Clase 11 --> Enfermedades del esófago: Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Esofagitis eosinofílica. Acalasia. Cáncer de esófago Flashcards
Es la enfermedad del tracto gastrointestinal más frecuente (en gastroenterología y atención primaria).
ERGE
sexo con mayo prevalencia en ERGE
- femenino
sintomas cardinales de ERGE
- Pirosis
- Regurgitacion
que otros sintomas podemos ver en ERGE aparte de pirosis y regurgitación
- dispepsia
- dolor torácico
- tos nocturna
cómo se define la enfermedad por reflujo gastroesofágico
- La enfermedad por reflujo gastroesofágico se define como el reflujo que causa:
- sintomas
- lesion en la mucosa del esófago
-> erosiones, ulceración, metaplasia intestinal, adenocarcinoma
La presencia de lesiones esofágicas son necesarios para el diagnóstico la enfermedad de erge?
NO
sindromes ocasionados por ERGE
- sindromes esofágicos
- Sindromes sintomáticos
-> Síndrome típico de
reflujo
-> Síndrome de dolor
torácico por reflujo
- sindromes con lesion esofágica
-> esofagitis por reflujo
-> estenosis por reflujo
-> esófago de barret
-> adenocarcinoma
2. sindromes extraesofágicos - asociaciones establecidas
-> Tos por reflujo
-> Laringitis por reflujo
-> Asma por reflujo
-> Erosión dental por
reflujo - asociaciones probrables
-> faringitis
-> sinusitis
-> fibrosis pulmonar idiopática
-> otitis media recurrente
que es regurgitacion
- retorno del contenido gástrico hacia la boca sin esfuerzo
si hay regurgitacion ¿que porcentaje hay de que sea ERGE?
- 80%
mediante que mecanismo se produce el ERGE
- disfunción de la unión gastroesofágica
- relajación transitoria e inapropiada del esfínter esofágico inferior ( EEI ) - aclaramiento del ácido esofágco
relacion de H. pylori y ERGE
- no hay relacion entre ambos
- existe el caso donde el paciente al erradicar la H. pylori se siente mejor del ERGE pero es porque le dimos al paciente omeprazol (IBP)
factores de riesgo para ERGE
- tabaqusmo
- cafeína
- alcohol
- obesidad
- estrés
- esclerodermia
- embarazo
- es común y desaparece dsp del parto
≥ 90% de los pacientes con ERGE grave
hernia del hiato
factores agravantes de el ERGE
- acostarse poco después de las comidas
- comer comidas copiosas
como es el dx de ERGE
- puede diagnosticarse por su clinica característica, sin necesidad de pruebas diagnósticas
cuando hacemos endoscopía para ERGE?
- cuando hay dudas diagnósticas
- cuando hay signos de alarma
- cuando hay refractariedad con IBP
- factoes de riesgo para esófago de barret
pruebas diagnósticas para ERGE
- endoscopía digestiva alta
- pHmetría
- manometría (impedanciometría)
4.
aprender clasificacion de los angeles para ERGE
A
B
C
D
a partir de que clasificacion de los angeles empezamos tto para ERGE
¿porqué?
¿que tto?
- Esofagitis B
- porque ya hay posibilidad de hacer esófago de barret
- omeprazol
- 6 - 8 semanas
explicame un poco acerca de la pHmetría para ERGE
- lo normal es que este por encima de 4
- si está por debajo de 4 ya se pueden producir lesiones
- por debajo de 4 ya es ERGE
Tto inicial de ERGE
- cambios de estilo de vida
- Actividad física: bajar de peso
- elevar la cabecera de la cama
- ultimo alimento 2-3 horas antes de dormir
- reducir o evitar tabaco, alcohol y cafeína - Terapia de supresión del ácido
- IBP: omeprazol
- anti - H2
- En respuesta parcial a IBP
-> Procinéticos:metoclopramida
-> baclofeno (sx refractarios)
aprender algoritmo de manejo de ERGE (PPT)
…
cuando hacemos tto quirúrgico en ERGE y cómo se llama la operación?
- sintomas refracterios al tto
- complicaciones a pesar del tto
- esofagitis grave
- estenosis
- aspiración recurrente - hernia de hiato grande
FUNDUPLICATURA DE NISSEN
complicaciones de la funduplicatura tipo Nissen
- disfagia
- sindrome de hinchazon por gases
- recurrencia de esofagitis por reflujo
como evitamos las complicaciones de la funcuaplicatura?
- mediante monitoreo por manometría esofágica de alta resolución
complicaciones de ERGE
- E. barret
- esofagitis erosiva
- estenosis
- adenocarcinoma
signos de alarma de ERGE
- disfagia
- anemia
- perdida de peso
- signos de sangrado gastrintestinal
5.
manejo si Síntomas típicos sin señales de alerta en ERGE
- Iniciar tratamiento para ERGE; iniciar una prueba empírica de IBP una vez al día .
