Clase 15 --> Enfermedades de la vesícula y las vías biliares: Formación de cálculos. Colecistitis aguda. Colangitis aguda.

Question 1

Una mujer de 51 años se presenta con molestias intermitentes en el cuadrante superior derecho. El médico sospecha que padece un cólico biliar y recomienda cirugía. Después de la cirugía, se extraen cálculos marrones de la muestra de la vesícula biliar. ¿Cuál es la causa más probable de la coloración de los cálculos biliares?

Answer 1

1. Infección por E. coli; liberación de beta-glucoronidasa
2. Cálculos biliares pigmentados, especialmente los marrones,  resultado de la liberación de beta-glucoronidasa mediada por una infección bacteriana. Esta liberación de beta-glucoronidasa  formación de glucorónidos de bilirrubina; los niveles de bilirrubina no conjugada aumentan  el pigmento marrón de las piedras. (E. Coli y Klebsiella).

Question 2

Un hombre de 35 años acude a la sala de emergencias por dolor en el cuadrante superior derecho durante las últimas 2 horas. Informa un dolor punzante 7/10 poco después de terminar la cena. El paciente se queja de que recientemente se encuentra bajo un estrés significativo debido a un proyecto que está liderando en el trabajo. Antecedentes: síndrome de Gilbert diagnosticado hace 3 años. Una ecografía abdominal demuestra un signo de Murphy positivo y varios cálculos dentro de la vesícula biliar. Posteriormente, el paciente se somete a una colelap 
¿Cuál es la composición primaria más probable de los cálculos de este paciente?

Answer 2

bilirrubinato de calcio

Question 3

de qué están compuestos los cálculos negros y resultado de que son

Answer 3

Los cálculos negros están compuestos de bilirrubinato de calcio y son el resultado del aumento de la excreción hepática de bilirrubina secundaria a la degradación de los glóbulos rojos (RBC).

Question 4

resultado de que son los cálculos marrones y que conduce

Answer 4

Los cálculos marrones son el resultado de una infección del conducto biliar común que conduce a la formación de bilirrubina no conjugada y ácido glucurónico.

Question 5

Mujer de 43 años acude al servicio de urgencias por dolor abdominal. El dolor comenzó esta mañana, poco después del desayunar. Ha tenido episodios similares de malestar después de las comidas, pero hoy son más intensos. Ella describe el dolor y es recurrente en un patrón en forma de banda. En el examen físico, los signos vitales son normales y estables. Examen: sensibilidad a la palpación en el RUQ sin rebote ni defensa. ¿Cuál de las siguientes anomalías de laboratorio es más probable que esté presente en este paciente?

Answer 5

hipercolesterolemia

Question 6

factores de riesgo para coledocolitiasis

Answer 6

1. Las 4 Fs
   - female
   - fat
   - fertile
   - forty –> 40 años

Question 7

causa mas frecuente de obstrucción biliar

Answer 7

1. coledocolitiasis

Question 8

clave en la formación de cálculos biliares.

Answer 8

estasis biliar

Question 9

clasificación de cálculos biliares

Answer 9

1. calculos de colesterol
   - colesterol puro
   - cálculos mixtos de coleterol
2. calculos pigmentados
   - negros (20%)
   - marrones: (4.5%

Question 10

ver imagenes en el ppt

Answer 10

lol

Question 11

factores de riesgo de calculos biliares aparte de las 4 Fs

Answer 11

1. > edad
2. mujeres
3. embarazo
4. terapia de reemplazo hormonal
5. pérdida rápida de peso
6. obesidad
7. cirrosis
8. AUMENTO DE EXCRECIÓN BILIAR DE COLESTEROL

Question 12

cálculos biliares más prevalentes

Answer 12

1. Cálculos de colesterol
   - 80-90%

Question 13

causas de cálculos biliares

Answer 13

1. supersaturación de colesterol
2. defectos en la nucleación
3. hipomotilidad vesicular

Question 14

cómo sería la supersaturación en causa de cálculos biliares

Answer 14

1. La bilis tiene tanto colesterol que las que las sales biliares y ácidos o fosfolípidos ya no pueden contenerlos en solución. Y el colesterol precipita

O déficit en la cantidad de fosfolípidos.

Estasis vesicular –> > precipitación

Question 15

Cuando la bilis se encuentra sobresaturada y con cristales de colesterol, los daños ocasionados al epitelio vesicular ocasionan que las ______ se produzcan en exceso, estas proteínas pueden acelerar el crecimiento del cálculo, porque tienen la capacidad de unir lípidos y pigmentos biliares.

Answer 15

MUCINAS

Question 16

exceso de que hay en los cálculos de pigmentos

Answer 16

exceso de bilirrubina no conjugada

Question 17

En las piedras negras, el pigmento es predominantemente un

Answer 17

polímero altamente reticulado insoluble de bilirrubinato de calcio.

