Complicaciones agudas DM Flashcards
Complicaciones agudas de la diabetes mellitus
- Hipoglucemia
- Cetoacidosis diabetica
- Estado Hiperosmolar hiperglucemico no cetosico
Definicion bioquimica de hipoglucemia
Menos de 70 mg/dL
Como se presenta la hipoglucemia en la clinica?
Disfunción neurológica con o sin sintomas compensatorios del SNS (taquicardia, palpitaciones, temblores, palidez, ansiedad)
Triada de Whipple de Hipoglucemia
- Signos y sintomas compatibles de hipoglucemia
- Baja concentracion plasmatica de glucemia
- Desaparicion de los sintomas con la restitucion del valor normal de la glucemia
Causas de hipoglucemia
- Disminuye Insulina
- Mecanismos de contrarregulacion deficientes
- Medicamentos
- Deficiencias endocrinas
- Fenomeno de Somogyi
Que es el fenomeno de Somogyi
Hipoglucemia seguida de hiperglucemia “rebote,” hipoglucemia nocturna en 44% de los pacientes
Cuando se sospecha del fenomeno de Somogyi?
- Glucosa con fluctuaciones entre hipo e hiperglucemia
- ↑ glucosa a pesar de ↑ dosis de INS
- Despertar con cetonuria en ausencia de glucosuria
- Despertar con cefalea
- Uso de dosis ↑ de INS:
- –Niños: >1 U/kg/día.
- –Adolescentes y adultos: >1.5 U/kg/día
Que grupo de edad presenta mayor riesgo de hipoglucemia?
Adultos mayores
Como tratar a un adulto mayor con insulina premezclada
Usar 70% de dosis total solo en la mañana
En pacientes normales, cual es la respuesta a una glucemia de 80-85 mg/dL?
Disminucion de insulina
En pacientes normales, cual es la respuesta a una glucemia de 65-70 mg/dL?
Aumento de hormonas del estres:
glucagon, epinefrina, norepinefrina, cortisol, hormona de crecimiento
En pacientes normales, cual es la respuesta a una glucemia de 55-60 mg/dL?
Sintomas iniciales: sudoracion, ansiedad, palpitaciones, hambre, temblor
En pacientes normales, cual es la respuesta a una glucemia de menor a 50 mg/dL?
Disfuncion cognitiva
En pacientes normales, cual es la respuesta a una glucemia de 45 mg/dL?
Letargia y obnubilacion
En pacientes normales, cual es la respuesta a una glucemia de 30 mg/dL?
Coma
En pacientes normales, cual es la respuesta a una glucemia de 20 mg/dL?
Convulsiones
Patofisiologia de la hipoglucemia
Suele ser por mecanismo endocrino de defensa, se desencadenan respuestas reguladoras para proteger el cerebro
Funcion del glucagon
Aumenta glucosa hepatica por glucogenolisis y gluconeogenesis
Funcion de la epinefrina y norepinefrina
Aumento de gluconeogenesis en musculo e higado, inhibe secrecion INS, inhibe uso de glucosa en tejido periferico. Responsable de sintomas, estimula secrecion de glucagon
Funcion del cortisol
Aumento de sustrato para gluconeogenesis e inhibe uso de glucosa en tejido periferico
Funcion de hormona de crecimiento en glucosa
Inhibe uso de glucosa en tejido periferico para uso en tejido nervioso
Medicamentos que aumentan efecto hipoglucemico de sulfonilureas al desplazar el sitio de union con albumina
Clofibrato, Halofenate,Fenilbutazona, Salicilatos, algunas Sulfas
Medicamentos que aumentan efecto hipoglucemico de sulfonilureas al prolongar su vida media
Bihidroxicoumarin, Cloranfenicol, IMAOS, Sulfafenazole, Pirazolonas
Medicamentos que disminuyen excrecion urinaria
Alopurinol, Probenecid, Pirazolonas, Salicilatos, algunas Sulfas
Que hacer si la glucosa en sangre disminuye a 70 mg/dL
dar 15-20 gramos de glucosa
Que hacer si la hipoglucemia continua despues del tratamiento con glucosa?
Se repite dosis, una vez que este en ascenso debe comer un refrigerio para prevenir recurrencia
Como se le llama a la glucemia serica menor a 70 mg/dL
Valor de alerta de hipoglucemia
Como se trata la glucemia serica menor a 70 mg/dL
CHO de accion rapida y ajuste de dosis de terapia de reduccion de glucosa
Como se le llama a la glucemia serica menor a 54 mg/dL
Hipoglucemia clinicamente significativa
Que se hace si se presenta una glucemia serica menor a 54 mg/dL
Indicar hipoglucemia grave e importante
Como sabe si un paciente presenta una hipoglucemia grave?
