Cirrose

Question 1

Um paciente com permeabilidade de peritônio ou tuberculose peritoneal vai ter qual tipo de ascite?

Answer 1

Ascite Exsudativa

Question 2

Um paciente com cirrose tem qual tipo de ascite?

Answer 2

Ascite Transudativa

Question 3

Quais são os dois pilares mais importantes que levam a causa da Ascite?

Answer 3

Hipertensão sinusal (portal) combinada com retenção de sal e água.

Question 4

Como ocorre o ciclo de formação da Ascite?

Answer 4

• Aumento da pressão portal (Hipertensão sinusal)
• Vasodilatação
• Sistema esplâncnico (baço) está com quase todo sangue do corpo retido, o que diminui o volume efetivo circulante
• Chega menos sangue para o rim e o mesmo ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona
• Retenção de sal e água (sendo água predominante)
• Hiponatremia dilucional
• Aumento da pressão hidrostática
• Ascite, derrame pleural e edema de membros inferiores

Question 5

Qual é então a fisiopatologia da ascite?

Answer 5

Hipertensão portal, com ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e retenção de sal e água.

Obs: A redução da albumina é secundária!!

Question 6

Quais são medidas não invasivas básicas para o controle da ascite? (2)

Answer 6

Restrição de sal e diuréticos.

Obs: dieta de zero sal, muito mais restrita que a dieta do hipertenso. Vocês já aprenderam que a dieta do hipertenso tem que ser de 6g de sódio? E menos ainda aqui, esse paciente só pode ingerir 2g de sal por dia ao total.

Question 7

O que é a ascite refrataria?

Answer 7

Não é mais possível usar diuréticos (pois o rim não deixa), ele já esta comendo pouco sal, porém a doença dele é tão grave que ele faz ascite assim mesmo.

Obs: O diurético é cortado pois o rim de um cirrótico é um rim sofrido, ele esta constantemente com hipofluxo, constantemente ativando o sistema renina – angiotensina–aldosterona, então ao administrar diurético por causa da ascite, o rim sofre mais ainda.

Question 8

Qual a solução para pacientes com ascite refratária?

Answer 8

Paracentese

Question 9

O que é a Paracentese?

Answer 9

Paracentese é a retirada do líquido abdominal através de uma agulha, e costuma ser necessária em caso de ascite provocada pela cirrose no fígado

Question 10

Quando que preciso fazer paracenteses?

Answer 10

Quando o paciente esta desconfortável, quando o paciente não esta respirando direito, quando esta com dor abdominal. Isso tudo em situação de ascite refratária.

Question 11

O que pode acontecer numa paracentese com grande retirada de líquido 20L por exemplo?

Answer 11

O paciente pode entrar em colapso hemodinâmico, choque, distúrbio, encefalopatia, entre outros. pois todo o liquido que está dentro do vaso a tendência vai ser ir para a barriga assim que fizer essa paracentese evacuativa. O paciente desenvolver uma coisa chamada síndrome pós paracentese que é muito grave.
Para fazer uma parecentese de grandes volumes, deve-se fazer reposição de albumina.

Question 12

Ascite refrataria é indicação de transplante (V/F)?

Answer 12

VERDADEIRO

Question 13

O que pode ser feito enquanto o paciente está na lista de transplante?

Answer 13

• Anastomose portocava: O problema é a hipertensão portal, o sangue não consegue passar do sistema porta para o sistema cava, pois no meio do caminho tem um fígado com cirrose. Então, cria-se uma ponte do sistema porta para o cava, eliminando o fígado, isso não vai reduzir a hipertensão portal.
• TIPS: sigla em inglês de shunt intra hepático transjugular. Não é cirurgia, é hemodinâmica invasiva, vai pela jugular do paciente. Coloca um stent dentro do fígado, entra pela jugular ate cateterizar a cava, vem descendo e abre um shunt metálico, como se fosse um stent de coronária e vai comunicar a porta com a cava. Melhora a hipertensão portal com certeza, melhora a ascite. Qual é a consequência disso? Encefalopatia! Deve ser feito somente por um tempo, para melhorar um pouco o quadro antes da paracentese.

Question 14

O que é a síndrome hepatorrenal (SHR)?

Answer 14

• Se desenvolve na insuficiência renal aguda e no paciente cirrótico
• É o desfecho final das manifestações hemodinâmicas que o rim esta sofrendo durante anos

Question 15

Qual a diferença entre a síndrome pré renal e a síndrome hepatorrenal?

Answer 15

• A síndrome pré renal a gente hidrata o paciente e ele melhora, a ureia e creatinina abaixam
• Já a síndrome hepatorrenal não responde a volume.
• Uma vez que o paciente desenvolve essa síndrome ele provavelmente vai ter que ir para transplante e rápido, pois a síndrome hepatorrenal pode ser muito grave e pode ser o evento final da doença.
• É um paciente que geralmente eleva as escorias nitrogenadas rapidamente, você hidrata e não resolve.

Question 16

Qual a complicação mais grave da ascite?

Answer 16

Peritonite bacteriana espontânea (PBE).

Question 17

O que ocorre na Peritonite bacteriana espontânea (PBE)?