Question 18

En las piedras marrones

Answer 18

, el pigmento principal es el bilirrubinato monomérico de calcio.

Question 19

que calculos veremos en:
En vesículas biliares no infectadas, particularmente en pacientes con anemia hemolítica crónica (β-talasemia, esferocitosis hereditaria, enfermedad de células falciformes), eritropoyesis ineficaz.

Answer 19

cálculos negros

Question 20

como son los cálculos en los Rx

Answer 20

1. de colesterol
   - no se ven
2. de carbonato de calcio (CaCO3)
   - se ven pero poco
3. de bilirrubinatode calcio
   - si se ven bien

Question 21

Son a menudo proximales a una estenosis biliar y se asocian frecuentemente con colangitis

Answer 21

cálculos marrones

Question 22

Mujer de 48 años con antecedentes de obesidad que presenta dolor epigástrico difuso de inicio agudo que se inició hace unas horas y luego se localizó en cuadrante superior derecho. Un interrogatorio adicional revela que el dolor se ha agravado al comer, pero que por lo demás no ha cambiado. El examen físico revela dolor severo en el cuadrante superior derecho que se acompaña de detención de la respiración con palpación profunda del cuadrante superior derecho. ¿Cuál de los siguientes síntomas está asociado con la etiología más probable de la presentación de este paciente?

Answer 22

1. dolor que se irradia al hombro derecho
   - por afectación del nervio frénico
   - Esta radiación se debe a la derivación del dolor de la irritación diafragmática a los dermatomas C3 a C5 y luego a lo largo de sus distribuciones somáticas al hombro derecho.

Question 23

definicion de colecistitis aguda

Answer 23

Obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar (colecistitis aguda litiásica).

Question 24

en quienes se observa la colecistitis aguda alitásica

Answer 24

en pacientes críticamente enfermos

Question 25

manifestaciones clínicas características de la colecistitis aguda.

Answer 25

1. dolor en hipocondrio derecho
2. murphy positivo
3. fiebre

Question 26

causa más común de colecistitis aguda

Answer 26

Aproximadamente el 90% de la colecistitis aguda es causada por colelitiasis

Question 27

fisiopato de colecistitis aguda

Answer 27

1. paso de cálculos biliares al conducto cístico → obstrucción del conducto cístico → distensión e inflamación de la vesícula biliar También puede haber una infección bacteriana secundaria (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus spp.) pero no es necesaria para el desarrollo de colecistitis.
2. la bilis en estasis se convierte en irritante
3. La pared de la vesícula produce mucus y enzimas inflamatorias –> inflamación, aumento de presión
4. comienza a haber sobrecrecimiento bacteriano
5. obstrucción del flujo de salida de la vesícula biliar desencadena liberación de mediadores inflamatorios que inician una reacción inflamatoria estéril.

Question 28

la vesícula se puede romper?

Answer 28

1. si, por colecistitis
2. Si el lito sigue obstruyendo  > inflamación y pared de vesícula comprime vasos  isquemia  muerte celular por gangrena  ruptura  sepsis

Question 29

Siempre sospechar CAL (colecistitis aguda litiásica) en un paciente con antecedentes de cálculos biliares que se presenta con dolor

Answer 29

1. dolor en HD
2. antecedentes de cálculos biliares
3. fiebre
4. leucocitosis

Question 30

en la colecistitis aguda Radiación a la escápula derecha (por irritación del

Answer 30

nervio frénico

Question 31

cómo diferencio un cólico biliar de una colecistitis aguda

Answer 31

1. Dolor HCD típicamente más severo y prolongado
2. Por el tiempo
   - si >6h ya decimos colecistitis aguda

Question 32

evaluacion inicial de paciente con sospecha de colecistitis aguda

Answer 32

1. Evaluación inicial: estudios de laboratorio y ecografía RUQ .
2. Si los resultados de la ecografía no son concluyentes, considere la posibilidad de realizar una exploración HIDA , una resonancia magnética abdominal o una tomografía computarizada abdominal para confirmar el diagnóstico.

Question 33

determinar gravedad de colecistitis aguda
VER EL RECUADRO EN EL PPT

Answer 33

….

Question 34

modalidad de imagen inicial preferida para colecistitis aguda?
que hallazgos veríamos?

Answer 34

1. ecografía
2. hallazgos
   - distension de la vespicula biliar
   - edema
   - líquido libre pericolquístico
   - signo de murphy ecográfico
   - engrosamiento de la pared: > 3-5mm

Question 35

gold estandar para confirmacion de colecistitis aguda

Answer 35

Cintigrafía (HIDA scan) S 96% E 90%
VER PPT

Question 36

grados de severidad de colecistitis aguda

Answer 36

ver ppt

Question 37

pilares del tto de colecistitis aguda

Answer 37

antibióticos empíricos y colelap (colicistectomía laparoscópica)

Question 38

tratamiento estándar de oro para la colecistitis litiásica aguda

Answer 38

colecistectomía laparoscópica

Question 39

¿cómo se procede con la colecistectomía laparoscópica en colecistitis aguda?

