CM13: myasthénie grave Flashcards
cas clinique;
- femme 25 ans
- Myasthénie grave depuis 2 ans, traitée, asymptomatique
- dx fait par dépression respiratoire prolongée post rocuronium (rx) pour chirurgie urgente
- rx= pyridostigmine (mestinon)
va très bien mais développe un grippe et une semaine plus tard;
- diplopie
- dysphagie, dysphonie
- pire en fin de journée
- dyspnée lorsque couchée à plat
examen neuro;
- ptose palpébrale fatiguable et asymétrique
- opthalmoplgie non systématisée
- flexion du cou: 4/5
- s’étouffe sur une gorgée d’eau, dysphonie et dysarthrie de type périphérique
- 5/5 et 3/5 des muscles testés, et chute des bras tendues
1) donner le dx et pourquoi a pris longtemps a respiré après la chirurgie?
2) effet de la grippe
1) Dépression respiratoire prolongée post rocuronium pour chirurgie urgente:
Le curare bloque les récepteurs à Ach! et la patiente a deja des problèmes au niveau de ses récepteurs en raison de sa myasthénie grave
2) grippe! le SI se réveille et donc auto immun aussi se réveille donc attaque soi même
MG est une maladie de type…
maladie auto immune!
que se passe t-il avec les Ac dans la MG?
Ac anti récepteur Ach sur les muscles
- 85% de manière générale
-50% juste au niveau oculaire
lien entre thymus et myasthénie grave
Retrouve thymome(Cancer) dans 12% et hyperplasie du thymus dans 70% des cas des personnes avec myasthénie grave
rôle du thymus
- production et éducation des LT
- expositoin à Ag des myocytes (cellules musculaires) le long des canaux lymphatiques
si la tolérance est mauvaise; vont se retourner contre les Ac sur les cellules musculaires du corps !! donc attaque auto-immune
autres maladies auto immune
hypothryoidie
lupus
arthrite rhumatoide
vitiligo
donc quand on a une maladie auto immune (par exemple MG) on peut en avoir d’autres aussi donc important de les rechercher également
que se passe t-il quand il y a des Ac anti récepteur ACh des muscles striés?Quel est le résultat après une journée ?
- bloc Complet de la laision entre Ach et R
- rendre liaison difficile entre Ach et R
- diminuer le nombre de recepteur (dégradation)
- arrivée du complément et destruction/simplification membrane
=fatiguabilité inhabituelle des muscles striés après une journée
décrire le role de neurone moteur par rapport aux fibres musculaires
- neurone moteur dans une corne antérieur
- axone du MN trouve des fibres musculaires
- au bout de l’axone; on trouve des extensions et chacune a un bouton synaptique qui s’occupe de la dépolarisation et de la contraction du muscle via la relache l’ACH dans la fente synaptique.
décrire les différentes unités motrices
- glycolyse rapide; s’occupe de beaucoup de fibres musculaires
- glycolyse oxydative rapide= un peu moins de fibres
- oxidative lent= quelques petits fibres (comme dans nos yeux)
à chaque terminaison de fibres musculaires on retrouve quoi?
des myofibrilles
sur l’image en 1: on voit l’axone avec le bouton synaptique en 2
chaque bouton est organisée comment?
la tête du neurone fabrique et emmagasine des vésicules d’Ach (soit les petits points mauves sur l’image dans le bouton synaptique)
-mitochondries car on a besoin d’énergie!
=juste en face des sites de relâche sur la plaque motrice on trouve des récepteur à Ach!
décrire comment le contenu des vésicules est libéré?
par des protéines! dans les sites de relâche (espace synaptique)
- l’Ach relaché va nager et se rendre jusqu’au récepteur d’Ach
- les récepteurs sont ancrés (par Rapsyn, MuSK, RATL pas important de savoir les noms mais comprendre que des protéines sont formées pour que les récepteurs soient aux meilleurs endroits pour recevoir le plus d’Ach)
- Ach stimule les canaux sodique (en dépolarisant les récepteurs)
=activation du muscle par activation électrique
comment l’Ach est relâché des vésicules?
grâce à un influx nerveux!
rôle de Ach Esterase
Recapturer l’Ach et la dégrader et la remettre au niveau nerveux pour en refaire d’autres!