- Si hay alivio después de 8 semanas de IBP : es probable que haya ERGE ; Se puede suspender el IBP . - una vez al día 30-60 min antes de una comida
definicion de esofago de barret
- “Esófago de Barrett es la sustitución del epitelio escamoso esofágico por epitelio columnar o cilíndrico, proximal a la unión esofago-gástrica”.
Requiere la sospecha endoscópica y la confirmación histológica.
factor de riesgo más importante de adenocarcinoma esofágico
El esófago de Barrett de segmento largo (>3cm) y con metaplasia intestinal
terminología de esófago de barret
- Endoscopía: Metaplasia esofágica
sospechada endoscópicamente
(MESE) - estudio histológico
- No metaplasia:
No diagnóstico de
E. de Barrett
- Metaplasia intestinal especializada:
Esófago de Barrett, MI+
-> recien acá con la histología lo podemos llamar esófago de barret
dx endoscópico de esofago de barret
- La unión escamoso-columnar o “línea Z” se encuentra desplazada proximalmente respecto a la unión esófagogástrica
clasificacion/tipos de esofago de barret
…
que veremos en la biopsia de esófago de barret
- Metaplasia Intestinal (MI) con abundantes células caliciformes (Globet) que contienen mucina ácida.
clasificacion de praga de esófago de barret
word
abordaje del esofago de barret
- Tto de la ERGE asociada
- Vigilancia endoscópica para detectar la presencia de displasia
- si encontramos displasia: ablación - tto de la displasia (adenocarcinoma)
fisiopato de esofago de barret
Esofagitis por reflujo → el ácido del estómago daña la mucosadel esófago distal→el epitelio escamoso estratificado no queratinizadoes reemplazado porepitelio columnarycélulas caliciformes( metaplasia intestinal , metaplasia de Barrett )
que veremos en la linea z de esofago de barret
La zona de transformación fisiológica ( línea Z ) entre el epitelio escamoso y columnar se desplaza hacia arriba
Factores de riesgo para el esófago de Barrett
Sexo masculino
descendencia europea
Edad ≥ 50 años
Obesidad
Síntomas ≥ 5 años
tto de ERGE en esofago de barret
- Semejante al de los pacientes con ERGE sin Barrett.
- Además del control de los síntomas, curación de las lesiones de la mucosa esofágica y evitar la progresión a adenocarcinoma.
AAS y otros AINES han demostrado efecto protector frente:
desarrollo de Barrett
desarrollo de cáncer en esófago de Barrett
¿pero, es mejor para ellos?
- El beneficio para estos pacientes no parece superior al riesgo asociado al tratamiento crónico con AINES
cuando hacemos endocopía para detectar esofago de barret en pacientes con ERGE
Edad mayor de 50 años
Género masculino
Raza blanca
ERGE crónico >5 años
Hernia de hiato
IMC elevado y obesidad central
Seguimiento endoscópico del esófago de Barrett
Para detectar displasia, independientemente de la longitud del segmento metaplásico:
cada 3-5 años en ausencia de displasia,
cada 6-12 meses, si existe DBG,
cada 3 meses, si displasia de alto grado no tratada.
patologia de esófago de barret
l examen histopatológico de la mucosa muestra un epitelio columnar en lugar del epitelio escamoso normal
que es esofagitis eosinofílica
- Hallazgo de eosinófilos en el epitelio escamoso esofágico, es anormal, debe identificarse la causa subyacente
que es esofagitis eosinofílica sensible a IBP
- Cuando los pacientes tienen síntomas esofágicos y hallazgos histológicos de eosinofilia esofágica, pero demuestran una respuesta sintomática e histológica a IBP.
criterios para definir esofagitis esofinofílica
- Enfermedad esofágica crónica mediada por inmunidad/Ags caracterizada clínicamente por síntomas relacionados con disfunción esofágica e histológicamente por inflamación predominante de eosinófilos.
- Sintomas de disfunción esofágica
- condiciones atópicas concomitantes
- hallazgo endoscópico de surcos, exudados, edemas, anillos - histología
- ≥15 eosinófilos por campo de alta potencia en biopsia esofágica
- infiltracion eosinofílica aislada al esófago
cuadro(caso clínico de esofagtis eosinofílica
Varón : Mujer, 3:1
Niños y adultos entre 3ra y 4ta décadas.
El grado de inflamación esofágica y fibrosis varia con la edad.
Las comorbilidades atópicas: asma, dermatitis atópica o alergias alimentarias.
