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Gastroenterología > Clase 9 --> Cirrosis II: Ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal > Flashcards

Clase 9 --> Cirrosis II: Ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal Flashcards

1
Q

una ascitis muy frecuente en el perú

A

ascitis por tuberculosis

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2
Q

factor de mal pronóstico en paciente cirrótico

A

ascitis

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3
Q

como el carvedilol disminuye la resistencia intrahepática

A

por su efecto alfa-1

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4
Q

como se diagnostica una ascitis

A
  1. exámen físico
  2. ecografía
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5
Q

clasificacion de ascitis

A

●Grado 1: ascitis leve detectable sólo mediante examen ecográfico

●Grado 2: ascitis moderada manifestada por distensión simétrica moderada del abdomen.

●Grado 3: ascitis grande o grave con marcada distensión abdominal.

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6
Q

Cuando se detecta matidez en el flanco, es útil ver si…

A

se desplaza con la rotacion del paciente

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7
Q

qur tipo de HTP es la cirrosis y causa mas común de que es

A
  1. sinusoidal
  2. ascitis
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8
Q

etiología de ascitis

A
  1. hipertensión portal
  2. hipoalbuminemia
    - sx nefrotico
  3. malignidad
    - carcinomatosis peritoneal
    - metástasis hepáticas
  4. infecciones
    - TB
  5. pancreatitis
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9
Q

fisiopatología de ascitis por causa de HTP

A
  • Hipertensión portal →↑ presión hidrostáticaen los vasos hepáticos → salida de líquido desde elintravasculara lacavidad peritoneal
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10
Q

fisiopato de ascitis por malignidad y como sería

A
  1. linfoma
    - obstrucción linfática
    - ascitis quilosa
  2. carcinomatosis peritoneal
    - Bloqueo de los canales linfáticos y aumento de la permeabilidad vascular → acumulación de líquido peritoneal
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11
Q

importante acerca del de la ascitis en la cirrosis

A

El mecanismo principal que conduce a la ascitis en la cirrosis es la hipertensión portal . La hipoalbuminemia puede contribuir a la formación y exacerbar la ascitis en la cirrosis .

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12
Q

clinica de ascitis

A
  1. distension abdominal progresiva con:
    - saciedad precoz
    - aumento de peso
    - disnea
    - puede haber dolor abdominal
  2. matidez en flanco
    - generalmente se produce solo si hay > 1,5 L de líquido ascítico
    - matidez desplazable
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13
Q

características de ascitis quilosa

A
  1. acumulación de linfa en la cavidad abdominal
  2. rica e triglicéridos
  3. aspecto lechoso
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14
Q

como es la ascitis hemorrágica

A
  1. líquido ascítico en la cavidad peritoneal con un recuento de glóbulos rojos > 50.000 mm 3
  2. etiología
    - maligno
    - parecentesis mal hecha o biopsia en paciente con cirrosis
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15
Q

cómo sería la ascitis pancreática

A
  1. acumulación de líquido pancreático ( niveles elevados de amilasa > 1.000 UI/L ) en la cavidad peritoneal.
  2. etiología
    - alteracion del conducto pancreático
    - rotura del pseudoquiste
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16
Q

estudio inicial de elección en sospecha de ascitis

A
  1. ecografía abdominal/ultrasonido abdominal
  2. con paracentesis guiada por ultrasonido
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17
Q

cuando hacemos paracentesis en ascittis

A

a todo paciente

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18
Q

Todo paciente cirrótico que viene con ascitis tiene que tener su…

A
  1. paracentesis diagnóstica para saber que es por la HTP
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19
Q

cuando hacemos TC de abdomen para ascitis

A
  1. sospecha de:
    - peritonitis secundaria
    - malignidad
    - Perforación gastrointestinal en pacientes con ascitis postoperatoria o traumática
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20
Q

cuando se hace una paracentesis diagnóstica para el análisis respectivo del líquido ascítico