*ramasse le surplus d’Ach car on ne veut pas être en constante contraction musculaire!
nommer les grandes étapes de la libération de l’Ach
- influx nerveux
- relâche Ach
- contraction musculaire
- recapture et dégradation Ach (par Ach esterase)
décrire le récepteur Ach nicotinique? Que fait les ac à ce récepteur?
5 sous récepteurs avec un canal en plein centre
- plusieurs morceaux et chacun a des Ag particulier
- Ach a un endroit spécifique (Pointt rouge dans la pic)
- les Ac peuvent se placer soit a l’endroit de Ach sur le récepteur et bloque directement ou se place ailleurs et bloque l’entrée de l’Ach
- les Ac peuvent aussi modifier la forme des récepteurs!!
=les Ac ne font pas juste bloquer le site mais les déforment et rendent les récepteurs difficile d’atteinte
Quel est le syndrome toxique de JNM ? + exemple concret !
- Le docking des vésicule au site de relâche à besoin des SNARE protéine. Les Ac ou toxine vont contre ces protéines (botulinum toxin)
- Venin détruit les récepteur de la vésicule et de l’ACh, donc tu deviens paralyser
nommer un exemple de toxine détruisant récepteur pré
Toxine botulinique
toxine qi détruit en pré synaptique (bouton) et post
venin de serpent
ce qui détruit en post synaptique (muscle)
médicament comme le curare (ou autres paralysant)
les Ac auto immun peuvent avoir un effet ou?
en post synaptique (sur le bouton synaptique) ou même en pré synaptique (au niveau du muscle)
- problème au niveau de la relâche (par la dépolarisation ou par les SNARE protéine)
- au niveau des récepteurs ou des encreurs des récepteurs
que se passe t-il avec la myasthénie grave précisément? Préet post synaptique ?
Tout ce qui est pré-synaptique est correct (bouton)
- libération axonale N d’Ach
- diminution normalement avec chaque dépolarisation
mais le problème est au niveau des récepteurs à l’Ach;
- blocage direct par les anticorps anti R Ach
- Ac aux sites extra-Ach (inhibition compétitive, augmente résorption R Ach)
- arrivée et activation complément= simplification membrane post synaptique (inflammation causée par le complément)
on a besoin de beaucoup plus d’Ach pour chaque contraction musculaire car on a pas de site! et les Ach sont pris par l’Ach estérase (car reste flottant dans l’espace synaptique)
est-ce qu’on peut essayer de trouver les Ac?
oui!
dans 85% des cas myasthénie séropositives (on trouve les Ac anti R Ach)
dans 15% (myasthénie sera négative) des cas on trouve les Ac anti Musk (pour encrer le récepteur); beaucoup plus difficile à traiter…
Comment les Ac réduissent le nombre de récepteurs
cross link avec les récepteurs
- les récepteurs sont internalisés et dégradés (suite à la liaison des ac)
qu’est-ce que la simplification de la membrane? Quel type de potentiel cela nous donne ?
à gauche;
- membrane normale avec visuels, mitochondries
- récepteurs bien placés
à droite;
- le complément a simplifier la membrane
- les Récepteurs sont éparpillées (plus rares) et pas en face des sites de relâches
- devient de plus en plus difficile de faire une contraction musculaire
=on a que des micro potentiels et donc on arrive pas à la dépolarisation de la fibres musculaires
Que se passe’t’il dans cette image?
À droite, les récepteur de l’ACH sont tellement rares et dispersés qu’il n’y a plus assez de potentiel d’Action et donc, plus de contraction (paralysie)
Résultat clinique de la myasthenie grave? Plus exemple précis (3) ?
- fatigabilité musculaire (et non une faiblesse attention!!!); faiblesse toujours la même réponse après chaque répétition alors que fatigabilité= force diminue AVEC la répétition demande;
Ex:
- effort soutenus (bras en l’air, marche/escaliers)
- mouvements répétitifs (respiration, mastication, déglutition, phonation, mouvements oculaires)
- groupes musculaires plus affectés (innervation en grappe (LES YEUX) vs en plaque)
POSE UN MÉGA PROBLÈME SI TU AS UNE FATIGUABILITÉ DES MUSCLES RESPIRATOIRES COMME LE DIAPHRAGMME. LES PATIENTS MEURENT LA NUIT
PREMIER MUSCLE QUI LÂCHE QUAND ON A UNE MYASTHÉNIE GRAVE
LES MUSCLES DES YEUX (MEO), PAUPIERRES VONT TOMBER
toutes maladies auto immune s’Aggravent si… + Mécanisme
S’aggravent:
- infection
- chirrugie
- infarctus du myocarde
Mécanisme:
- Augmente le SI
- Augmente les Ac ACH
- Augmentation de la S et S de la myasthénie
comment diagnostiquer MA?