Asociado a deterioro cognitivo grave que requiere asistencia externa
Sintomas de hipoglucemia leve
Andrenergicos
temblor, palpitaciones, sudoracion, hambre, nerviosismo, irritabilidad
Sintomas de hipoglucemia moderado
Neuroglucopenia
Cefalea,adormecimiento, debilidad, confusion, disminucion de atencion, alteracion de juicio, hipotermia
Tratamiento de hipoglucemia leve
- 10-15 g de CHO via oral
- 120-180 mL de liquidos con CHO
- 5-6 caramelos
- 15 cc de miel
- 4 cucharadas de azucar de mesa
Tratamiento de hipoglucemia durante la noche
10-15 g de CHO, seguido de CHO de accion prolongada y proteinas
-1 o 1/2 taza de leche con galletas
Alimentos con grasa deben evitarse porque retardan absorcion de CHO
-No dar nieve o chocolate
Como tratar el coma hipoglucemico
- 20 mL de glucosa al 50% IV en bolo o 50 mL al 20%
- Infusion de glucosa 10-20% 100mL/h
- En paciente pediatricos: ampolleta de glucagon 0.5-1 mg via IM, SC, IV
Efectos adversos agudos de la hipoglucemia
Cambios de conducta, inconsciencia, accidentes, IM, hemiparesis (Neuropatía sensitiva), pánico, crisis HTA
Efectos adversos cronicos de la hipoglucemia
Deterioro mental, Sd. del hombre encarcelado (parálisis total), estado
vegetativo
Cuantos pacientes con DM presentan cetoacidosis diabetica?
2-10%
Cual es la mortalidad por cetoacidosis diabetica?
2-5%
Porque ocurre la cetoacidosis diabetica?
por disminucion de produccion de insulina y aumento de hormonas contrarreguladoras
Las infecciones causan cetoacidosis diabetica?
Si, en un 25-40% de los casos
-IVU e IVR
Como se suele enterar un paciente que tiene DM1?
Presenta cetoacidosis diabetica
El uso de analogos de insulina causa cetoacidosis diabetica?
Solo si hay una omision repentina de esta, disminuye la aplicacion o por un trastorno de la bomba infusora
Que padecimientos externas causan cetoacidosis diabetica?
Pancreatitis, IAM, alcohol
De cuanto es la evolucion de la cetoacidosis diabetica?
24 horas
Que ocurre a nivel de los tejidos en la cetoacidosis diabetica?
Usan reservas de energia (TAG o Gluconeogenesis)
Como participan las catecolaminas en la cetoacidosis diabetica?
Promueven ruptura de TAG a ÁG libres y glicerol
Como participa el glucagon en la cetoacidosis diabetica?
Estimula glucogénesis produciendo glucogenolisis hepática ↑ hiperglucemia
Porque hay una deplecion de volumen en pacientes con cetoacidosis diabetica?
Diuresis osmotica
Causa deficit de 100mL/kg de agua
Perdida de electrolitos
Sintomas tempranas de cetoacidosis diabetica
3P, hiperventilación, dolor abdominal, nausea y vomito (correlacionado con severidad), obnubilación mental en px grave, signos de depleción de volumen, olor a frutas, coma, hipotermia, respiración de Kussmaul
Glucosa de cetoacidosis diabetica
> o igual a 250mg/dl
Creatinina de cetoacidosis diabetica
Ligera elevación (>0,84-1,21 mg/dl)
Cetonas de cetoacidosis diabetica
++++ Cetonemia o Cetonuria
Bicarbonato de cetoacidosis diabetica
<15 meq/l
pH arterial en cetoacidosis diabetica
Cetoacidosis leve: 7.25-7.3
Cetoacidosis moderada: 7-7.24
Cetoacidosis grave: menos de 7
pCO2 arterial en cetoacidosis diabetica
20-30 mmHg
Brecha aniónica (anion gap) en cetoacidosis diabetica
Cetoacidosis leve: 15-18 meq/L
Cetoacidosis moderada: 10-15 meq/L
Cetoacidosis grave: Mayor a 12 meq/L
↑ >10 meq/l (Acidosis metabólica)
Osmolaridad en cetoacidosis diabetica
Es variable pero suele estar ↑
Lipasa en cetoacidosis diabetica
↑ CON PANCREATITIS
Amilasa en cetoacidosis diabetica
↑ SIN pancreatitis
Reaccion del nitroprusiato
Para detectar cuerpos cetonicos en sangre y orina. color purpura en presencia de acido acetoacetico
Diagnostico diferencial de cetoacidosis diabetica?
