive moins de 3 mois après l’arrêt de tx
topotecan ou autres pronostic sombre
quels sont les e2 du topotecan
no vo
myelosupp
alopécie
hyperthermie
comment choisit-on entre cisplatine et carboplatine
si visée curative, tenter cisplatine
si visée palliative, choisir en fonction de la condition du patient (si pas en forme ou en faut de 70 ans, favoriser carboplatine car mieux toléré)
quel est le mécanisme d’action des anti PD-L1 et PD-1
bloquent l’interaction entre PD-L1 et PD-1 et empêchent donc le cancer de tromper le système immunitaire
quelles sont les molécules d’immunothérapie utilisées dans le cancer du poumon
PEMBROLIZUMAB
atézolizumab (inhibiteur PD-L1)
durvalumab
nivolumab
ces trois molécules sont une 2e ligne de tx en immuno et comme on n’utilise pas de l’immuno en 2e ligne si immuno en première ligne ne fonctionne pas, on n’en donne pas vraiment*
quels sont les e2 des inhibiteurs PD-L1
peau (éruptions, prurit)
intestin (diarrhée, sang dans les selles)
poumons (pneumonite)
hypothyroïdie, hyperthyroidie, insuf surrénalienne, db type 1
hépatite
arhtralgie
avec tout tx d’immunothérapie, on devrait soupconner …
tout nouveau sx chez un patient relié au tx
quels agents doit on éviter avec inhibiteurs PD-L1
immunosuppresseurs
corticostéroïdes systémiques
intx : IPP, cannabis, antibiotique
chez quels patients l’immunothérapie est déconseillée
porteurs mutations EGFR
quels sont les biomarqueurs pronostics et prédictifs du cancer du poumon non à petites cellules
KRAS EGFR BRAF V600E ALK, ROS1 PD-L1
chez quels patients la mutation EGFR est elle plus présente
adénocarcinome
quelles sont les thérapies adjuvantes lors de cancer du poumon non à petites cellules
chimiotx
chimiotradiothérapie
radiotx
quelle est la chimio adjuvante recommandée en stade II
doublet à base de cisplatine:
si épidermoïde:
carbo ou cisplatine + gemcitabine
si adénocarcinome: carbo ou cis + pemetrexed
quelle thérapie ciblée peut être utilisée en tx adjuvant chez patient porteur d’une mutation de l’egfr
osimertinib
quels sont les e2 de la gemcitabine
myélosuppression
syndrome pseudogrippal
rash
OMI
toxicité pulmonaire
quels sont les e2 du pemetrexed
rash mucosite rétention liquidienne larmoiement, écoulement nasal
quelle est la prémédication avant le pemetrexed
dexméthasone
acide folique
vitamine B12
quelles sont les modalités de tx possible en néoadjuvant lors de stade III
chimiotx
chimioradiotx
quels sont les agents utilisés en chimioradiotx néoadjuvante
cisplatine + etoposide
cisplatine + vinblastine
cisplatine ou carbo + pemetrexed
cisplatine + vinorelbine
quelles sont les modalités de tx dans la maladie non résécable stade III
chimioradiotx
quels sont les agents utilisés en tx de cancer du poumon non a petites cellules non résécable stade III
carboplatine ou cisplatine + etoposide
carboplatine ou cisplatine + pemetrexed
qu’est-ce qu’on peut donner post chimioradiotx pour consolider le tx
durvalumab
quelles sont les premières lignes de tx de maladie non résécable stade IV
- chimiotx à base de platine (si CI à immunothérapie)
- immunothérapie seule
- chimio + immunothérapie
quelle est la thérapie systémique de première ligne
pembrolizumab
quels sont les agents pouvant être utilisés en chimiothérapie + immunothérapie
