Clase 9 --> Cirrosis II: Ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal Flashcards
una ascitis muy frecuente en el perú
ascitis por tuberculosis
factor de mal pronóstico en paciente cirrótico
ascitis
como el carvedilol disminuye la resistencia intrahepática
por su efecto alfa-1
como se diagnostica una ascitis
- exámen físico
- ecografía
clasificacion de ascitis
●Grado 1: ascitis leve detectable sólo mediante examen ecográfico
●Grado 2: ascitis moderada manifestada por distensión simétrica moderada del abdomen.
●Grado 3: ascitis grande o grave con marcada distensión abdominal.
Cuando se detecta matidez en el flanco, es útil ver si…
se desplaza con la rotacion del paciente
qur tipo de HTP es la cirrosis y causa mas común de que es
- sinusoidal
- ascitis
etiología de ascitis
- hipertensión portal
- hipoalbuminemia
- sx nefrotico - malignidad
- carcinomatosis peritoneal
- metástasis hepáticas - infecciones
- TB - pancreatitis
fisiopatología de ascitis por causa de HTP
- Hipertensión portal →↑ presión hidrostáticaen los vasos hepáticos → salida de líquido desde elintravasculara lacavidad peritoneal
fisiopato de ascitis por malignidad y como sería
- linfoma
- obstrucción linfática
- ascitis quilosa - carcinomatosis peritoneal
- Bloqueo de los canales linfáticos y aumento de la permeabilidad vascular → acumulación de líquido peritoneal
importante acerca del de la ascitis en la cirrosis
El mecanismo principal que conduce a la ascitis en la cirrosis es la hipertensión portal . La hipoalbuminemia puede contribuir a la formación y exacerbar la ascitis en la cirrosis .
clinica de ascitis
- distension abdominal progresiva con:
- saciedad precoz
- aumento de peso
- disnea
- puede haber dolor abdominal - matidez en flanco
- generalmente se produce solo si hay > 1,5 L de líquido ascítico
- matidez desplazable
características de ascitis quilosa
- acumulación de linfa en la cavidad abdominal
- rica e triglicéridos
- aspecto lechoso
como es la ascitis hemorrágica
- líquido ascítico en la cavidad peritoneal con un recuento de glóbulos rojos > 50.000 mm 3
- etiología
- maligno
- parecentesis mal hecha o biopsia en paciente con cirrosis
cómo sería la ascitis pancreática
- acumulación de líquido pancreático ( niveles elevados de amilasa > 1.000 UI/L ) en la cavidad peritoneal.
- etiología
- alteracion del conducto pancreático
- rotura del pseudoquiste
estudio inicial de elección en sospecha de ascitis
- ecografía abdominal/ultrasonido abdominal
- con paracentesis guiada por ultrasonido
cuando hacemos paracentesis en ascittis
a todo paciente
Todo paciente cirrótico que viene con ascitis tiene que tener su…
- paracentesis diagnóstica para saber que es por la HTP
cuando hacemos TC de abdomen para ascitis
- sospecha de:
- peritonitis secundaria
- malignidad
- Perforación gastrointestinal en pacientes con ascitis postoperatoria o traumática
cuando se hace una paracentesis diagnóstica para el análisis respectivo del líquido ascítico
- Todos los pacientes con ascitis de nueva aparición para identificar la causa subyacente
- a paciente con riesgo de PBE
que cosas pedimos del análisis del líquido ascítico
- aspecto macroscópico
- recuento celular
- GASA (gradiente de albúmina sérica-ascítica)
- albumina en liquido ascítico
- proteínas totales de liquido ascítico
porque es importante el recuento celular del liquido ascítico
- si hay >= 250 neutrófilos sería una peritonitis bacteriana espontánea
como es el GASA
- Algoritmo
PT: proteínas totales
- ≥ 1,1 g/dL: ascitis por HTP
● <2.5g/dL –> ascitis no complicada por cirrosis
●>2.5g/dL –> ascitis cardiaca - < 1,1 g/dL:
● <2.5g/dL –>ascitis nefrótica
- pedir proteina en orina en 24 horas
aspecto macroscópico del liquido ascítico
- claro o amarillo translúcido
- ascitis no complicada - turbio
- infección - lechoso
- ascitis quilosa
- exceso de triglicéridos - rosada o roja
- marrón
- vesícula rota o una úlcera duodenal perforada
clasificacion de ascitis según GASA
- > 1.1 –> HTP
- cirrosis
- hepatitis alcohólica
- ICC
- sindrome de budd- chiari
- trmbosis de la vena porta - <1.1
- sindrome nefrótico
- carcinomatosis peritoneal
- tuberculosis peritoneal
- pancreatitis
- serositis
tto de ascitis
Objetivo:
Mantener un balance hidroelectrolítico negativo
- Si el px no tiene edema, quiero que baje 0.5 kg al dia
- Si el px tiene edema quiero que baje 1kg al dia
Mantener un balance hidroelectrolítico negativo
1. reducir la ingesta de Na+
- maximo 88mEq o 2000mg x D
- diuréticos
- Pacientes con primer episodio Ascitis Grado 2 –> Iniciar solo ARA (espironolactona) 100mg/d, aumentar cada 72 h (100mg) hasta máx 400mg
- Pacientes que no responden a ARA, pérdida de W <2kg/ss, o en quienes desarrollan hiperkalemia AÑADIR furosemida 40 mg, aumentar c/40mg, hasta máx 160mg.