A
  1. Todos los pacientes con ascitis de nueva aparición para identificar la causa subyacente
  2. a paciente con riesgo de PBE
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21
Q

que cosas pedimos del análisis del líquido ascítico

A
  1. aspecto macroscópico
  2. recuento celular
  3. GASA (gradiente de albúmina sérica-ascítica)
  4. albumina en liquido ascítico
  5. proteínas totales de liquido ascítico
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22
Q

porque es importante el recuento celular del liquido ascítico

A
  1. si hay >= 250 neutrófilos sería una peritonitis bacteriana espontánea
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23
Q

como es el GASA
- Algoritmo
PT: proteínas totales

A
  1. ≥ 1,1 g/dL: ascitis por HTP
    ● <2.5g/dL –> ascitis no complicada por cirrosis
    ●>2.5g/dL –> ascitis cardiaca
  2. < 1,1 g/dL:
    ● <2.5g/dL –>ascitis nefrótica
    - pedir proteina en orina en 24 horas
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24
Q

aspecto macroscópico del liquido ascítico

A
  1. claro o amarillo translúcido
    - ascitis no complicada
  2. turbio
    - infección
  3. lechoso
    - ascitis quilosa
    - exceso de triglicéridos
  4. rosada o roja
  5. marrón
    - vesícula rota o una úlcera duodenal perforada
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25
Q

clasificacion de ascitis según GASA

A
  1. > 1.1 –> HTP
    - cirrosis
    - hepatitis alcohólica
    - ICC
    - sindrome de budd- chiari
    - trmbosis de la vena porta
  2. <1.1
    - sindrome nefrótico
    - carcinomatosis peritoneal
    - tuberculosis peritoneal
    - pancreatitis
    - serositis
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26
Q

tto de ascitis

A

Objetivo:
Mantener un balance hidroelectrolítico negativo
- Si el px no tiene edema, quiero que baje 0.5 kg al dia
- Si el px tiene edema quiero que baje 1kg al dia

Mantener un balance hidroelectrolítico negativo
1. reducir la ingesta de Na+
- maximo 88mEq o 2000mg x D

  1. diuréticos
    - Pacientes con primer episodio Ascitis Grado 2 –> Iniciar solo ARA (espironolactona) 100mg/d, aumentar cada 72 h (100mg) hasta máx 400mg
    - Pacientes que no responden a ARA, pérdida de W <2kg/ss, o en quienes desarrollan hiperkalemia  AÑADIR furosemida 40 mg, aumentar c/40mg, hasta máx 160mg.
    - Pacientes con ascitis larga data o ascitis recurrente  INICIAR ARA + DIURÉTICO ASA
  • dar espironolactona + furosemida en relación de 100:40mg/d (hasta 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida por día)
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27
Q

que pedimos en ascitis quilosa

A

triglicéridos

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28
Q

que podemos pedir para ascitis tuberculosa y a partir de que valor es positivo?

A
  1. ADA
  2. 40
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29
Q

caracterpisticas del cultivo de liquido ascítico

A
  • Tiene que ser un frasco de hemocultivo
  • Recomendado 10-50 ml (el doc dijo 10-20 nose porque)
30
Q

que medicamentos hay que evitar en ascitis

A
  1. IECAS
  2. ARA2
  3. AINES
  4. propanolol
    - empeora la supervivencia en ascitis refractaria
31
Q

cómo proceder a una parecentesis evacuatoria o una parecentesis de gran volúmen

A

se hace en ascitis grado 3

32
Q

que es peritonitis bacteriana espontánea (primaria)

A

infección del líquido ascítico en ausencia de cualquier fuente de infección intraabdominal focal tratable quirúrgicamente

33
Q

la peritonitis bacteriana espontánea ocurre casi exclusivamente en pacientes con …

A
  1. cirrosis
  2. ascitis
34
Q

por la general que carácter tiene la PBE y que bacterias son las más comunes

A
  1. monomicrobiana
  2. bacterias entéricas gram negativas
    - E. coli
    - Klebsiella spp
35
Q

La presencia de múltiples organismos en la tinción de Gram o en el cultivo del líquido ascítico debe hacer sospechar de peritonitis bacteriana

A

secundaria

36
Q

clinica de PBE

A

1.
dolor abdominal difuso
2. fiebre
3. empeoramiento de ascitis
4. encefalopatía de nueva aparicion o que empeora