Antecedentes familiares de EoE o disfagia.
clinica según amboss de esofagitis eosinofílica
- disfagia
- condiciones asociadas
- atopia: asma, rinitis, dermatitis atópica, alergias alimentarias
dx definitivo de esofagitis eosinofílica
biopsia
SINTOMAS DE EoE EN NIÑOS VS ADULTOS
…
si vemos detectar edema, exudados blancos y surco
en endoscopía en sospecha de esofagitis eosinofílica
¿que singifica?
inflamacion aguda
si vemos en endoscopía en sospecha de esofagitits eosinofílica anillos y las estenosis
¿que indica?
remodelación
puntuación de referencia endoscópica
…
condición sine qua non para el diagnóstico de EoE activa.
Un recuento de eosinófilos> 15 en un campo de alta potencia (HPF) o aprox. 60 eos/mm2
cuantas biopsias se necesitan para un alto nivel de sensibilidad para esofagitis eosinofílica?
Se necesitan de 6 a 8 biopsias del esófago distal y medio y/o proximal
tto de esofagitis eosinofílica
- primera línea
- IBP en dosis estándar (8ss) - segunda línea
- esteroides en aerosol INGERIDOS
-> fluticasona
-> budesonida - evitar alimentos alérgenos
complicaciones del uso de corticoesteriodes en esofagitis eosinofílica
- Candidiasis esofágica 5-30%, candidiasis oral 1%
de los pacientes con esofagitis eosinofílica no responden a la terapia de supresión ácida .
50%
definicion de acalasia
Trastorno de la motilidad esofágica caracterizado por una relajación inadecuada del esfínter esofágico inferior ( EEI ) y contracciones no peristálticas en los dos tercios distales del esófago debido a la degeneración de las neuronas inhibidoras.
etiologia de acalasia
- Acalasia primaria (la más común) : se desconoce la causa
- Acalasia secundaria ( pseudoacalasia ) : la presentación y los hallazgos manométricos de una causa mecánica de obstrucción (p. ej., una neoplasia maligna ) que imita la acalasia
- cancer de esofago
- cancer de estomago
- chagas
- amiloidosis
enfermedad infecciosa que puede ocasionar acalasia
chagas
desencadenantes de acalasia segun PPT
- herpes
- sarampión
anticuerpos que veremos en la acalasia
Presencia de anticuerpos antineuronales: Anticuerpos antiplexo mientérico.
clinica de acalasia
- disfagia
- progresiva de sólidos a liquidos - regurgitacion
- dolor retroesternal
- perdida de peso
sintomas clave de acalasia
- Disfagia progresiva sólidos- líquidos.
- regurgitación
paciente con disfagia que empezo con solidos y ahora es con liquidos
¿dx?
acalasia
tipos de acalasia
…
clasificacion de anormalidades en la motilidad esofáfica secundarioa
- esclerosis sistémica
- chagas disease
- DM
- pseudoobstrucción intestinal idiopática
- ERGE crónico
ecar score para disfagia
…
diagnóstico de acalasia
- Sospecha clínica
- endoscopía, si sale noral hacemos…
- trago de bario esofágico y luego..
- manometría esofágica
- prueba confirmatoria de elección
prueba confirmatoria de elección para acalasia
- manometría esofágica de alta resolucipon
que hallazgos veremos en el esofagograma baritado o prueba de trago de bario esofágico para acalasia
- pico de ave
tto farmacológico para acalasia
- Nitratos.
- dinitrato de isorbide - Bloqueantes de los canales de calcio.
- nifedipino - Inhibidores de la 5 Fosfodiesterasa.
- sildenafilo
tto segun amboss de acalasia
- si el riesgo quirúrgico es bajo
- dilatacion neumática
-> dilatacion del esfinter esofágico inferior
- miotomía de heller - alto riesgo quirúrgico
- inyección de toxina botulínica en el EEI
-> Efectos son temporales, con recidiva sintomática en los primeros 6-12 meses en aproximadamente 50% de pacientes.
- nitratos o BCC (nifedipino)
mejor tt quirurgico para acalasia
- miotomía de heller
hipersendibilidad esofágica
- enfermedad funcional
- sintomas no pasan con IBP
que hernia hiatal se opera
- > 5 cm
el ERGE es un desencadenante conocido del…
asma
clasificación chicago de ACALASIA
- TIPO I
- e caracteriza por 100% de contracciones fallidas y ausencia de presurización esofágica - TIPO II
- presurización panesofágica en al menos 20% de tragos - TIPO III
- contracciones prematuras en al menos 20% de tragos.
que células median la respuesta contra el plexo mientérico en la Acalasia
linfocito T
complicaciones de la POEM
Enfisema subcutáneo.
Neumotórax.
Neumomediastíno.
Hemorragia.
Derrame pleural.
Neumoperitoneo.