- Pacientes con ascitis larga data o ascitis recurrente INICIAR ARA + DIURÉTICO ASA
- dar espironolactona + furosemida en relación de 100:40mg/d (hasta 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida por día)
que pedimos en ascitis quilosa
triglicéridos
que podemos pedir para ascitis tuberculosa y a partir de que valor es positivo?
- ADA
- 40
caracterpisticas del cultivo de liquido ascítico
- Tiene que ser un frasco de hemocultivo
- Recomendado 10-50 ml (el doc dijo 10-20 nose porque)
que medicamentos hay que evitar en ascitis
- IECAS
- ARA2
- AINES
- propanolol
- empeora la supervivencia en ascitis refractaria
cómo proceder a una parecentesis evacuatoria o una parecentesis de gran volúmen
se hace en ascitis grado 3
que es peritonitis bacteriana espontánea (primaria)
infección del líquido ascítico en ausencia de cualquier fuente de infección intraabdominal focal tratable quirúrgicamente
la peritonitis bacteriana espontánea ocurre casi exclusivamente en pacientes con …
- cirrosis
- ascitis
por la general que carácter tiene la PBE y que bacterias son las más comunes
- monomicrobiana
- bacterias entéricas gram negativas
- E. coli
- Klebsiella spp
La presencia de múltiples organismos en la tinción de Gram o en el cultivo del líquido ascítico debe hacer sospechar de peritonitis bacteriana
secundaria
clinica de PBE
1.
dolor abdominal difuso
2. fiebre
3. empeoramiento de ascitis
4. encefalopatía de nueva aparicion o que empeora
diagnóstico de PBE
- neutrófilos en líquido ascítico >=250 con o sin cultivo bacteriano positivo
tto de PBE
1.ATB empírico (infección adquirida en la comunidad)
- no esperamos a que salga el cultivo para inciar –> CEFTRIAXONA (2gr c/24h EV x 5-7d) o CEFOTAXIMA
- ATB empírico (infeccion adquirida en hospital)
- primera linea: pipetazo
- meropenem + vancomicina - albúmina EV
- en todo paciente con PBE
- para evitar falla renal y hepática
VER PPT , HAY MUCHA MÁS INFO
un cultivo negativo descarta PBE?
NO
a terapia antibiótica empírica para la PAS está indicada para pacientes con ascitis que tienen cualquiera de los siguientes
●Temperatura superior a 37,8 °C (100 °F)
●Dolor abdominal y/o sensibilidad
●Estado mental alterado
●Recuento de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en líquido ascítico ≥250 células/microL
que es la bacterascitis y como procedemos
- PMN es <250 células/microL y cultivo positivo
- bacteriascitis sintomática
- iniciar ceftriaxona - bacteriascitis asintomática
- repetir paracentesis 48h dsp y si es positivo de nuevo o umentado a ≥250 células/microL: iniciamos tto
Paciente con cirrosis lo internamos por encefalopatía hepática y a la semana hace ascitis y fiebre
¿dx y que hacemos?
- PBE
- Sería infección adquirida en el hospital y damos
- pipetazo “o”
- meropenem + vancomicina
que veremos en analisis de peritonitis bacteriana secundaria y que pedimos
¿causas?
- LDH
- tomografía de abdomen
- causas
- apendicitis
- diverticulitis
- pancreatitis
- trauma (incluido cirugía)
que demuestra una respuesta deficiente a ATB en PBE
Una reducción de los PMN ascíticos en menos del 25 %
El síndrome hepatorrenal se caracteriza por las siguientes características en un paciente que tiene enfermedad hepática aguda o crónica establecida o clínicamente evidente
●Un aumento progresivo de la creatinina sérica
●Un sedimento de orina a menudo normal
●Proteinuria nula o mínima (menos de 500 mg por día)
●Una tasa muy baja de excreción de sodio (es decir, concentración de sodio en la orina con frecuencia inferior a 10 mEq/L)
●Nonoliguria u oliguria, según la gravedad y la duración.
