Cirrose Flashcards
Um paciente com permeabilidade de peritônio ou tuberculose peritoneal vai ter qual tipo de ascite?
Ascite Exsudativa
Um paciente com cirrose tem qual tipo de ascite?
Ascite Transudativa
Quais são os dois pilares mais importantes que levam a causa da Ascite?
Hipertensão sinusal (portal) combinada com retenção de sal e água.
Como ocorre o ciclo de formação da Ascite?
- Aumento da pressão portal (Hipertensão sinusal)
- Vasodilatação
- Sistema esplâncnico (baço) está com quase todo sangue do corpo retido, o que diminui o volume efetivo circulante
- Chega menos sangue para o rim e o mesmo ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona
- Retenção de sal e água (sendo água predominante)
- Hiponatremia dilucional
- Aumento da pressão hidrostática
- Ascite, derrame pleural e edema de membros inferiores
Qual é então a fisiopatologia da ascite?
Hipertensão portal, com ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e retenção de sal e água.
Obs: A redução da albumina é secundária!!
Quais são medidas não invasivas básicas para o controle da ascite? (2)
Restrição de sal e diuréticos.
Obs: dieta de zero sal, muito mais restrita que a dieta do hipertenso. Vocês já aprenderam que a dieta do hipertenso tem que ser de 6g de sódio? E menos ainda aqui, esse paciente só pode ingerir 2g de sal por dia ao total.
O que é a ascite refrataria?
Não é mais possível usar diuréticos (pois o rim não deixa), ele já esta comendo pouco sal, porém a doença dele é tão grave que ele faz ascite assim mesmo.
Obs: O diurético é cortado pois o rim de um cirrótico é um rim sofrido, ele esta constantemente com hipofluxo, constantemente ativando o sistema renina – angiotensina–aldosterona, então ao administrar diurético por causa da ascite, o rim sofre mais ainda.
Qual a solução para pacientes com ascite refratária?
Paracentese
O que é a Paracentese?
Paracentese é a retirada do líquido abdominal através de uma agulha, e costuma ser necessária em caso de ascite provocada pela cirrose no fígado
Quando que preciso fazer paracenteses?
Quando o paciente esta desconfortável, quando o paciente não esta respirando direito, quando esta com dor abdominal. Isso tudo em situação de ascite refratária.
O que pode acontecer numa paracentese com grande retirada de líquido 20L por exemplo?
O paciente pode entrar em colapso hemodinâmico, choque, distúrbio, encefalopatia, entre outros. pois todo o liquido que está dentro do vaso a tendência vai ser ir para a barriga assim que fizer essa paracentese evacuativa. O paciente desenvolver uma coisa chamada síndrome pós paracentese que é muito grave.
Para fazer uma parecentese de grandes volumes, deve-se fazer reposição de albumina.
Ascite refrataria é indicação de transplante (V/F)?
VERDADEIRO
O que pode ser feito enquanto o paciente está na lista de transplante?
- Anastomose portocava: O problema é a hipertensão portal, o sangue não consegue passar do sistema porta para o sistema cava, pois no meio do caminho tem um fígado com cirrose. Então, cria-se uma ponte do sistema porta para o cava, eliminando o fígado, isso não vai reduzir a hipertensão portal.
- TIPS: sigla em inglês de shunt intra hepático transjugular. Não é cirurgia, é hemodinâmica invasiva, vai pela jugular do paciente. Coloca um stent dentro do fígado, entra pela jugular ate cateterizar a cava, vem descendo e abre um shunt metálico, como se fosse um stent de coronária e vai comunicar a porta com a cava. Melhora a hipertensão portal com certeza, melhora a ascite. Qual é a consequência disso? Encefalopatia! Deve ser feito somente por um tempo, para melhorar um pouco o quadro antes da paracentese.
O que é a síndrome hepatorrenal (SHR)?
- Se desenvolve na insuficiência renal aguda e no paciente cirrótico
- É o desfecho final das manifestações hemodinâmicas que o rim esta sofrendo durante anos
Qual a diferença entre a síndrome pré renal e a síndrome hepatorrenal?
- A síndrome pré renal a gente hidrata o paciente e ele melhora, a ureia e creatinina abaixam
- Já a síndrome hepatorrenal não responde a volume.
- Uma vez que o paciente desenvolve essa síndrome ele provavelmente vai ter que ir para transplante e rápido, pois a síndrome hepatorrenal pode ser muito grave e pode ser o evento final da doença.
- É um paciente que geralmente eleva as escorias nitrogenadas rapidamente, você hidrata e não resolve.