pour adénocarcinome:
cisplatine (ou carbo) + pemetrexed + pembrolizumab
puis entretien pembrolizumab + pemetrexed q3sems
pour épidermoïde:
carboplatine + paclitaxel + pembrolizumab
puis entretien embrolizumab q3sems
quel est l’inhibiteur de EGFR de première ligne
osimertinib
quelle est l’indication de l’osimertinib
1ere ligne si CPNPC localement avancé non résécable ou métastatique avec mutation egfr
quels sont les e2 des inhibiteurs de l’egfr
no vo diarrhées toxicités cutanées troubles oculaires élévation ast/alt/bilirubine fatigue anorexie stomatite altération des cheveux xérostomie périonyxis (inflammation douleureuse autour des ongles)
qu’est-ce qu’on peut faire si éruptions cutanées avec inhibiteurs egfr
nettoyants, crème hydratante, crème solaire
minocycline ou doxycycline
hydrocortisone, clinda ou métronidazole topique
statistiques
cancer + répandue au canada
H = F
principale cause de décès par cancer
cause principale
tabac
augmente avec durée exposition et qté cigarettes fumées
risque diminue à l’arrêt mais risque demeure + élevé que ceux qui n’ont jamais fumé
1ère cause après tabac
radon
sx métastase osseuse
hypercalcémie
dlr osseuse
sx métastase hépatique
no/vo
innapétence
sx métastase cérébrale
céphalée
vo
convulsion
confusion
sx métastase surrénale
pas vrm sx
investigation
hx patient
examen physique
radio pulmonaire
TDM ou TACO
cytologie expectorations
brossage et lavage broncho-alvéolaire
intervention endoscopique
si récidive CPPC
3ème ligne
paclitaxel
immunotx et maladie auto-immune
condition doit être stable avant débuter immunotx
possible flare-up de leur mx
incidence + élevée ES immunitaires
stades opérables CPNPC
1
2
3A parfois
non épidermoïde
ADK
50% des cas
F > H
chez non-fumeurs
tumeur en périphérie du poumon
croit + lentement
épidermoïde
30% des cas
H > F
surtout chez fumeurs
tumeur centrale (hémoptysie)
+ dyspnée et dlr thoracique
PD-L1 seulement
KRAS
13% ADK
associé tabagisme
EGFR
10% des pts avec CPNPC
non-fumeurs
F
50% population asiatique
ALK
aucun ou peu ATCD tabac
jeune âge
H
2-7% des CPNPC
type de chirurgie
lobectomie
pneumonectomie
segmentectomie
lobectomie
standard
tumeur limité
pneumonectomie
tumeur volumineuse
segmentectomie
portion du lobe
tumeur très limitée
stade 1a et 1b
chirurgie seulement
tx néo-adjuvant et adjuvante non recommandées
tx adjuvante en 1b avec chimio si facteurs de mauvais pronotic
osimertinib x 3 ans possible si EGFR
maladie résécable
stade 2a, 2b et certains 3a
épidermoïde chimio
carboplatine ou cisplatine
avec gemcitabine
débuter 6 sem après chirurgie (2 mois max)
maladie résécable
stade 2a, 2b et certains 3a
ADK chimio
carboplatine ou cisplatine
avec pemetrexed
débuter 6 sem après chirurgie (2 mois max)
maladie résécable
stade 2a, 2b et certains 3a
après chimio
si PD-L1 50% ou + : atézolizumab
si EGFR + : osimertinib x 3 ans
maladie résécable
stade 2a, 2b et certains 3a
autres protocoles chimio possibles
cisplatine + docétaxel
cisplatine + étoposide
cisplatine + vinorelbine
carboplatine + paclitaxel
maladie potentiellement résécable 3a
tx néo-adjuvant
pour favoriser résection complète tumeur
maladie potentiellement résécable 3a
modalités de tx
immunotx + chimio néoadjuvante
