Cirugía Flashcards
Localización más frecuente de la apendicitis
Retrocecal 74%
Pélvica 21% y paracecal 2%.
Estadíos de la apendicitis
- Congestiva
- Supurativa
- Gangrenosa
- Perforación
¿Cuándo es más frecuente que haya perforación en apendicitis aguda?
Más frecuente entre 24 y 72 horas de iniciado el dolor en adultos jóvenes y embarazadas.
Causas de obstrucción de la luz apendicular
60% Hiperplasia linfoide → pediátricos
30% Fecalito → Adultos
Cuerpos extraños
Tumores.
Escala de Alvarado
SIGNOS
1. Dolor a la palpación en FID 2 pts
2. Blumberg + 1 pts
3. Fiebre >38° C 1 pts
SÍNTOMAS
1. Náusea y vómito 1 pts
2. Anorexia 1 pts
3. Migración del dolor 1 pts
LABORATORIALES
1. Leucocitosis >10.000 /mm3 2 pts
2. Neutrofilia > 75% de neutros 1 pts
> 7: Apendicitis aguda → CX
5-6: Probable apendicitis → Auxiliares
0- 4 puntos: Negativo a apendicitis aguda
Estudio diagnostico para Apendicitis
TAC: Adultos
US de abdomen: pediátricos y embarazo.
Rx de abdomen: Presencia de fecalito <10%
Complicaciones de Apendicitis
- Perforación.
- Peritonitis focal (absceso apendicular).
- Peritonitis difusa.
- Pileflebitis.
Tratamiento de apendicitis
Apendicectomía laparoscópica → de elección
Abierta → En <5 años y adultos mayores.
Profilaxis antibiótica → cefazolina 2 g IV + 500 mg de metronidazol.
Tiempo de reincorporación laboral en apendicectomía laparoscópica y en apendicectomía abierta
Laparoscópica: 1- 2 semanas
Apendicectomía abierta: 2- 3 semanas
Factores relacionados con la apendicectomía
Reduce el riesgo de CUCI y aumenta el riesgo de enfermedad de CROHN.
¿En qué trimestre del embarazo es más frecuente la apendicitis?
2do trimestre
Estudio de imagen de elección para el diagnóstico de apendicitis en el embarazo
Resonancia magnética (sin gadolinio)
Causa más frecuente de colangitis
Coledocolitiasis
Tríada de Charcot para colangitis
*presente en el 50%
- Fiebre en picos con escalofríos
- Ictericia
- Dolor en hipocondrio derecho
Incidencia de colangitis post CEPRE
0.5 a 2.4%
Pentada de Reynolds para colangitis
*70% de mortalidad
- Fiebre en picos con escalofríos
- Ictericia
- Dolor en hipocondrio derecho
- Confusión mental
- Shock
Estudios diagnósticos de colangitis
Inicial: USG
De elección: ColangioRMN
Estándar de oro: Diagnóstico y terapeútico: CPRE.
Tratamiento de colangitis
- CPRE → primera elección
- Catéter percutáneo → cuando el drenaje de vía biliar por endoscopia no es posible.
- Antibioticoterapia: Cefalosporinas 3-4 generación + Metronidazol.
- Realizar esfinterotomía seguido de extracción de litos.
¿Qué porcentaje de colelitiasis sintomáticas tienen coledocolitiasis?
10-15%
¿Qué porcentaje de coledocolitiasis tiene antecedente de colecistectomía?
4-12%
¿En qué porcentaje se presenta la pancreatitis post CEPRE?
5%
Indicaciónes de CPRE en coledocolitiasis
Presencia de litos por imagen +
- Coledoco dilatado > 6 mm
- Ictericia
- Pancreatitis biliar
Estudios diagnósticos en coledocolitiasis
- USG de vías biliares → inicial
- Cálculo en la vía biliar con la sombra acústica
- Dilatación de vía biliar (6 mm) - ColangioRMN → elección
- Gold standard → CPRE
Complicaciones de la coledocolitiasis
colangitis y pancreatitis aguda
Clínica de coledocolitiasis
Icteria, acolia, coluria.
