CM10: céphalées et migraines Flashcards
nommer toutes les structures sensibles à la douleur
dure mère
veines et artères méningées
NC V, VII, IX, X
racine C1-C3
périoste du crane
cuir chevelu/peau
veines et artères sous cutané du cuir chevelu
muscles péricraniens
sinus, yeux, oreilles
dents et gencives
veines et artères carotidiennes
colonne cervicale
muscles et tendons cervicaux
nommer les structure insensibles à la douleur
pie mère
arachnoide
parenchyme cérébral
ventricules
décrire la pathphyisologie de la céphalée mais surtout de la migraine
Afférences
1. Branche V1 du trijumaux, synapse au ganglio du trijimineau
2. Brache V2 du Trijimuneau, synapse Gangglio sphénopalatin
3. Racine C1-C3, snapse ganglion cervicaux
4. Vascularure des méninges
Se rencontrent
- Complexe trigéminalcervical
Synapse
- Substance grise périaqueducale
Synapse au Thalamus, synapse au cortex sensitif
nommer les céphalées primaires
migraine
céphalées de type tensionnel
céphalée de Horton et autres céphalées trigéminoautonomiques (la plus fréquente de cette classe!)
*autres céphalées primaires (toux, exercices, activité, sexuelle)
nommer les céphalées secondaires
important! on doit se demander si c’est secondaire à une autre cause/ être à l’écoute et de faire un questionnaire ciblé! (et ce pour tous les maux de tête)
-trauma, lésion cranio cervicale
-maladie vasculaire cranio cervicale
-lésion intracrânienne non vasculaire
-substance ou sevrage
-infection
-désordre homéostasie
-céphalée ou douleur faciale secondaires lésion cranio-cervicale
-maladie psychiatrique
nommer des types de neuropathie cranienne ou céphalées et douleur faciale
neuropathie iranienne douloureuse et autre douleur faciale
autres céphalées
névralgie trijumeau, névralgie glossopharyngée
quoi demander comme ATCD des céphalées
trauma crânien/entrose cervicale
mal de transport (forme migraine enfant)
épilespie/convulsion/syncope/lipothymie
fibromyalgie, douleur nociplastique
colon irritable (pas relié patophysio mais corrélation est vue), cystite interstitielle
anxiété, dépression, troubles somatiques
immunosuppression; néoplasie, VIH, Rx
ATCD familiaux= migraines (souvent 1ere parfois 2e gen)
quoi demander à l’histoire?
-depuis quand?
-localisation douleur, irradiation
-sévérité (échelle incluant impact fonctionnel)
-caractéristiques (pression, pulsatile, choc électrique)
-facteurs aggravant (toux, orthostatique) et soulageant (décubitus, rx, autres routines comme glace)
-symptomes accompagnateur; nausées, vomissements, photophobie, sonophobie, osmiophobie, cinéophobie
-symptomes autonomique; rhinite, rougeur conjonctivale, ptose
-symptômes neurologiques focaux (souvent témoigne céphalée secondaire= chercher une lésion intracérébrale)
quoi faire comme examen neuro?
penser IMC
Surtout examen du fundhi
quoi faire comme examen tête et cou?
Inspection:
◦ Posture cervicale
◦ ampliudes mouvements cervicaux
◦ postures dystoniqes
Palpation:
◦ Sensibilité muscles péricranienne
◦ Pulsatilité artères temporales
◦ Articulation temporomandubulaire (limitation
ouverture, douleur à l’ouverture)
◦ Nerfs craniofaciales: nerfs occipitaux, nerfs
temporaux, nerfs susorbiraires et
supratrochléaire
toujours éliminer les céphalées secondaire en recherchant quoi?
les drapeaux rouges
nommer les drapeaux rouges des céphalées secondaires
SSNOOPP!
Dernier P: Précipité par la toux ou des mouvements
thrombose dans les veines du cerveau peut causer?
maux de tête!
papilloedème témoigne de quoi?
augmentation de la PIC!
