CM3: sclérose en plaques

Question 1

definir la sclérose en plaques

Answer 1

Maladie démyélinisante inflammatoire et dégénérative, touchant le système nerveux central, causant des signes et symptômes attribuables à des lésions de la substance blanche et de la matière grise disséminées dans l’espace et dans le temps, sans explication alternative

Question 2

la SEP est la maladie x la plus fréquente

Answer 2

démyélinisante

Question 3

epidémiologie

Answer 3

atteint près de 100 000 canadiens
*soit 1 québécois sur 500
=prévalence a augmenter au Canada, secondaire à l’augmentation de l’espérance de vie
=prbablement aussi en augmentation dans le monde et en particulier chez les femmes (les femmes sont plus diagnostiquées et facteurs de risque environnementaux)

Question 4

âge de début SEP en moyenne

Answer 4

20-50 ans (pour 90% des gens)
-late onset (3-12%)
-pédiatrique (2-5%); majorité après la puberté

Question 5

sous quelle forme de SEP il y a une plus grande proportion de femmes?

Answer 5

forme poussée rémission
*2-3 femmes pour 1 homme

*la forme primaire progressive= 1 femme pour 1 homme!

Question 6

quelle forme de SEP est la plus commune?

Answer 6

poussée rémission=90%
forme primaire progressive= 10%

Question 7

définir le terme poussée

Answer 7

développement de symptôme neuro causés par une lésion inflammatoire démyélinisante, durant au moins 24 h (sinon ce n’est pas une poussée) et objectivante en absence de fièvre

début en général aigu-subaigu mais pas éclair ou soudain et maximal (pas comme un AVC)

Question 8

cas clinique;
femme de 26 ans, paresthésies ascendantes
atcd de labyrinthite
atteinte sensitive tact/piq et vibration bilatérale des orteils jusqu’au mi cuisse
paresthésie des bouts des doigts
ROT ++
possiblement plus difficile de commencer à uriner
-donner le diagnostic

Answer 8

myélite

Question 9

cas clinique;
homme 41 ans
perte vision centrale peul gauche
douleur MEO
pire sur 48 h
atcd de myélite
-donner le diagnostic

Answer 9

névrite optique
(peut voir un papilloedème)
*le patient voit moins bien le rouge et voit comme une tache sur son oeil

Question 10

nommer le signe de SEP caractérisée par une adduction homolatérale dans le regard horizontal latéral sans atteinte de la convergence
*si on regarde vers la gauche, seulement l’œil gauche va suivre

Answer 10

opthalmopégie internucléaire

Question 11

décrire un tableau clinique suggestif d’une poussée de SP chez le jeune adulte

Answer 11

névrite optique
myélite transverse (incomplète)
opthalmoplégie intranucléaire
névralgie du trijumeau
syndrome focal supra-tentoriel, tronc ou cérébelleux (comme une ataxie avec nystagmus multi directionnel, faiblesse MSD et dysarthrie)
syndrome polysymtomatique (femme 18 ans qui sur quelques jours a une apparition progressive diplopie, trouble d’équilibre, faiblesse main gauche, chutes)

Question 12

nommer les signes présentants un SP

Answer 12

symptôme de Lhermitte
phénomène d’Uhtoff (lié chaleur!!)

Question 13

nommer des signes cliniques de SP souvent plus insidieux ou long terme

Answer 13

urgence mictionnelle, atteinte cognitive, fatigue importante, troubles équilibre, spasticité, dépression, anxiété

Question 14

les poussées surviennent en moyenne….

Answer 14

1 fois par 18-24 mois
-très variable!
-peut aller de plusieurs par année à une par 10 ans

Question 15

les déficits s’installent sur..

Answer 15

quelques heures- 2 semaines

Question 16

résolution des symptomes en combien de temps?

Answer 16

2-6 semaines en général

Question 17

est-ce que les poussées vont laisser des déficits cliniques permanents?

Answer 17

40% des poussées vont laisser des déficit cliniques permanent

Question 18

qu’est-ce que la PPMS?

Answer 18

primary progressive multiple sclerosis
*progression insidieuse des déficits neurologiques dès le début en absence de poussée initiale

Question 19

cas clinique;
femme 43 ans
spasme MID il y a 10 ans
depuis 3 ans détérioration de son équilibre
main droite plus malhabile depuis 2 ans
perte progressive fonction; devient gauchère
fatigue et démarche plus lente
marche devient difficile

homme 38 ans diffuclité progressive avec escaliers depuis 5 ans puis la course et de façon concomitante des paresthésies dans les deux pieds
concentration plus difficile et plus fatigué

-représente quelle forme?