Dolor en cuadrante superior derecho
Causa más frecuente de coledocolitiasis
Secundaria
- Los cálculos se forman en la vesícula y migran al colédoco
- Pueden estar presentes hasta 2 años después de una colecistectomía
Coledocolitiasis primaria
- Los cálculos que se originan en la vía biliar principal
- Son de bilirrubinato cálcico.
- Aparecen en anemias hemolíticas crónicas, tumores o estenosis de la vía biliar principal y/o papilares
- Condicionen dilatación crónica de la vía biliar.
Tumor más frecuente de la vía biliar
Colangiocarcinoma
Clínica de colangiocarcinoma
Ictericia obstructiva indolora.
Prurito
Síndrome constitucional.
Hepatomegalia.
Vesícula distendida y palpable (tumores extrahepáticos): signo de Curvoisier
marcadores tumorales que se elevan en colangiocarcinoma
CA 19.9 y CEA.
Localización del colangiocarcinoma
- Colangiocarcinoma intrahepático.
- Colangiocarcinoma hiliar o tumor de Klatskin.
- Colangiocarcinoma extrahepático.
Cólico biliar
Dolor dura entre 1-5 horas pero menos de 24 horas y cede a la aplicación de analgésico
Composición de litos
colesterol, bilirrubinato cálcico,proteínas y mucina
Litos más frecuentes
Colesterol representan el 80%
Litos marrones –> infecciones en vesícula biliar
Litos negros –> hemólisis y hepatopatías.
Factores de riesgo para colelitiasis
Female → Mujer
Forty → Cuarenta años
Fertile → fértil
Fat → Obesidad
Fármacos: anticonceptivos, fibratos, ceftriaxona
Cólico biliar
- Dolor en cuadrante superior derecho irradiado a región interescapular y hombro derecho
- Dura <5 horas
- Cede con analgesia
Causa más frecuente de colecistitis aguda
Obstrucción por un cálculo en el cístico 90-95%
5-10 % del resto de las colecistitis son alitiásicas.
Agentes relacionados con colecistitis aguda
- 50-80 % de las colecistitis agudas presentan infección por E. coli.
- Klebsiella pneumoniae.
Clinica de colecistitis
- Dolor en hipocondrio derecho o epigástrico irradiación a hombro derecho, región escapular derecha o hemicinturón
- Suele aparecer en la noche o posterior de la ingesta de comida.
- Duración >6 horas o recidivante a manejo farmacológico
- Anorexia, náusea, vómito
- Fiebre.
- Signo de Murphy
- Palpación de la vesícula 25%.
Clasificación de la colecistitis
Grado I: Diagnóstico de colecistitis aguda
Grado II (moderado)
1. Leucocitosis >18000/mm3
2. Plastrón en CSD.
3. Evolución >72 hrs
Grado III (grave): Asociada a disfunción de cualquier órgano / sistema
Método diagnóstico de elección en colecistitis aguda
Ultrasonido de hígado y vías biliares
Pared engrosada >5mm
Litos en el interior de la vesícula
Signos de doble riel (edema de pared)
Líquido perivesicular
Murphy ultrasonográfico
Lito impactado en cuello e hidrocolecisto.
Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral
Tratamiento de colecistitis aguda
Colecistectomía laparoscópica de elección
Grado I Ciprofloxacino o levofloxacino.
Grado II Piperacilina con Trazobactam.
Grado III cefalosporinas de 3ra o 4ta generación
Sospecha de anaerobios agregar metronidazol*
Gammagrafía biliar con Signo de RIM
Aumentode radioactividad alrededor de vesicula.
Cuando se considera colecistectomía se considera temprana o tardía
Temprana 1 a 7 días después del ataque inicial –> grado 1 y 2
Tardía 2 a 3 meses después del ataque inicial –> grado 3
Dias de incapacidad en colecistectomía
Laparoscópica 10-21 días
Abierta 14 -28 días
Causa más frecuente de colestasiscrónica quirúrgica del lactante
Atresia biliar
Indicación más frecuentede trasplante hepáticoen niños.