- Estado hiperosmolar hiperglucemico no cetosico
- Acidosis alcoholica
- Cetoacidosis por inanicion
- Acidosis lactica
- Acidosis uremica
- Acidosis metabolica
Por cuanto tiempo se debe revisar los eletrolitos y gases venosos en pacientes con acidosis diabetica?
Cada 2 horas por 4 horas, despues cada 4 horas hasta llegar a las 12 horas totales de monitoreo
Por cuanto tiempo se debe revisar la glucemia capilar en pacientes con acidosis diabetica?
Cada 1-2 horas
Por cuanto tiempo debe estar el pacientes con acidosis diabetica en UCI?
24-48 horas
Objetivo del tratamiento en pacientes con acidosis diabetica
Mejorar volemia y perfusion tisular, disminuir glucosa serica y cuerpos cetonicos, corregir acidosis y cantidad de electrolitos
En terminos generales, como se trata la cetoacidosis diabetica?
- Solucion salina al 0.9%
- Insulina de accion rapida
- Reposision de potasio
Por que no se recomienda el uso de bicarbonato en pacientes con cetoacidosis diabetica?
- Causa acidosis paradojica
- Aumenta hipocalemia y acidosis de LCR
- Causa hipoxemia
- Causa vasodilatacion general
- Causa hipoxia tisular
Complicacion de la cetoacidosis diabetica mas comun en jovenes
-Edema cerebral, por reponer Na rapido
Complicacion de la cetoacidosis diabetica mas comun en adulto
Sindrome de distres respiratorio, por reposicion de cristaloides y edema pulmonar
Complicacion de la cetoacidosis diabetica mas comun pacientes con hipovolemia
Insufiencia renal
Otras complicaciones de la cetoacidosis diabetica
Hipoglucemia, arritmias, coma
Estado hiperosmolar hiperglicemico no cetosico
Ocurre por descompensacion metabolica
Mortalidad de personas en estado hiperosmolar hiperglicemico no cetosico
20-30%
A que se debe la mayoria de casos de muerte en el estado hiperosmolar hiperglicemico no cetosico?
Error terapeutico
En que tipo de diabetes se suele presentar el estado hiperosmolar hiperglicemico no cetosico?
En pacientes con DM2
Cual es la glucosa plasmatica en el estado hiperosmolar hiperglicemico no cetosico?
Mayor a 600 mg/dL
Cual es la osmolaridad plasmatica en el estado hiperosmolar hiperglicemico no cetosico
Mayor a 320 mOsm/kg
Porque hay hiperglucemia en el estado hiperosmolar hiperglicemico no cetosico?
Hiperglucemia por aumento de gluconeogenesis hepatica, disminucion de insulina y aumento de glucagon
Porque esta reducida la excrecion renal en el estado hiperosmolar hiperglicemico no cetosico?
Primero hay una diuresis osmotica hasta alcanzar una deplecion severa del volumen acuoso
Cuales son las causas del estado hiperosmolar no cetosico?
- # 1 neumonia y otras infecciones
- ACV
- IAM
- Quemaduras
A que organo afecta la hiperglucemia del estado hiperglucemico hiperosmotico?
Causa cambios osmoticos que afectan al cerebro
Que ocurre a consecuencia de la hiperglucemia en el estado hiperosmolar hiperglicemico no cetosico?
Diuresis osmotica, hipovolemia, aumento de factores inhibidores de insulina y aumento de hormonas que estimulan al glucagon
Porque no hay aumento de cetonas en el estado hiperosmolar hiperglicemico no cetosico?
Porque no hay una deficiencia absoluta de insulina
Cual es el cuadro clinico del estado hiperosmolar hiperglicemico no cetosico?
- Deshidratación extrema
- Hipotensión ortostática
- Hiperpnea
- Distensión gástrica e íleo paralítico
Como se presenta el cuadro neurologico del estado hiperosmolar hiperglicemico no cetosico?
Confusión a coma, crisis convulsivas focales (+ común)
Cual es el diagnostico diferencial del estado hiperosmolar hiperglicemico no cetosico?
Dx diferencial con Accidente cerebrovascular
Como se presentan los estudios de laboratorio del estado hiperosmolar hiperglicemico no cetosico, ademas de glucosa y osmolaridad?
Cambios en el ECG
En el estado hiperosmolar hiperglicemico no cetosico, que ocurre si se da una correcion rapida de la osmolaridad extracelular?
Sd de desequilibrio en SNC
Se usa insulina en el estado hiperosmolar hiperglicemico no cetosico?