Answer 19

primaire progressive
-présentation clinique prédominante d’une atteinte spinale progressive (paraprarésie progressive, atteinte vibration, douleur MI et vessie spastique neurone)
-atteinte cérébelleuse progressive

Question 20

est-ce que les SEP PP vont éventuellement connaitre une poussée?

Answer 20

oui! 28% des SEP PP vont éventuellement connaitre une poussée

Question 21

qu’est-ce que la SP secondairement progressive?

Answer 21

quand poussée rémission devient secondairement progressive!
=progression insidieuse entre les poussées

Question 22

une SEP primaire progressive peut devenir…

Answer 22

progressive relapsing! (avec poussée)

Question 23

100% des SP pédiatriques sont…

Answer 23

poussées rémission (RRMS)

Question 24

40% des SP début tardif sont…

Answer 24

primaire progressive (PPMS)

Question 25

v ou f: l’âge début progression entre PP et SPMS est semblable

Answer 25

vrai!
45-50 ans

Question 26

comment poser le diagnostic d’une SEP

Answer 26

lésions inflammatoires du SNC disséminées dans le temps et dans l’espace en absence d’explication alternative
-appuyé des symptomes cliniques et para clinique
-aucun test est 100% spécifique par contre!
-importance d’une bonne exclusion d’autres conditions pouvant expliquer les symptômes par bilan approprié aux circonstances (histoire, examen, IRM, PL, bilan sanguin)

Question 27

comment faire le diagnostic de la forme poussée rémission

Answer 27

clinique;
évidence clinique objective de 2 attaques (temps) et de 2 lésions (espace)
*si 1 seule attaque ou 1 seule lésion, le paraclinique doit démontrer dissémination dans le temps et espace ou évolution doit amener une 2e attaque clinique

Question 28

que sont les critère McDonald pour SEP poussée rémission?

Answer 28

critères pour SEP poussée rémission

Question 29

à quoi ressemblent des lésions typiques SP à l’IRM?

Answer 29

-Lésions ovales/ovoïdes bien circonscrites
-Au moins 3mm et en général certaines 6mm et plus
-Localisation les plus typiques: périventriculaires, corps calleux
-Ne respecte pas territoire vasculaire (jamais un seul territoire vasculaire)
-Lésion moëlle courte incomplète (1-2 segments)

Question 30

à qui s’appliquent les critères de McDonald de 2010?

Answer 30

• Pt âgé de 16-50 ans
• Applicables seulement si le patient présente un ou des symptômes évocateurs d’une maladie démyélinisante:
• Névrite optique
• Atteinte du tronc cérébral
• Atteinte médullaire
• Atteinte hémisphérique
  **ce n’est pas une SEP sans atteinte clinique!!!

Question 31

quels sont les dangers diagnostics de la SEP

Answer 31

-diagnostic finale repose sur la clinique et non sur l’IRM!!! (et en plus les lésions ne sont pas trop spécifiques)
-risque important de faux diagnostic di nous ne sommes par rigoureux!
-55-60% des références en clinique spécialisé de SEP n’ont pas la SEP!

Question 32

nommer des conditions semblables à la SP sur le plan radiologique mais cliniquement différents

Answer 32

age
lesion axon ale diffuse post traumatique
HTA
leucoencéphalopathie toxique ou post irradiation
leucoencéphalopathie athrésoclérotique sous corticale
syndrome de fatigue chronique
migraine (un certain % de patients avec IRM évoquant SP vont être migraineux)
consommation cocaine

Question 33

nommer les critères de McDonal 2017 pour la SEP primaire progressive

Answer 33

*BOC= bande oligloclonales

Question 34

qu’est-ce qu’un CIS?

Answer 34

clinically isolated syndrome
-épisode clinique sans dissémination temps et espace

Question 35

donner des exemples d’épisodes cliniques isolés (soit des poussées isolée)

Answer 35

◦ Névrite optique
◦ Myélite transverse
◦ Atteinte tronc cérébral isolée

Question 36

avec un CIS, comment évaluer le risque de développer SEP ultérieurement?

Answer 36

dépend de présence de lésions IRM et bandes oligoclonales LCR (et potentiels évoqués visuel)

Question 37

est-ce qu’il y a un facteur génétique présent dans SEP?