Atresia biliar
Signo que aparece en el US abdominal en atresia biliar
signo de del cordón fibroso.
Tratamiento de la Atresia biliar
Cirugía de Kasai (portoenterostomosis) en pacientes con <60 días de vida.
Tamizaje para Atresia biliar
Colorimetría fecal.
¿Cuándo sospechar en Atresia biliar?
Todo recién nacido con ictericia persistente después de la segunda semana de vida con o sin acolia y coluria
Hernia hiatal
Protrusión del fundus, y en ocasiones del estómago completo, hacia el tórax y mediastino posterior, a través del hiato diafragmático dilatado.
Sintomatología asociada a la hernia paraesofágica
- Pirosis
- Regurgitación
- Dolor torácico posprandial
- Disfagia
Clasificación de la Hernia hiatal
Deslizante 95%
Tipo I
Hernias paraesofágicas 5-10%
Tipo II, III y IV
Hernias más frecuentes
Hernias inguinales 75%
Hernias inguinales más frecuentes
Indirectas 63%
¿Dónde se producen las hernias inguinales?
Por arriba del ligamento inguinal
Origen: orificio del músculo-pectíneo.
Hernias inguinales indirectas
- Congénitas
- La más frecuente
- Por persistencia del conducto peritoneo-vaginal.
- Pasa por fuera del triángulo de hesselbach –> Lateral al triángulo de Hesselbach y a los vasos epigástricos.
- El saco herniario sale por el orificio inguinal profundo siguiendo la trayectoria del cordón espermático y puede llegar al escroto.
- Pueden asociarse a criptorquidia
- El riesgo de encarcelación de la hernia es alto.
Hernias inguinales directas
- Adquiridas
- Defecto se origina en la
pared posterior - Protruye a través del suelo del canal inguinal, a nivel del triángulo de Hesselbach.
- Vasos epigástricos se encuentran mediales.
- Independiente a peritoneo vaginal por lo que nunca llega a escroto
- Bajo riesgo de incarcelación.
¿Por dónde pasa la hernia Femoral?
Pasa a través del orificio crural o femoral, por debajo del ligamento inguinal.
- Defecto de la fascia transversalis por debajo de la cintilla iliopubiana de Thompson
Estudios diagnósticos en las hernias inguinales/femorales
En duda diagnóstica el USC es el estudio inicial; en duda diagnóstica tras USG, se justifica realizar RM.
Estándar de oro: Herniografía.
Tratamiento de las hernias inguinales/femorales
Elección: Hernioplastia abierta con malla.
Plastía sin tensión (con malla) tipo Lichtenstein –> Estándar de oro
¿Qué hernias tienen la tasa más alta de estrangulación?
Femorales (15-20%) por lo que siempre son cirugías de urgencia al diagnóstico
Clasificación de NYHUS
I → Hernia inguinal indirecta con anillo inguinal normal.
II → Hernia inguinal indirecta con anillo inguinal dilatado
III → Defecto en pared posterior.
IV → Hernias recurrente.
Directa. Indirecta. Femoral. Mixta.
Componentes de una hernia
- Anillo herniario
Defecto por el cual protruye la hernia. - Saco herniario
Peritoneo parietal. - Contenido herniario
Estructura intraabdominal
hernia menos frecuente
epigástrica
Hernia de Richter
Hernia con intestino delgado.
Hernia de Littre
Hernia en un divertículo de Meckel.
Tríada de Rigler en radiografía
Neumobilia
Niveles hidroaéreos
Lito
Isquemia mesentérica crónica
“angina intestinal”
- Episodios transitorios repetidos de isquemia, debido a un flujo sanguíneo intestinal inadecuado.
- Causa: arterioesclerosis de la arteria mesentérica.
- Dolor abdominal periumbilical que empeora típicamente con la ingesta.
- El paciente deja de comer para no sufrir el dolor, por lo que pierde peso.
Diagnóstico de Isquemia intestinal
Elección: angioTC
Estándar oro: Angiografía
Isquemia mesentérica aguda
- Trombosis o embolia de la arteria mesentérica superior 70%
- Dolor abdominal severo de 2-3 hrs de evolución y el estado clínico no sugiere otra patología abdominal.