37
Q

diagnóstico de PBE

A
  1. neutrófilos en líquido ascítico >=250 con o sin cultivo bacteriano positivo
38
Q

tto de PBE

A

1.ATB empírico (infección adquirida en la comunidad)
- no esperamos a que salga el cultivo para inciar –> CEFTRIAXONA (2gr c/24h EV x 5-7d) o CEFOTAXIMA

  1. ATB empírico (infeccion adquirida en hospital)
    - primera linea: pipetazo
    - meropenem + vancomicina
  2. albúmina EV
    - en todo paciente con PBE
    - para evitar falla renal y hepática

VER PPT , HAY MUCHA MÁS INFO

39
Q

un cultivo negativo descarta PBE?

A

NO

40
Q

a terapia antibiótica empírica para la PAS está indicada para pacientes con ascitis que tienen cualquiera de los siguientes

A

●Temperatura superior a 37,8 °C (100 °F)

●Dolor abdominal y/o sensibilidad

●Estado mental alterado

●Recuento de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en líquido ascítico ≥250 células/microL

41
Q

que es la bacterascitis y como procedemos

A
  1. PMN es <250 células/microL y cultivo positivo
  2. bacteriascitis sintomática
    - iniciar ceftriaxona
  3. bacteriascitis asintomática
    - repetir paracentesis 48h dsp y si es positivo de nuevo o umentado a ≥250 células/microL: iniciamos tto
42
Q

Paciente con cirrosis lo internamos por encefalopatía hepática y a la semana hace ascitis y fiebre
¿dx y que hacemos?

A
  1. PBE
  2. Sería infección adquirida en el hospital y damos
    - pipetazo “o”
    - meropenem + vancomicina
43
Q

que veremos en analisis de peritonitis bacteriana secundaria y que pedimos
¿causas?

A
  1. LDH
  2. tomografía de abdomen
  3. causas
    - apendicitis
    - diverticulitis
    - pancreatitis
    - trauma (incluido cirugía)
44
Q

que demuestra una respuesta deficiente a ATB en PBE

A

Una reducción de los PMN ascíticos en menos del 25 %

45
Q

El síndrome hepatorrenal se caracteriza por las siguientes características en un paciente que tiene enfermedad hepática aguda o crónica establecida o clínicamente evidente

A

●Un aumento progresivo de la creatinina sérica

●Un sedimento de orina a menudo normal

●Proteinuria nula o mínima (menos de 500 mg por día)

●Una tasa muy baja de excreción de sodio (es decir, concentración de sodio en la orina con frecuencia inferior a 10 mEq/L)

●Nonoliguria u oliguria, según la gravedad y la duración.

46
Q

tipos de sindrome hepatorrenal

A
  1. HRS-AKI (síndrome hepatorrenal tipo 1)
    - más grave
    - aumento del doble de creatinina sérica (2.5mg/dl) en 2 semanas
  2. Ascitis resistente a los diuréticos (síndrome hepatorrenal tipo 2)
    - hay ascitis resistente a diuréticos
    - menos grave que la 1
47
Q

el sindrome hepatorrenal es un dx de …

A

exclusión

48
Q

factores de riesgo o desencadenantes de sindrome hepatorrenal

A
  1. drenaje de ascitis de gran volúmen
  2. hemorragia gastrointestinal
  3. infecciones –> PBE
49
Q

Criterios diagnósticos para HRS-AKI
(sindrome hepatorrenal tipo 1)

A
  1. presencia de cirrosis con ascitis
  2. IRA:
    - Un aumento de la creatinina sérica de ≥ 0,3 mg/dl en 48 horas o de ≥ 1,5 veces el valor inicial en un período de 7 días
  3. sin mejoría después de dos dias consecutivos de albúmina y retiro de diuréticos
  4. ausencia de enfermedad estructural
  5. ausencia de choque
50
Q

tto de sindrome hepatorrenal

A
  1. terlipresina o norepinefrina

+

  1. albúmina
51
Q

única opción curativa de sx hepatorrenal

A

trasplante de hígado

52
Q

deben suspenderse en todos los pacientes con síndrome hepatorrenal.