- paupières baisse!!!
demander de garder les yeux ouverts et avec le temps (fatigabilité musculaire) et les paupières descendent avec le temps souvent pas en même temps donc non symétrique - ou inverse demander de fermer puis ouvrir les yeux et voir la ptose
qu’est-ce que le test de tensilon(néostigmine)?
Tensilon= TU DONNES DU anti Ach estérase
- Augmentation d’Ach qui peut aller trouver les récepteurs qui fonctionnent
- Patient passe de l’incapacité de sourire a être capable de le faire (grand changement très vite)
- même effet avec glace sur les yeux (enlève Ach estérase)
nommer les perles et techniques de l’examen MG
- ptose
- diplopie
- muscles bulbaires et respiratoires
- muscles proximaux et flexion du cou (c’est celui qui se fatigue en même temps que le diaphragme, donc s’il y aune fatiguabilité, on doit l’intuber)
décrire l’examen de la fatigabilité musculaire
- on veut aller chercher la fatigabilité dans les muscles qui se fatiguent le plus vite!
- la ptose; demande de regarder nos doigts pour 2 min vers le haut
- parésie faciale; demande de forcer les muscles du visage
- vérifier la gorge et la pharynx; dire AH au patient
- vérifier la flexion du cou (faiblie avant l’extension) et seul muscle qui faiblie en même temps que le diaphragme; force tète avec paume de la main et tenir le cou
- muscles proximaux; abduction des deltoïdes, ailes de poulets 20 fois
= en gros on regarde les fonctions bulbaires et la fatigabilité (par MEO, paupières, épaules, ceintures pelvienne)
comment faire le diagnostic formel (Pas informel)?
Électromyogramme (EMG)
*on voit qu’après une stimulation répétée on perd l’amplitude
comment faire diagnostic informel?
- fatigabilité (examen)
- test au glaçon (glace sur paupière sup. pour 2-5 min permettant diminution de la dégradation Ach)
- test au tensilon/néostigmine (inhibe la dégradation de l’Ach)
traitement; quelles catégories
- traitement symptomatiques (anti Ach esteréase) comme mestinon pour empêcher la dégradation de l’Ach mais possible effet secondaire qui agit sur les récepteurs muscariniques et donner diarrhée ou sécrétions bronchiques
- traitement immunitaire (diminuer la force du SI (mais pas bon pour les infections…)
- traitement de la crise myasthénique
décrire le traitement immunitaire
- thymectomie (surtout si tumeur, hyperplasie du thymus)
- stéroides
- Ig (IV ou SC; grande source d’Ac pour essayer de régulariser le système immunitaire): théorie du camouflage si beaucoup d’Ac un peu partout/ calmer la situation ou la régulariser
- plasmaphérèse intermittente (lavage de sang!! on épure le sérum)
- azathioprine (imuran), cyclophosphamide, mycophenolate= immunosuppression plus aggressif
- eculizumab = Ac contre les Ac!
comprendre qu’on baisse le SI ou dernièrement on essaie de chercher les Ac eux-mêmes
comment traiter la crise myasthénique?
Crise Immunitaire (Ex: de grippe)
- ABC: intubation! flexion du cou important à tester car le seul qui va avec la fatigabilité du diaphragme
*ensuite on veut diminuer le SI très rapidement;
- stéroides à très haute dose!
- Ig IV
- plasmaphérèse
- traitement cause sous-jacente
Rocuronium : Paralysant qui inhibe le récepteur de l’ACH.
Donc, chez qui a déjà des problèmes de récepteur à qui on donne ça, elle reste alor paralyser
Grippe: Son SI est à stimuler
Diplopie, dysphagie, dysphonie, pire en fin de journée, à cause de sa faitiguabilité musculaire
Comment examiner ?