-masse, hémorragie
*accumulation de LCR (mauvaise circulation) qui crée une pression sur les nerfs optiques créant un papillooedème
anévrisme et saignement sentinelle; donne une céphalée de type?
thunderclap!!!
pire céphalée de leur vie!
aucun aspect progressif, c’est instantané
une PA(50 et +) qui n’a jamais eu de maux de tête de sa vie qui commence à avoir des maux de tête; inquiétant?
oui! ce n’est pas normal, probs une tumeur
*tout comme quelqu’un qui a un type de mal de tête non présent normalement dans leurs épisodes de maux de tête
quelle condition donne une céphalée en position debout?
fuite LCR
-position debout=baisse de la PIC (en raison de la fuite de LCR)
-chaque fois que la personne est debout= céphalée; couché plus de céphalée
si urgence d’unepersonne qui a une céphalée on fait un…
CT SCAN
- accessible
- mieux pour voir os, sang frais, vascularisation
*mais moins sensible car coupes plus épaissent
on fait quoi pour mieux voir des lésions parenchymateuses cérébrales?
IRM
*on voit mieux les petits vaisseaux (infarctus lacunaires)
=mais important de toujours se baser sur notre examen physique et toujours bien décrire ce qu’on cherche pour le radiologue
cas clinique #1
nommer le type de céphalée
céphalée de tension!
- Souvent un bandeau et bilatérale
- et pire durant la fin de journée et mieux avec le repos
prévalence à vie céphalée de tension
30-78%! donc oui fréquent
*mais ce n’est pas extrêmement douloureux
nommer les 2 formes de céphalée de tension et leur mécanisme
- forme épisodique= mécanisme périphérique (= irritation des nerfs cervicales et muscles péricranienne)
- forme chronique= mécanisme périphérique et centrale (Allodynie dû au refoulement des afférences de la tête qui percoit un stimuli normal comme de la douleur)
céphalée de type tensionnel; on remarque quoi à l’examen?
sensibilité de la musculature péricranienne
critères des céphalées de type tensionnel (nb d’épisodes, durée, au moins 2 quoi, 2 de et ….)
*se rappeler que critères de la migraine et céphalée de tension= pratiquement opposé!
-important d’avoir éliminer les céphalées secondaires
critères des céphalées de type tensionnel chronique
-idem sauf on doit avoir au moins 15 jours de céphalée par mois pour plus de 3 mois (si en bas de 15 jours; c’est épisodique)
nommer des traitements non pharmacologique des Céphalée de Type Tensionel
- Dans les 4 derniers, surtout physio
nommer les traitements pharmacologique céphalée de type de tension (CTT)
-si maux de tête à tous les jours; on va vers quelque chose de préventif au lieu de traiter à chaque jour
-quelques fois par mois; analgésique simples, AINS (ibuprofène, aspirine) peut être une option
*attention avec les opiacés; si c’est un problème aigu ok mais problème récurrent= peut-être pas la meilleure option (car possible de développer une dépendance)
à qui proposer un traitement préventif de céphalé de type tension (CTT)
- forme chronique; donc plus de 15 jours par mois
ou - forme épisodique fréquente avec impact fonctionnel
but traitement préventif pour les cephalée de type tensionnel
réduire fréquence et/ou intensité des CTT de 50%
comment faire traitement préventif pour CTT?
- commencer petite dose et monter graduellement
- tx minimal de 8-12 semaines avant de pouvoir juger de l’efficacité (voir efficacité maximale) sauf si effets secondaires
nommer les traitements préventifs pharmacologie de cephalée de type tensionnel
- antidépresseur tricyclique; effet sur la sérotonine et norpépinéphrine (joue favorablement sur la douleur)
- Inhibituer sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS); plus spécifique
- Relaxant musculaire
*dépend toujours de la tolérabilité
cas clinique #2
nommer la céphalée
*symptomes neuro focales (céphalée strictement à gauche)= important de faire un IRM
céphalée en grappe (Horton)
Toujours unilatéral,larme et congestion nasal,et périodicité (à tous les 18-24 mois)
prévalence céphalée en grappe, prévalence homme vs F
0.01-0.04% population générale
4h:1F
pathophysiologie de la céphalée en grappe/céphalée de Horton
périodicité des céphalées, changements autonomiques et les résultats de l’imagerie fonctionnelle suggèrent une dysfonction des neurones “pacemaker” dans l’hypothalamus postérieur qui réagit aux changements de l’environnemnt style de la température
- complexe durovasculaire (vaisseaux dure mère); structure innervé par le nerf trijumeau et synapse au ganglion du trijumeau
- Synapse au complexe trigéminocervical
Là se sépare en deux
- Efférance et synapse au noyau salivaire supérieur du NC.