Colitis isquémica
- Es la forma más frecuente de isquemia intestinal.
- Es una lesión reversible <24 horas.
- Por isquemia no oclusiva (hipotensión o hipovolemia)
- Tríada: dolor abdominal en la fosa iliaca izquierda, diarrea, rectorragia.
Dx de elección: colonoscopía o colon por enema.
Víscera más frecuentemente lesionada en trauma abierto
intestino delgado.
Víscera más frecuentemente lesionada en trauma cerrado
Bazo, Hígado e Intestino delgado
¿Cuándo se realiza F.A.S.T?
- Trauma cerrado de abdomen
- Aclarar si un paciente inestable presenta una causa abdominal o pericárdica.
- Se busca derrame pericárdico, líquido en hipocondrio derecho o izquierdo y líquido en pelvis.
- Paciente inestable
mejor método diagnóstico ante un traumatismo abdominal en paciente estable
TC
Causa más común de hematoma retroperitoneal
Fractura de pelvis.
Signo radiológico en fractura de pelvis.
pérdida de sombra del psoas
Son la causa más común de oclusión intestinal
Adherencias 65- 75%
Causas de oclusión intestinal alta
- Bridas o adherencias
- Hernias.
- Íleo paralítico.
Causas de oclusión intestinal baja
- Vólvulo
- Tumores de colon.
Clínica de oclusión intestinal
- Vómitos
- Distensión abdominal
- Ausencia de emisión de gases o heces.
- Deshidratación severa
- Ruidos hidroaéreos aumentados y metálicos → disminución de los ruidos hidroaéreos.
Alteraciones hidroelectrolíticas en oclusión intestinal
- Hipopotasemia
- ipocloremia
Datos que habla de isquemia en oclusión intestinal
DHL y Lactato elevados
Datos radiológicos de oclusión intestinal alta
- Dilatación del intestino delgado
- Edema de pared (se ve la pared, lo que no es normal)
- Patrón en pilas de monedas
- Niveles hidroaéreos
- No se observa gas en el colon o este será muy escaso.
Datos radiológicos de oclusión intestinal baja
- Dilatación del marco cólico hasta un punto de stop.
- El intestino delgado estará o no dilatado según la válvula ileocecal sea o no competente.
Datos radiológicos de Íleo paralítico
- Dilatación de intestino delgado y grueso sin stop en intestino grueso.
- Gas distal.
Método diagnóstico de elección en oclusión intestinal
TAC abdominal con doble contraste
Tratamiento de oclusión intestinal
Colocar una SNG
Mejoría a las 48-72 horas, si el drenaje por la sonda >500 ml en 24 horas 90%
Se puede administrar contraste hidrosoluble (Gastrografín®) por la SNG y realizar radiografías seriadas en las siguientes 24 horas.
Obstrucción intestinal completa: LAPE
Datos de obstrucción completa
- Mal estado general del paciente
- Irritación peritoneal, leucocitosis, fiebre y/o acidosis.
- Tránsito intestinal o TC y se ve una obstrucción completa
- Falta de mejoría en 48-72 horas.
¿Dónde ocurre mayormente la oclusión intestinal?
Intestino delgado 82%
Segmentos anatómicos que más frecuentemente presentan vólvulo
Sigmoides 70%
Ciego.
Clínica del vólvulo sigmoides
- Dolor abdominal
- Datos de oclusión intestinal
- Hipersensibilidad a la palpación 81%
- FII vacía a la palpación → signo de dance izquierdo
Datos radiológicos en vólvulo sigmoides
Rx: Ausencia de gas rectal. Aspecto en U invertida, Imagen en “grano de café gigante”.
TAC : Signo de grano de café, signo de remolino y distensión del ciego de >10 cm.
Enema de bario: Imagen de “pico de ave” o “as de espadas”.
Tratamiento de vólvulo sigmoides
- Descompresión con SNG
- Destorsión y descompresión con sigmoidoscopia rígida o colonoscopía.