Si, terapia similar a cetoacidosis diabetica y potasio menos agresivo
Que estudios de laboratorio se piden para diagnosticar Cetoacidosis diabetica o Sindrome Hiperglucemico hiperosmolar? (1 clinico, 6 lab)
- Exploracion fisica (estado mental)
- Biometria hematica
- Perfil bioquimico (glucosa, TAG, lipidos)
- Examen de orina (cetonas)
- Cultivos (si se presenta por infeccion)
- Radiografia torax
- ECG
Cuales son los criterios a evaluar en pacientes con Cetoacidosis diabetica o Sindrome Hiperglucemico hiperosmolar?
- Concentracion de glucosa plasmatica
- Osmolalidad
- Cetonas en orina o sangre
- pH arterial
- Bicarbonato serico
- Hiato anionico
- Estado mental tipico
Que es el hiato anionico?
El calculo de la diferencia de la concentracion entre los principales cationes y aniones en sangre u orina, Un exceso de este se produce por una disminucion de concentracion de bicarbonato
Como se encuentra el hematocrito en casos de Cetoacidosis diabetica o Sindrome Hiperglucemico hiperosmolar?
Hay elevacion de leucocitos, hemoglobina y hematocrito por contraccion del volumen intravascular
Objetivo del tratamiento en pacientes con Sindrome Hiperglucemico hiperosmolar?
Hidratacion
Que es lo primero que se debe hacer en el tratamiento del CAD o SHH?
Revisar los estudios de laboratorio y el estado mental mientras se administra NaCl al 0.9% hasta recuperar volemia (pulso, PA)
Como comienza la administracion de liquidos IV en pacientes con CAD o SHH?
Basados en el sodio serico. Si hay un nivel alto, solo se da 0.45%. Se mantiene en 250-1000 mL por hora
Como comienza la administracion de insulina en pacientes con CAD o SHH?
Bolo de insulina regular 0.1 U/Kg seguido por infusion IV de 0.1/kg/hora
Cuantos miligramos deberia disminuir despues de cada hora de administracion de insulina en pacientes con CAD o SHH?
50-80 mg/dL/hora
Que hacer si la glucosa disminuye demasiado rapido?
Reducir infusion de insulina
Que hacer si la glucosa serica aumenta o disminuye muy lentamente?
Incrementar velocidad de infusion un 50-100%
Que hacer cuando la glucosa serica alcance 250-300 mg/dL en pacientes con tratamiento de insulina con CAD?
Añadir glucosa en los liquidos IV y reducir la infusion de insulina, ajustando para mantener la glucosa en 200 mg/dL`
Que hacer cuando la glucosa serica alcance 250-300 mg/dL en pacientes con tratamiento de insulina con SHH?
Mantener los liquidos IV hasta que la osmolalidad disminuye por debajo de 310 mOsm/Kg, se puede reducir la insulina
En pacientes con CAD y SHH al reponer la hiperglucemia, que se debe hacer?
Seguir la glucosa sanguinea cada 4 horas
En pacientes con CAD y SHH acada cuanto se deben reponer los electrolitos sericos?
Cada 2-4 horas
Cuando se comienza la replecion de potasio en pacientes con CAD y SHH?
Despues de tratar la hiperglucemia y la osmolaridad
En que pacientes se les debe hacer la replecion de potasio?
En pacientes con potasio en 5.5 mEq/L
Cada cuanto se debe revisar los niveles de K en pacientes con CAD y SHH?
Cada 2-4 horas, esperando hipopotasemia despues de empezar tratamiento por dilucion y desplazamiento
Si el paciente tiene concentracion de potasio en 4.5-5.5, cuanto K se debe agregar?
20 mEq/L de liquidos IV
Si el paciente tiene concentracion de potasio en 3.5-4.5, cuanto K se debe agregar?
30 mEq/L de liquidos IV
Si el paciente tiene concentracion de potasio en menor a 3.5, cuanto K se debe agregar?
40 mEq/L de liquidos IV
Niveles de Na en CAD
125-135 mEq/L
Niveles de Na normales
135-145 mEq/L
Leucocitosis en CAD
Mas de 25,000 por microL o bandas
Creatinina en CAD
0.84-1.21 mg/dL
Leucocitos normales
4,500 a 11,000 por microL
Como se presenta la hipoglucemia en pacientes con DM1?
Comienza con la presentacion neurologica porque la DM1 esta ya muy avanzada
Que es la brecha anionica?
Diferencia entre concentraciones de aniones y cationes en el cuerpo
Por que las infecciones detonan el CAD en pacientes con diabetes mellitus tipo 2?
Causan resistencia a la insulina