Answer 39

La colecistectomía laparoscópica debe realizarse lo antes posible, preferiblemente dentro de las 72 horas posteriores al ingreso, a menos que los riesgos quirúrgicos y anestésicos superen los beneficios de la cirugía urgente.

Question 40

tto de colecistitis aguda según grados

Answer 40

1. GRADO 1
   - RQB: colelap temprana
   - RQA: ATB y manejo de soporte hasta que el paciente mejore (entonces le hacemos una colelap temprana si es posible o una tardía)
2. GRADO 2
   -  centro médico avanzado con cirujanos expertos capacitados en colelap DIFÍCIL
   - Iniciar ATB y medidas de soporte. Si mejora:
   RQ bajo: colelap temprana. Suspender ATB 24 horas después de Qx
   RQ alto: colelap tardía. Continuar ATB hasta la mejoría sintomática. Sin mejoría, drenaje urgente, seguido de una colecistectomía de intervalo electiva.
   Continuar ATB durante un total de 7 días.
3. GRADO 3
   - ATB. Brindar soporte hemodinámico y respiratorio.
   RQ bajo: colelap temprana si hay una respuesta adecuada a la atención de apoyo inicial. Continuar ATB 4 a 7 días después de Qx.
   RQ Alto: drenaje urgente de la vesícula biliar, seguido de una colecistectomía de intervalo electiva u observación. continuar con ATB durante un total de 7 días.

Question 41

ATB empíricos según grados de colecistitis

Answer 41

1. grado 1
   - cefoxitin
2. grado 2
   - pipetazo
3. grado 3
   - pipetazo

Question 42

en grado 2 y 3 de colecistitis aguda que ATB empírico puedo usar

Answer 42

1. pipetazo

Question 43

duración de la antibioticoterapia de colecistitis aguda

Answer 43

1. grado 1 y 2
   - terminarla 24 luego de la colecistectomía
2. siempre hacer un cultivo porque si encontramos estreptococos –> duración de ATB x 2 ss

Question 44

cuál es el triángulo de calot

Answer 44

1. arteria cística
2. conducto cístico
3. conducto hepático común

Question 45

que es la colangitis aguda

Answer 45

La colangitis aguda (colangitis ascendente) se refiere a una infección bacteriana del tracto biliar , típicamente secundaria a obstrucción biliar y estasis (p. ej., debido a coledocolitiasis , estenosis biliar )

Question 46

triada de colangitis

Answer 46

1.triada de charcot
- fiebre
- ictericia
- dolor en hipocondrio derecho

Question 47

fisiopato de colangitis

Answer 47

Obstrucción del tracto biliar → estasis biliar con aumento de la presión intraductal → translocación bacteriana hacia losconductos biliares ;→ la infección bacteriana asciende por las vías biliares (incluso hasta los conductos hepáticos ) ;

Question 48

causa mas común de colangitis

Answer 48

coledocolitiasis

Question 49

bacterias mas frecuentes en colangitis

Answer 49

1. Escherichia Coli (25-50%)
   Klebsiella (15%-20%)
   Enterococcus (10%-20%)
   Enterobacter (5%-10%)

Question 50

colangitis es igual a

Answer 50

obstrucción biliar + infección

Question 51

criterios dx para colangitis aguda

Answer 51

ver tabla en PPT

Question 52

pilares del tratamiento de colangitis

Answer 52

La ATB empírica y el drenaje biliar (CPRE + papilotomía, drenaje biliar guiado por USE) dentro de las 48 horas posteriores a la presentació

Question 53

duracion de ATB en colangitis

Answer 53

1. 4-7 días si el foco de infección está controlado
2. si vemos en el cultivo bacteremia por estreptococo
   - dura 2ss

Question 54

algoritmo manejo de colangitis

Answer 54

ver ppt

Question 55

modalidad de imagen de primera línea preferida en pacientes que presentan sospecha de colangitis.

Answer 55

ecografía

Question 56

como es el drenaje en aolangitis por grados

Answer 56

1. Colangitis aguda de grado I
   - drenaje biliar dentro de las 24 a 48 horas
2. Colangitis aguda de grado II
   - drenaje biliar dentro de las 24 a 48 horas
3. Colangitis aguda de grado III
   - drenaje biliar dentro de las 24 horas

Question 57

procedimiento de drenaje biliar preferido en colangitis aguda

Answer 57

CEPRE

Question 58

definicion de colecistitis aguda

Answer 58

La colecistitis aguda se refiere a la inflamación aguda de la vesícula biliar , que generalmente se debe a la obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar ( colecistitis aguda litiásica )