chimiotx néodjuvante
chimioradiotx néodjuvante
maladie potentiellement résécable 3a
immunotx + chimio
nivolumab + platine
maladie potentiellement résécable 3a
si chimiotx néoadjuvante seule
platine + pemetrexed en ADK
platine + gemcitabine en épidermoïde
maladie non-résécable
modalités de tx
chimioradiothérapie
concomitante ou séquentielle
maladie non-résécable
chimioradiotx
concomitante
supérieure au tx séquentiel
+ oesophagite radique
carboplatine ou cisplatine + étoposide + radiotx
ou
carboplatine ou cis + pemetrexed + radiotx
maladie non-résécable
chimioradiotx
séquentielle
chez clientèle + à risque de toxicité
épider : cis/carbo + gemcitabine
adk : cis/carbo + pemetrexed
maladie non-résécable
post-chimioradio
durvalumab x 1 an
maladie non-résécable stade 4 métastasique
modalités de tx
tx systémique (TX CIBLÉE)
radiotx palliative
maladie non-résécable stade 4 métastasique
choix de tx
analyse moléculaire (altération génétique)
déterminer sous-type histologique
analyse PD-L1
osimertinib
EGFR
activité sur métastase cérébrale + importante que chimio
blocage permanent (irréversible)
intx : 3A4 et QT
pas intx IPP
afatinib
EGFR
irréversible
+ ES
intx : PGP, 3A4
pas intx IPP
à jeun
ES inh EGFR
diarrhée
toxicité cutanée
stomatite
gestion diarrhée inh EGFR
surtout 4 premières semaines de tx
< 4 selles/jr = lopéramide
4-6 selles/jr = lopéramide agressif
si modéré à sévère : arrêt temporaire du tx ou diminution dose
prendre électrolyte
crème barrière pour anus
surveiller signe déshydratation
gestion éruption cutanée
inh EGFR
papule, pustule, paroxysme en 4-6 semaines
comme acné ado
savon doux
crème hydratante
produit sans parfum
éviter soleil
mino ou doxy
lorlatinib
ALK
1ère ligne
intx : 3A4
ES lorlatinib
hypercholestérolémie/hyperTG
effet cognitif : chg humeur, hallucination, perte mémoire, confusion, élocution
alectinib
ALK
intx : 3A4
1ère ou 2ème ligne
ES alectinib
no
oedème/rétention
CK et ALT/AST
éruption cutanée
fatigue
diminution appétit
trouble vision
dorsalgie, myalgie
constipation
gestion oedème/rétention
bas compression
surélévation jambe
limiter sel
faible dose furosémide
gestion hypercholestérolémie/hyperTG
surveillance profil lipidique
1ère ligne : rosuvastatin ou pravastatin
2ème ligne : fénofibrate
cesser si grave
tx 1ère ligne ROS1
crizotinib
ou
entrectinib
entrectinib
intx 3A4, QT
anémie, neutropénie, trouble GI, neuropathie, étourdissement, OMI, trouble oculaire, IC, …
crizotinib
intx 34
bradycardie, no, diarrhée, fatigue, rétention, dysgueusie, rash
conduite ph communautaire
plan de transfert
enseignement thérapie
valider dose, intx, labo pertinent
suivi
maladie non-résécable stade 4 métastasique tx
chimio à base platine
immunotx seule
chimio + immunotx
nivolumab + ipilimumab + chimio platine (peu utilisé)
maladie non-résécable stade 4 métastasique
1ère ligne tx systémique
pembrolizumab
maladie non-résécable stade 4 métastasique
ADK
cis ou carbo
+
pemetrexed
+
pembrolizumab
puis entretien pembro + pemetrexed
maladie non-résécable stade 4 métastasique
épidermoïde
carbo
+
paclitaxel
+
pembrolizumab
puis entretien pembro
sotorasib
KRAS
3ème ligne de tx (ou 2ème si CI à la 2ème ligne)
intx 3A4, IPP, anti-H2
ES sotorasib
diarrhée
hépatotoxicité