Answer 17

• Eu tenho la aquele líquido quentinho na barriga, estéril e ai eu tenho dentro da luz do intestino quem? As bactérias!
• No indivíduo cirrótico as bactérias conseguem atravessar a espessura da parede intestinal num processo chamado
  translocação bacteriana e caem no liquido ascítico.
• As bactérias caem em um líquido parado, quentinho e estéril, não tem ninguém para competir com ela.
• Esse quadro pode ser gravíssimo e causa sepse
• Esse quadro muitas vezes não tem muito sintoma, pode ser apenas uma dor abdominal discreta ou então a morte.
• Todo paciente que a gente interna com ascite mesmo que não eu não ache que ele tem PBE eu tenho que tirar o líquido ascítico para ver se não esta infectado, pois se tiver PBE eu preciso tratar.

Question 18

Qual é uma outra complicação comum no paciente cirrótico com hipertensão portal?

Answer 18

Varizes no trato gastrointestinal

Question 19

Quais as características das varizes no trato gastrointestinal?

Answer 19

• Se tem hipertensão portal o sangue se redistribui pelos vasos e tudo quanto é vaso da barriga acaba caindo na portal, então podemos ter varizes em tudo quanto é canto.
• O local mais comum realmente é o esôfago, o terço distal do esôfago por conta da gástrica esquerda, mas também existem varizes gástricas
• Existe outra coisa que não é exatamente uma variz, mas é uma hipertensão de todo plexo venoso submucoso de estomago que se chama gastropatia hipertensiva portal que apresenta toda uma congestão na mucosa gástrica que sangra muito.

Question 20

Como é feito o tratamento de varizes em pacientes cirróticos?

Answer 20

• Primeiro, é preciso fazer endoscopia no paciente para confirmar que ele tem varizes
• Se não for achado varizes, é preciso periodicamente repetir essa endoscopia a cada 2 anos.
• Se for achado varizes, é necessário fazer a profilaxia.
• Se o paciente nunca sangrou, faz a profilaxia primária, ou seja, impedir um evento que nunca aconteceu antes.
• Se o paciente já sangrou, faz a profilaxia secundaria, que é impedir que evento ocorra novamente.

Question 21

Como fazer a profilaxia primária?

Answer 21

Com betabloqueadores não cardiosseletivos (como propanolol) OU (!) através da erradicação das varizes, ou seja, eu posso de fato ir lá com endoscopia e acabar com as varizes.

Question 22

Como fazer a profilaxia secundária?

Answer 22

Com betabloqueadores não cardiosseletivos (como propanolol) E (!) através da erradicação das varizes, ou seja, eu posso de fato ir lá com endoscopia e acabar com as varizes.
- É necessário os dois métodos. Deve-se prescrever o betabloqueador ao mesmo
tempo em que faz várias sessões de ligadura elástica ou escletroterapia ate erradicar as varizes, pois uma vez que o paciente sangrou, ele vai sangrar de novo e cada vez que ele sangra, ele perde função de fígado.

Obs: Isso é com um paciente que NÃO está sangrando no momento.

Question 23

Por que um paciente cirrótico usa propanolol?

Answer 23

• Deve-se usar um betabloqueador não cardiosseletivocom objetivo de ser um vasoconstritor esplâncnico.
• O objetivo do betabloqueador não é o efeito cardíaco dele.
• Eu vou diminuir o calibre da porta e vou melhorar a pressão portal.
• A fisiopatologia básica da hipertensão portal é baseada numa grande vasodilatação sistêmica, eu tenho uma vasodilatação anormal
• Então eu não quero fazer uma vasoconstrição do sistema esplâncnico, eu quero apenas devolver a esse sistema a sua pressão normal.
• Isso reduz a pressão na porta pois a vasodilatação é um fator importantíssimo para criar a circulação hiperdinâmica que aumenta a pressão portal.
• Então, o betabloqueador não elimina a variz, ele diminui a pressão nela e diminui a chance que ela sangre.

Question 24

Como é feita a erradicação das varizes através da endoscopia?

Answer 24

• Têm duas formas de fazer isso
• Primeiro eu posso amarrar as varizes, num processo chamado ligadura elástica
• Ou eu posso injetar uma substância esclerosante na variz para que aquele vaso sofra uma esclerose e não vai mais sangrar, esse processo chama-se escleroterapia.
• Entre as duas coisas na terapia endoscópica, a melhor é a ligadura
  elástica.

Question 25

E o paciente que está sangrando no momento?

Answer 25

• Paciente chegou sangrando, vomitando sangue ou então com melena, se eu já sei que esse paciente é cirrótico, posso presumir que é ruptura de varizes
• Porém, se eu nunca vi o paciente na minha vida, então eu devo fazer o exame físico.
• Se eu vejo indícios de
  insuficiência hepática crônica e outros indícios de hipertensão portal, eu tenho que presumir que aquilo ali pode ser varizes rompidas. - Deve-se ter cuidado pois, um paciente que esta sangrando por conta de uma ulcera você pode colocar soro e sangue pra dentro desse paciente que não tem problema, mas se você faz
  uma hidratação muito agressiva num paciente com varizes, você só vai aumentar a pressão no sistema porta e você vai aumentar o sangramento
• Então, a hidratação e transfusão aqui tem que ser muito cautelosa.