- Posterior a destorsión: Resección intestinal y anastomosis primaria o sigmoidopexia.
Localización más frecuente de los divertículos cólonicos
Predominio en colon izquierdo
Sigmoides 95%
Causa más frecuente de diverticulitis aguda
Por obstrucción de un divertículo por restos (fecalito).
Clínica de diverticulitis aguda
Dolor en FII, constante, sordo
Puede irradiarse a la espalda, flanco ipsilateral, región umbilical o miembro pélvico.
Náuseas o vómitos
Disuria o urgencia urinaria
Fiebre y taquicardia
Estreñimiento o diarrea
Hemorragia microscópica en 25%
Estudio de elección en diverticulitis aguda
Tomografía abdominal con contraste IV
Clasificación de diverticulitis aguda
HINCHEY I → Absceso localizado (pericólico)
HINCHEY II → Absceso pélvico, intraabdominal o retroperitoneal
HINCHEY III → Peritonitis purulenta generalizada
HINCHEY IV → Peritonitis fecaloidea
Manejo conservador en diverticulitis aguda –> Hinchey I
Dieta alta en fibra (20-35 g), rifamixina, Mesalazina y probióticos.
No tolera VO o no mejoría en 48 h
Ciprofloxacino + Metronidazol IV de 7 a 10 días.
Tx en diverticulitis aguda Hinchey II
Abscesos >5 cm: drenaje percutáneo
Tx en diverticulitis aguda Hinchey III y IV
Cirugía → resección del colon afectado, anastomosis primaria + ileostomía derivativa.
El consumo de fibra después de la recuperación de diverticulitis previene la recurrencia en un
70% por un lapso de 5 años.
Causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en >65 años.
Diverticulitis aguda
Causa más frecuente de muerte por quemaduras en el medio doméstico
intoxicación por CO.
Regla de los nueves de Wallace en quemaduras
- Cabeza y cuello: 9 %.
- Cada extremidad superior: 9 % (4,5 % por delante y 4,5 % por detrás).
- Cada extremidad inferior: 18 % (9 % por delante y 9 % por detrás).
- Tórax anterior 9%
- Tórax posterior 9%
- Abdomen: 9%
- Espalda baja: 9%
- Periné: 1 %.
Quemado crítico (alta mortalidad sin tratamiento):
<14 años o >60 años con >15 % extensión.
De 14 a 60 años con >25 % extensión.
Tipo de corriente que más afecta en las quemaduras eléctricas
corriente alterna
Fórmula de Parkland
2 ml/kg/SCQ
Quemaduras eléctricas 4 ml/kg/SCQ
Primeras 8 horas se pasa el 50% y el resto en las 16 h siguientes.
Hernias Internas
- Por encima de la línea dentada o pectínea (submucosos).
- Más comunes
- Presentan sangrado transrectal: rojo brillante, gotas al final de evacuación.
- Son las venas rectales superior y media.
Hernias externas
- En el canal anal (subcutáneos).
- Formadas por las venas hemorroidales o rectales inferiores.
- Dolor asociado al evacuar, hacer ejercicio o estar sentado.
- Prurito anal, ano húmedo
Hemorroide trombosada
- Es una hemorroide externa.
- Gran dolor anal, hemorroide indurada y azulada.
- Escisión quirúrgica <72 horas
Clasificación hemorroides internas
Grado 1. Hemorroides no prolapsadas.
Grado 2. Prolapsan durante la defecación, y se vuelven a reducir espontáneamente.
Grado 3. Prolapsan durante cualquier esfuerzo, precisando reducción manual.
Grado 4. Permanentemente prolapsadas, irreductibles.
Diagnóstico de hemorroides
- Tacto rectal para valorar el grado de protrusión del paciente en posición genupectoral lateral izquierda o posición de SIMS.
- Anoscopía
Tratamiento de hemorroides externas
- Baños de asiento, dieta con fibra, aumento de líquidos, pomadas, laxantes.
- Trombosis: trombectomía en los pacientes con <72h de síntomas.
Tratamiento de hemorroides internas grados 1 y 2.
- Tratamiento conservador.