- Voyage via le nerf 7 (facial) via sa composante parasympathique
- Synapse au ganglio sphenopalatin
- Voyage avec le grand nerf pétreux et nous fait pleurer via la glande lacrymales. Ce qui explique les **sx autonomique **
Autre côté
- Même chose que CTT: Hypothalamus, thalamus, cortex sensitif
nommer les critères diagnostiques pour une céphalée en grappe
Au moins un critère autonomique
toujours penser que c’est ipsilatérale
la personne devient vraiment agitée, c’est sévère à ce point la!! (habituellement le monde qui ont une migraine vont aller se coucher)
nommer les traitements abortif du cycle de la céphalée en grappe
- tous les 18-24 mois; un cycle débute et pendant environ 8-9 semaines presque à tous les jours ont a une crise (environ à la même heure)
traitement préventif céphalée en grappe
-1ere ligne= verapamil; bloqueur canaux calcique
-2e ligne: lithium
-plus nouveaux; Ac monoclonal (contre CGRP) = galcanezumab; efficacité dans la phase épisodique de la maladie
cas clinique #3
-nommer le type de céphalée
migraine
- Pulsatile
- Veulent aller se coucher
migraine; problème fréquent dans la population?
oui! très fréquent
- mondialement, plus de 10% de la population souffre de migraine
- migraine demeure sous diagnostiquée chez 59% des femmes et 71% des hommes (sous diagnostiquer surtout chez les hommes)
- 93% des migraines sont liées à une incapacité modérée à sévère
migraine est la 2e cause….
neurologique d’années perdues pour cause d’incapacité
*impact au niveau de la société est énorme!
- fardeau économique important aussi
nommer les critères de migraines sans aura
*plus long comme céphalée!
-au moins 2 critères majeures
possible aussi d’Avoir une sensibilité aux odeur, mouvements (augmentation de sensibilité pour tous les sens peut être observable)
qu’est-ce que l’aura?
symptomes neuro focale qui arrive chez 30% des migraineux
- plupart des auras sont visuels (spectre de fortifications)
- peut être sensitif, langagier, moteur, du tronc cérébral ou rétinien
nommer les critères de migraines avec aura
- différence avec un AVC! aura s’installe graduellement alors qu’un AVC ce n’est pas graduelle (+ que 5 minutes)
les AVC= on voit des sx négatif (amaurose fugace par exemple)
migraine= les sx sont positifs (voir des spots lumineux par exemple) - Aura est pathonomique de la migraine
même si les critères dx de la migraine sont bien établis parfois les sx sont moins évident
est-ce que la migraine c’est un simple mal de tête?
non! constellation de sx
prodrome (pathognomique de la migraine); 24-48 h avant migraine (fatigué, irritable, avoir des gouts étranges, problème de sommeil, beaucoup uriner = en bref perturbation de l’homéostasie)
- quand la céphalée tombe; des fois handicapé par un post drome (brain Fog)
=migraine est potentiellement très handicapante
il faut toujours éliminer quoi si le patient se présente avec une céphalée?
toujours éliminer une cause secondaire
pourquoi tenir un calendrier est important avec un patient avec migraine?
- fréquence, gravité céphalée
- tendances, horaires (périodes menstruelle, fin de semaine, au réveil)
- déclencheurs
- effets du Tx
- risque de céphalées d’origine médicamenteuse
- amélioration de la relation (professionnel de la santé et patient)
- autres; sommeil, humeur, etc.
patient peut mieux connaitre les déclencheurs et de participer activement à ses soins
médecin peut mieux constater l’ampleur de la maladie et de suivre son évolution - calendrier canadien de la migraine;
ici 13 jours de migraines (donc épisodique fréquente)
11 jours de traitement= risque de céphalée médicamenteuse - aide aussi à voir si un traitement est efficace ou non!