Answer 37

oui! mais pas très élevé…
Concordance jumeaux identiques 20-30%
Concordance jumeaux non identiques 2-5%
Pas d’augmentation du RR pour enfant adopté
4-10% parents asx ont lésions cérébrales similaires à SEP

*mais 70-80% restent de l’environnement (et majorité concerne le SI)

Question 38

pourquoi on voit plus de cas chez les femmes?

Answer 38

effet chromosome XY
*Ratio F:H avant la puberté: 1:1
* Ratio F:H après ménopause 1.4

Question 39

effet de la grossesse sur les poussées de SEP

Answer 39

*effet hormonal sur l’expression de la maladie
*réduction des poussées en T2 et T3
*poussées 1er trimestre post-partum

Question 40

“facteur de protection” contre SEP

Answer 40

ensoleillement et vitamine D

Question 41

effet du tabac SEP

Answer 41

1.5x plus à risque
-Évolution SP pire chez fumeurs
-Augmentation infections respiratoires
-Augmentation activité clinique et radiologique
-Moins bonne réponse aux txs
-associé à une augmentation des neuro filaments sérique (qui indique un dommage axonal)

Question 42

quel virus peut être un FR pour SEP

Answer 42

Epstein Barr
augmente risque SP de 32 fois après infection jeune adulte (mais 95% population adulte est infectée)
Mononucléose adolescence associée légère augmentation risque SP

Question 43

effets d’avoir des commotions cérébrales sur risque de développer SEP

Answer 43

• Les commotions cérébrales durant
  l’adolescence, mais pas durant l’enfance, sont associées à un risque plus élevé de développer la SEP
• Dose effet pour une vs. deux et plus
• Groupes contrôle fractures enfance et
  adolescence

Question 44

une infection parasitaire peut être un facteur…

Answer 44

protecteur!!!
-à date sur les animaux
-flore intestinale jumeaux discordants influence symptomes modèle animal SP…

Question 45

effet obésité sur SEP

Answer 45

SNP associés obésité dans GIANT seraient associés avec risque augmenté SEP en proportion d’augmentation BMI (body mass index)
=obésité associée a une progression plus rapide incapacité neurologique et atrophie

Question 46

est-ce que la diète peut avoir un effet sur SEP

Answer 46

oui! facteur protecteur si mange poisson;
RR 0.71 si consommation poisson frais 1-3X/mois ou 1X/sem vs. < 1 portion/mois
* Effet indépendant des niveaux de vitamine D

Question 47

résumé des différents facteurs environnementaux pouvant avoir un effet sur développer SEP

Answer 47

facteurs de risque;
EBV
mononucléose
pas beaucoup exposition soleil
manque vitamine D
fumée
tabac orale
obésité à l’adolescence
Commotion cérébrale à l’adolescence
alcool
café (les deux en gras ne sont pas un risques)
shift work (et stress associé)

Question 48

décrire la physiopathologie de la SEP

Answer 48

*débalancement SI;
augmente cellule inflammatoire et diminue les cellules régulatrice
=hyperactivation SI
=activation excessive BHE
=cellule immunitaire périphérique entre SNC au travers BHE (dépôt Ig et complément, phagocytose myéline)
=active microglies, astrocyte
=lésion et donc démyélinisation (dommage et perte atonale et oligos, glioses réactionnelles)

Question 49

que sont les plaques de SP

Answer 49

Zones multifocales de perte de myéline et dommage axonal à proximité de vaisseaux avec infiltration périvasculaire de cellules immunitaires à travers une barrière hémo-encéphalique trop perméable et avec activation microgliale dans et au pourtour de la lésion
=zone d’infiltration et donc conduction nerveuse mauvaise
=infiltration du SNC par cellules immunitaire périphérique (autour des vaisseaux et donc cause de l’inflammation)

Question 50

qu’est-ce que la gliose?

Answer 50

la gliose se définit comme la prolifération des cellules gliales qui constituent le tissu de soutien du système nerveux central. Elle s’effectue par une occupation progressive d’une zone endommagée au niveau du système nerveux central dans le but de former une cicatrice astrocytaire.

Question 51

nommer les traitements pour les poussées de SEP

Answer 51

DIMINUTION DU SYSTÈME IMMUNITAIRE
-cortisone; methylprednisolone (mais peu spécifique et effets secondaires majeurs)
-corticostéroides oraux haute dose (pour traiter les poussées avec répercussions fonctionnelles comme névrite optique ou parésie) donnant une amélioration plus rapide mais pas d’effet sur outcome long terme ou sur les poussées subséquentes
-plasmaphérèse si poussée sévère ne répondant pas aux stéroïdes (mais rare)

Question 52

donner les effets secondaires des stéroides/cortisone

Answer 52

INFECTIONS, NÉOPLASIE
ulcère estomac, psychose, HTA, débalancement DB, nécrose avasculaire etc.