tipos de sindrome hepatorrenal
- HRS-AKI (síndrome hepatorrenal tipo 1)
- más grave
- aumento del doble de creatinina sérica (2.5mg/dl) en 2 semanas - Ascitis resistente a los diuréticos (síndrome hepatorrenal tipo 2)
- hay ascitis resistente a diuréticos
- menos grave que la 1
el sindrome hepatorrenal es un dx de …
exclusión
factores de riesgo o desencadenantes de sindrome hepatorrenal
- drenaje de ascitis de gran volúmen
- hemorragia gastrointestinal
- infecciones –> PBE
Criterios diagnósticos para HRS-AKI
(sindrome hepatorrenal tipo 1)
- presencia de cirrosis con ascitis
- IRA:
- Un aumento de la creatinina sérica de ≥ 0,3 mg/dl en 48 horas o de ≥ 1,5 veces el valor inicial en un período de 7 días - sin mejoría después de dos dias consecutivos de albúmina y retiro de diuréticos
- ausencia de enfermedad estructural
- ausencia de choque
tto de sindrome hepatorrenal
- terlipresina o norepinefrina
+
- albúmina
única opción curativa de sx hepatorrenal
trasplante de hígado
deben suspenderse en todos los pacientes con síndrome hepatorrenal.
Los agentes antihipertensivos, incluidos los betabloqueantes
el 80% de ascitis es por…
cirrosis hep´tica
que es la ascitis recidivante
≥ 3 episodios en 1 año, a pesar de restricción de sodio y adecuada dosis de diuréticos.
manejo de ascitis según grado
- grado 1
- restricción moderada de sodio - grado 2
- No requieren hospitalización a menos que haya otra complicación.
- Corregir balance positivo Sodio
* restriccion moderada de sodio
* diuréticos - grado 3
- parecentesis evacuatoria
- Cuandi sacamos mas de 5l reponemos con albúmina hay menos mortalidad y menor incidencia de recurrencia de ascitis se da 8 gramos por cada litro que sacamos esto para prevenir el sindrome de disfunción circulatoria postparacentesis
- Si saco menos de 5 litros no tengo porque reponer con albumina y podemos dar poligelina o NaCl
que hacer con un paciente con ascitis de larga data o ascitis recurrente
Pacientes con ascitis larga data o ascitis recurrente INICIAR ARA + DIURÉTICO ASA
cuando suspender diuréticos
SUSPENDER SI:
Na <125
K<3 o >6
AKI
EH
Calambres
efectos adversos de espironolactona y furosemida
- furosemida
Falla renal
Encefalopatía hepática
HipoKalemia
HipoMg
HipoNa: + frec diuréticos asa - espironolactona
Hiperkalemia
Ginecomastia dolorosa
HipoNa
monitoreo de que hacer dando diuréticos para ascitis
- creatinina
- sodio
- potasio
drogas contraindicadas en pacientes con ascitis
- AINES
- IECAS ARAII, ALFA 1 BLOQ
- aminoglucósidos
- amikacina - medios de contraste
en resumen cual es ell tto de ascitis según sus grados
- grado 1
- restriccion moderada de sodio - grado 2
- restriccion moderada de sodio
- diuréticos - grado 3
- restriccion moderada de sodio
- diuréticos
- paracentesis evacuatoria
que es ascitis refractaria y cuales son sus tipos
- Ascitis que no puede ser movilizada o recurrencia temprana, la cual no puede ser prevenida satisfactoriamente por terapia médica.
- ascitis resistente
- falta de resupuesta a la restriccion de sodio y al tto diurético
- Que a pesar que le di las dosis adecuadas de diuréticos y restricción de sodio en dieta no cesa la ascitis - ascitis intratable
- hacen complicaciones inducidas por diuréticos que impiden el uso de dosis efectivas de diuréticos.
manejo de ascitis refractaria
TIPS
que pasa si hay un retraso de paracentesis dx en PBE de >12h
aumento de mortalidad 2.7 veces
PMN <250 + Cultivo positivo
bacterioascitis
≥ 250 PMN + Cultivo negativo
PBE cultivo negativo (Ascitis neutrocítica)
mejoria en PBE
Paracentesis control en 48h Diminución de PMN mayor al 25% del valor pretratamiento.
porque usamos albumina en PBE
PBE –> Disfunción circulatoria –> Falla renal –> SHR
cuanto dura la profilaxis de PBE
indefinida
fisiopaotlogía de sindrome hepatorrenal
- hay vasodilatacion esplácnica que causa la HTP y hay una disminucion de la perfusión renal lo que lleva a una disminucion del filtrado glomerular y un aumento de creatinina sérica
porque a un paciente con ascitis le contraindicamos los aminoglucósidos
mas riesgo a hacer sindrome hepatorrenal