nommer les approches non pharmacologique de la migraine
LA même chose que CTT
nommer les buts d’un traitement abortif de migraine
- controler la crise en moins de 2h
- éviter récidive de la même crise au cous des prochaines 24h
- mieux contrôler les sx accompagnateurs (nausées, vomissements, photophobie, phonophobie)
- bonne fiabilité (le patient peut compter sur le traitement) et bonne tolérabilité
- impact positif sur la qualité de vie
nommer les différents traitement abortif de la migraine
1ere ligne= analgésique simple ou acétaminophène
- diclofénac: sous forme de poudre! dissous dans l’eau et rejoint t max en 15 min donc très utile pour les migraines
2e ligne= triptan (plus dispendieux) mais conçue pour la migraine (casse crise), 7 triptans sur le marché, on peut donner des anti métique à n’importe quel moment
- gépants; arrive en ce moment! nouvelle classe de médicament casse crise et préventif
3e ligne= combinaison (pourrai prendre ça d’emblée si chaque traitement individuelle ne casse pas la crise)
4e ligne; de la marde, caféine-AAS-Bulbital= pas conçue pour la migraine et peut développer une grande dépendance donc pas le meilleure
décrire le mécanisme d’action des triptans, éviter pour ?
- agoniste sélectif des récepteurs de la sérotonine 5 HT (1B/1D; b pour blood vessels et d pour dendrites)
- inhibe libération PRGC (ou CGRP); rôle majeur dans la migraine / et autres neuropeptides
- inhibe la VasoDilatation des vaisseaux méningés (soit l’aspect pulsatile de la migraine) mais aussi d’autres vaisseaux périphériques
- éviter pour toute maladie cardiaque ou vasculaire arthérosclérotique (car les triptans fait fermé les vaisseaux donc pourrait précipiter les crises d’angine)
3 actions des gépants
-
inhibe inflammation neurogène;
bloque récepteur CGRP sur les mastocytes et réduire la libération d’histamine -
prévention de la VD;
sans causer une VC en bloquant le récepteur CGRP des cellules musculaires lisses des artères
Contrairement au triptan!! donc on pourrait le donner pour quelqu’un avec une maladie ahtérosclérotique -
inhibe le signal de transmission de la douleur;
bloque le récepteur CGRP au niveau des dendrites
conseils importants concernant les traitements abortifs des migraines? Traitre combien de crises avant de conclure l’éfficacité du traitement ?
*important de le prendre tôt!
- si la crise n’est pas complètement coupée=important de prendre une deuxième dose. (Utilisation approprié des Rx)
- Traiter au moins 2-3 crises pour être considéré efficace
- attention aux céphalées de rebond
ce qui est recommandé en première et deuxième ligne pour traiter une crise de migraine
acétaminophène, AINS, triptans et gépants seuls ou en combinaison
quoi faire si le traitement est inefficace pour migraine?
vérifiez avec le patient s’il prend rx dès premiers symptomes et qu’une deuxième dose est prise au besoin
pourquoi ce n’est pas bien de prendre souvent un traitement de migraine?
patient est à risque de développer une céphalée d’origine médicamenteuse
Comme le dilemme de qui est arriver avant la poule ou l’oeuf
nommer les 2 éléments cliniques qui doivent être quantifiés pour de céphalées d’origine médicamenteuse (origine médicamenteuse) et faire attention à ?
*attention parce que les patients ont tendance à sous-estimer le nombre de jours d’utilisaiton de rx (utiliser un journal!!!)
patophysiologie des céphalées d’origine médicamenteuse
normalement;
- messages afférent de douleur (tête et corps) cerveau envoie message efférent pour contrôler la douleur
céphalée médicamenteuse;
- En gros tu as juste moins d’inhibiteurs de la douleur (rouge) et plus de sensibilité de la douleur (vert)
- sensibilité accrue nocicepteurs et moins de recepteur 5HT1D (triplans moins efficaces)
- réduction de sérotonine intra cérébrale
- plus de 5HT2
- plus de Ca intracellulaire
= et donc aggrave le signal de douleur
= augmentation dépression corticale en expansion (vague d’activité de dépolarisation); occipitale vers frontale = causant les auras
Desciption de la douleur d’une céphalée origine médicamenteuse
- chronique
- holocranienne
- émoussée ou pulsative sans sx de migraines associées
premiers signes de céphalée origine médicamenteuse
patients ne récupèrent pas entre attaques
attaques plus fréquentes
attaques de plus longue durée
douleur de fond constante
progressivement pire avec le temps
traitements abortifs (AINS, triptans) deviennent moins efficaces
Plusieurs analgésiques peuvent causer la COM et
contribuer à la transition vers la migraine chronique ……
mais certains plus que d’autres ? Qu’est-ce que le cannabis peut induire?