- Ligadura con bandas elásticas de caucho (elección) (también llamado “banding”).
Tratamiento de hemorroides internas grados 3 y 4
Hemorroidectomía.
Fisura anal
Desgarro longitudinal de la piel del canal anal por debajo de la línea pectínea (línea dentada).
Localización más frecuente de la fisura anal
Línea media posterior 90%
Línea medio lateral: enfermedad de Crohn, sifilis VHI, tuberculosisy carcinoma anal.
Línea media anterior. Asociado a trauma obstétrico
Fisura aguda
< 6 semanas
Desgarro en cuyo fondo se ven las fibras del esfínter interno.
Fisura crónica
> 6 semanas
Triada de Brodie
1. Papila anal hipertrófica
2. Úlcera
3. Colgajo cutáneo o “hemorroide centinela”.
Clinica de fisura anal
- Rectorragia
- Dolor anal intenso al defecar
- Hipertonía del esfínter anal interno.
Causa más frecuente de dolor anal.
fisura anal
Tratamiento de fisura anal
- Conservador: Ingesta de líquidos, ablandador de heces, analgésicos.
- Diltiazem tópico 2% 6 a 8 semanas
- Inyección de toxina botulínica
- Esfinterotomía lateral interna.
Causas de absceso anal
Primario o Inespecífico 95%: Origen criptoglandular.
Secundarios o específicos (5%) Crohn, CUCI, CA anal, Trauma, Radioterapia y Neoplasias.
Localización más frecuente de absceso anal
Perianal → más frecuente 60%
El 30% desarrollan una fístula.
Clínica de los abscesos anales
Fase aguda
Dolor intenso, continuo y progresivo en región anal que aumenta a al defecación.
Datos de infección: Edema, eritema y región pustulosa.
Fase crónica
Absceso previamente drenado con salida de material purulento, irritación y prurito.
Dx de abscesos anales
Clínico.
Ultrasonido endoanal → abscesos anales complejos.
Tratamiento de abscesos anales
Drenaje + desbridación de absceso anal.
**Los antibióticos sólo deben prescribirse en inmunocompromiso: diabéticos, cardiópatas con prótesis valvulares, obesidad mórbida, quimioterapia, pacientes con sepsis y VIH con CD4 <200.
Fístula anorrectal
Trayecto inflamatorio crónico entre canal anal o recto inferior (orificio interno) y piel perianal (orificio externo).
Causas de fístula anorrectal
Secundarias a un absceso anorrectal previo.
Otras causas: trauma, TBC, Crohn 40-80%, VIH.
Clasificación de Parks para fístula anorrectal
- Interesfinterianas → más frecuentes
Secundaria a absceso perianal. - Transesfinterianas
- Supraesfinterianas
- Extraesfinterianas.
Regla de Goodsall para fístula anorrectal
Colocar la paciente en decúbito ventral y trazar una línea transversal
- Orificios secundarios que se localicen adelante –> trayecto recto
- Los que encuentren por detrás serán curvos y con dirección a la cripta posterior
Tratamiento de fístula anorrectal
Elección → fistulotomía.
Complejas → Colocar setón
Diagnóstico de fístula anorrectal
- Exploración de orificio secundario: Se identifica en la piel como un área invaginada del tejido de granulación con salida de material purulento.
- Palpar el trayecto fistuloso.
- Anoscopia: Con localización de orificio primario.
- US endoanal → de elección en fístulas complejas
causa más frecuente de incontinencia fecal
lesión obstétrica
Tipo de necrosis característica por quemaduras químicas por ácidos
Por coagulación
Tumor apendicular relacionado con apendicitis
Tumor carcinoide
Escala de D´ Amico
Estatifica el riesgo de que el cáncer disemine afuera de la próstata
La arteria hemorroidal media es rama de
iliaca interna
Tasa de perforación de apendicitis
20-30%
Signos cardinales de apendicitis
- Migración del dolor a FID
- Signos de irritación peritoneal
- Leucocitosis con predominio de PMN
Técnica quirúrgica con menor índice de recurrencia en hernia inguinal
Técnica de Lichtenstein