Question 53

qu’est-ce que la plasmaphérèse?

Answer 53

échange plasmatique
retire anticorps en circulation
pour poussée réfractaire ou très sévère

Question 54

nommer les traitements non spécifique pour SP

Answer 54

vitamine D 2000-3000 UI po die ou 10 000 UI po 1x par semaine
*niveaux très bas vitamine D chez majorité au Canada (hiver, obésité, pigmentation peau associé à des niveaux plus bas)
-pas entièrement démontré que c’est efficace
=montre surtout que vitamine D plus basse est associée à SP et inflammation

Question 55

dépister quoi devrait aider SP?

Answer 55

dépister et traiter les co-morbidités cardio vasculaires

Question 56

nommer les traitements symptomatiques non spécifiques pour la SP

Answer 56

􏰁 Spasmes/raideurs (baclofen)
􏰁 Symptômes paroxystiques (anti-épileptique carbamazépine) 􏰁 Douleurs neuro (pregabalin, amitriptyline, etc.)
􏰁 Urgence mictionnelle (solifenacine, etc.)
􏰁 Dépression/anxiété (ISRS, thérapie)
􏰁 Trouble concentration (methylphenidate)

Question 57

nommer des traitements modificateurs de la maladie (donc qui améliore la condition au long terme) du plus au moins sécuritaire

Answer 57

Immunomodulateurs
◦ Interférons beta
◦ Glatiramer acétate
◦ Teriflunomide

Immunosuppresseurs
◦ Diméthyl fumarate
◦ Fingolimod et Siponimod
◦ Cladribine
◦ Ocrelizumab et Ofatumumab
◦ Alemtuzumab

(jouent sur l’hypercolonisation immunitaire)

Bloqueur des interactions leucocytes-BHE
◦ Natalizumab (empêche l’entrée des cellules immunitaires dans le cerveau)

Question 58

nommer des effets secondaires graves aux traitements modificateurs SP

Answer 58

*impact important sur activation SI ou déplacement dans la BHE
-plus risque infectieux et néoplasique par immunosuppression
-Le zona, l’encéphalite herpétique et la leucoencéphalopathie multifocale progressive (JC virus) sont rares mais potentiellement dévastateurs
* Réactivation infections latentes (Hép B, TB)
* Risque hépatotoxicité (oraux)
* Autres (auto-immunité, atteinte rénale, rebond à l’arrêt)

=donc très important de faire un suivi clinique et paraclinique (activité clinique et radiologique; on surveille poussée, lésions IRM, progression et atrophie)

Question 59

nommer des effets des DMT (disease modifying treatment) sur le pronostic

Answer 59

• Âge moyen au diagnostic passé de 32 ans à plus de 35 ans
• Âge moyen au début du traitement passe de 42 ans à 36 ans
• Délai entre diagnostic et traitement passe de 10 ans à 3-6 mois
• RR EDSS 6.0 baisse dramatiquement après introduction medication 2e ligne
• À 50 ans, 27% des RRMS ont atteint EDSS 6.0 si diagnostic avant 2000 vs. 15% si après 2000
  =traitement de plus en plus agressif et tôt pour un meilleur pronostic

Question 60

nommer des facteurs protecteurs (donc apparition plus tardive de SEP) vs les facteurs de risque (donc apparition plus précoce de SEP) POUR LA SEP SECONDAIRE-PROGRESSIVE

Answer 60

Question 61

les traitements sont beaucoup moins efficaces pour quels type de SEP?

Answer 61

progressive
-composante inflammatoire moins importante pas encore de traitement qui stoppe ou renverse composante neurodégénérative)
-on améliore juste de 30%

Question 62

effet de la diète et de l’exercice sur SEP

Answer 62

*remyélinisation et neurogénèse!
↑cognition
↑ volume hippocampe
Exercice bénéfique même en poussée
SEP ped exercice plus intense moins de lésions
SEP adultes plus activité physique associé à meilleure fonction cognitive

Question 63

lien entre la covid et la SEP

Answer 63

Certains DMTs sont associés à une moins bonne réponse vaccinale et/ou un COVID plus sévère, la majorité ne changent pas réponse vaccinale