- Pire: opiacés et butalbital
- Meilleur : gépants ne causerait pas de céphalées d’origine médicamenteuse
- acetaminophene est pas pire ou AINS
décrire la prise en charge d’une céphalée origine médicamenteuse
préparation car anxiété d’arrêter de prendre des Rx
nommer des facteurs de chronicisation de la migraine et qu’est ce qu’on peut gérer pour limiter ?
- traumatisme crânien
- autres syndromes douloureux (fibromyalgie)
- autres maladies chroniques mal contrôlés
- Facteurs génétiques prédisposants
- niveau socio économique
potentiellement évitable (en orange)
sommeil, stress, anxiété, dépression, obésité, caféine, isolement, élément déclencheur
définir une migraine chronique
- au moins 15 jours par mois de céphalée de type migraine ou de type tension pour plus de 3 mois
- migraine avec ou sans aura pour plus de 8 jours par mois
- éliminé autres Dx
les gépants seraient pertinents pour?
risque céphalée origine médicamenteuse élevée
maladie athérosclérotique (car ne VC pas)
pourquoi important d’avoir un traitement préventif de la migraine
quels médicaments sont les meilleures pour la prévention des migraines épisodiques ?
- produits naturels/vitamines, (riboflavine, vitamine B2)
- beta-bloqueurs,
- anti-dépressueurs tricycliques,
- autres anti-hypertenseurs
- anti-convulsivants,
- Ac-CGRP et
- les gépants.
toxine botulémique; utiliser pour quelle forme de migraine?
pour forme chronique!! non prouvé pour la forme épisodique
CGRP; qu’est-ce que c’Est?
peptide lié au gène de la calcitonine
- Ac qui vont aller contre ce gène pour traiter la migraine (épisodique et chronique) (triptants ou antagonistes sélectifs du CGRP et de son récepteur)
décrire effet des Ac monoclonaux anti-CGRP
- Ac neutralise le ligand cible (PRGC)
- Ac inhibe la fonction de la cellule cible en se liant au récepteur
au niveau du cortex et des méninges; phase de dépression corticale en expansion; irrite méninge et vaisseaux méningés
=VD et libération d’autres substances neurogènes ou neuro inflammatoire dans la pie-mère
Ac va bloquer action CGRP pour pas que le message refoule jusqu’au cerveau
nommer les anti-CGRP
erenumab
galcanezumab
fremanezumab
eptinezumab
*bien tolérer mais c’est quand même dispendieux
qu’est-ce qu’un gépant?
petite molécule, antagoniste récepteur du peptide lié au gène de la calcitonine CGRP qui peut etre prise par voie orale pour bloque la liaison du CGRP avec son récepteur, bloquant ainsi le fonctionnement du récepteur du CGRP
soit casse crise ou agent préventif
=surtout
atogépant; pour prévention migraine (doit prendre à tous les jours)
ubrogépant: casse crise
fonctionnement de la toxine botulique de type A par migraine chronique ET OÙ
- relâchement musculaire
- atténuation des sx sensitifs afférente (comme la douleur)
- Inihibe la relache de CGRP
7 régions, 31-39 injections sous cutanés (front, tempe, base du cou, trapèze)
résumé de comment choisir le bon traitement
- 1ère ligne : produits naturels; si début de ses migraines et ne veut pas prendre de médication encore
- 2e ligne : ISRS (sportif); Bêtabloquant (moins sportif + dysfonsction érctile) et antihypertenseur
- 3e ligne: topiramate; anticonvulsivant et très bon anti migraineux (un des seuls prouvé pour migraine chronique)
Va de haut en bas
considérez un traitement préventif de migraine?
2-4 migraines par mois et impact fonctionnel
est-ce qu’un traitement préventif guérit la migraine? On cherche quoi?
non!!!
clarifier les attentes du patient dès le début (amélioration d’au moins 50% avec un bon profil de tolérabilité)
meilleurs option pour migraine chronique
topiramate (soit anti convulsant)
Ac-CGRP
toxine botulique
cause plus fréquente de céphalée primaire nécessitant une consultation médicale
MIGRAINE!!!
*les céphalées de type tensionnel sont très prévalantes mais rarement handicapantes et donc rarement vu en clinique!
des maladies
rares mais très sévères qui nécessitent une prise en charge et un traitement rapide.
Les céphalées en grappe font partie des céphalées trigémino-autonomiques
V ou F Migraines ont tendace à changer de bord
V