A

Los agentes antihipertensivos, incluidos los betabloqueantes

53
Q

el 80% de ascitis es por…

A

cirrosis hep´tica

54
Q

que es la ascitis recidivante

A

≥ 3 episodios en 1 año, a pesar de restricción de sodio y adecuada dosis de diuréticos.

55
Q

manejo de ascitis según grado

A
  1. grado 1
    - restricción moderada de sodio
  2. grado 2
    - No requieren hospitalización a menos que haya otra complicación.
    - Corregir balance positivo Sodio
    * restriccion moderada de sodio
    * diuréticos
  3. grado 3
    - parecentesis evacuatoria
    - Cuandi sacamos mas de 5l  reponemos con albúmina  hay menos mortalidad y menor incidencia de recurrencia de ascitis  se da 8 gramos por cada litro que sacamos  esto para prevenir el sindrome de disfunción circulatoria postparacentesis
    - Si saco menos de 5 litros no tengo porque reponer con albumina y podemos dar poligelina o NaCl
56
Q

que hacer con un paciente con ascitis de larga data o ascitis recurrente

A

Pacientes con ascitis larga data o ascitis recurrente  INICIAR ARA + DIURÉTICO ASA

57
Q

cuando suspender diuréticos

A

SUSPENDER SI:
Na <125
K<3 o >6
AKI
EH
Calambres

58
Q

efectos adversos de espironolactona y furosemida

A
  1. furosemida
    Falla renal
    Encefalopatía hepática
    HipoKalemia
    HipoMg
    HipoNa: + frec diuréticos asa
  2. espironolactona
    Hiperkalemia
    Ginecomastia dolorosa
    HipoNa
59
Q

monitoreo de que hacer dando diuréticos para ascitis

A
  1. creatinina
  2. sodio
  3. potasio
60
Q

drogas contraindicadas en pacientes con ascitis

A
  1. AINES
  2. IECAS ARAII, ALFA 1 BLOQ
  3. aminoglucósidos
    - amikacina
  4. medios de contraste
61
Q

en resumen cual es ell tto de ascitis según sus grados

A
  1. grado 1
    - restriccion moderada de sodio
  2. grado 2
    - restriccion moderada de sodio
    - diuréticos
  3. grado 3
    - restriccion moderada de sodio
    - diuréticos
    - paracentesis evacuatoria
62
Q

que es ascitis refractaria y cuales son sus tipos

A
  1. Ascitis que no puede ser movilizada o recurrencia temprana, la cual no puede ser prevenida satisfactoriamente por terapia médica.
  2. ascitis resistente
    - falta de resupuesta a la restriccion de sodio y al tto diurético
    - Que a pesar que le di las dosis adecuadas de diuréticos y restricción de sodio en dieta no cesa la ascitis
  3. ascitis intratable
    - hacen complicaciones inducidas por diuréticos que impiden el uso de dosis efectivas de diuréticos.
63
Q

manejo de ascitis refractaria

A

TIPS

64
Q

que pasa si hay un retraso de paracentesis dx en PBE de >12h

A

aumento de mortalidad 2.7 veces

65
Q

PMN <250 + Cultivo positivo

A

bacterioascitis

66
Q

≥ 250 PMN + Cultivo negativo

A

 PBE cultivo negativo (Ascitis neutrocítica)

67
Q

mejoria en PBE

A

Paracentesis control en 48h  Diminución de PMN mayor al 25% del valor pretratamiento.

68
Q

porque usamos albumina en PBE

A

PBE –> Disfunción circulatoria –> Falla renal –> SHR

69
Q

cuanto dura la profilaxis de PBE

A

indefinida

70
Q

fisiopaotlogía de sindrome hepatorrenal

A
  1. hay vasodilatacion esplácnica que causa la HTP y hay una disminucion de la perfusión renal lo que lleva a una disminucion del filtrado glomerular y un aumento de creatinina sérica
71
Q

porque a un paciente con ascitis le contraindicamos los aminoglucósidos

A

mas riesgo a hacer sindrome hepatorrenal

Gastroenterología (23 decks)

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