Qual a complicação mais grave da ascite?
Peritonite bacteriana espontânea (PBE).
O que ocorre na Peritonite bacteriana espontânea (PBE)?
- Eu tenho la aquele líquido quentinho na barriga, estéril e ai eu tenho dentro da luz do intestino quem? As bactérias!
- No indivíduo cirrótico as bactérias conseguem atravessar a espessura da parede intestinal num processo chamado
translocação bacteriana e caem no liquido ascítico. - As bactérias caem em um líquido parado, quentinho e estéril, não tem ninguém para competir com ela.
- Esse quadro pode ser gravíssimo e causa sepse
- Esse quadro muitas vezes não tem muito sintoma, pode ser apenas uma dor abdominal discreta ou então a morte.
- Todo paciente que a gente interna com ascite mesmo que não eu não ache que ele tem PBE eu tenho que tirar o líquido ascítico para ver se não esta infectado, pois se tiver PBE eu preciso tratar.
Qual é uma outra complicação comum no paciente cirrótico com hipertensão portal?
Varizes no trato gastrointestinal
Quais as características das varizes no trato gastrointestinal?
- Se tem hipertensão portal o sangue se redistribui pelos vasos e tudo quanto é vaso da barriga acaba caindo na portal, então podemos ter varizes em tudo quanto é canto.
- O local mais comum realmente é o esôfago, o terço distal do esôfago por conta da gástrica esquerda, mas também existem varizes gástricas
- Existe outra coisa que não é exatamente uma variz, mas é uma hipertensão de todo plexo venoso submucoso de estomago que se chama gastropatia hipertensiva portal que apresenta toda uma congestão na mucosa gástrica que sangra muito.
Como é feito o tratamento de varizes em pacientes cirróticos?
- Primeiro, é preciso fazer endoscopia no paciente para confirmar que ele tem varizes
- Se não for achado varizes, é preciso periodicamente repetir essa endoscopia a cada 2 anos.
- Se for achado varizes, é necessário fazer a profilaxia.
- Se o paciente nunca sangrou, faz a profilaxia primária, ou seja, impedir um evento que nunca aconteceu antes.
- Se o paciente já sangrou, faz a profilaxia secundaria, que é impedir que evento ocorra novamente.
Como fazer a profilaxia primária?
Com betabloqueadores não cardiosseletivos (como propanolol) OU (!) através da erradicação das varizes, ou seja, eu posso de fato ir lá com endoscopia e acabar com as varizes.
Como fazer a profilaxia secundária?
Com betabloqueadores não cardiosseletivos (como propanolol) E (!) através da erradicação das varizes, ou seja, eu posso de fato ir lá com endoscopia e acabar com as varizes.
- É necessário os dois métodos. Deve-se prescrever o betabloqueador ao mesmo
tempo em que faz várias sessões de ligadura elástica ou escletroterapia ate erradicar as varizes, pois uma vez que o paciente sangrou, ele vai sangrar de novo e cada vez que ele sangra, ele perde função de fígado.
Obs: Isso é com um paciente que NÃO está sangrando no momento.
Por que um paciente cirrótico usa propanolol?
- Deve-se usar um betabloqueador não cardiosseletivocom objetivo de ser um vasoconstritor esplâncnico.
- O objetivo do betabloqueador não é o efeito cardíaco dele.
- Eu vou diminuir o calibre da porta e vou melhorar a pressão portal.
- A fisiopatologia básica da hipertensão portal é baseada numa grande vasodilatação sistêmica, eu tenho uma vasodilatação anormal
- Então eu não quero fazer uma vasoconstrição do sistema esplâncnico, eu quero apenas devolver a esse sistema a sua pressão normal.
- Isso reduz a pressão na porta pois a vasodilatação é um fator importantíssimo para criar a circulação hiperdinâmica que aumenta a pressão portal.
- Então, o betabloqueador não elimina a variz, ele diminui a pressão nela e diminui a chance que ela sangre.
Como é feita a erradicação das varizes através da endoscopia?
- Têm duas formas de fazer isso
- Primeiro eu posso amarrar as varizes, num processo chamado ligadura elástica
- Ou eu posso injetar uma substância esclerosante na variz para que aquele vaso sofra uma esclerose e não vai mais sangrar, esse processo chama-se escleroterapia.
- Entre as duas coisas na terapia endoscópica, a melhor é a ligadura
elástica.
E o paciente que está sangrando no momento?
- Paciente chegou sangrando, vomitando sangue ou então com melena, se eu já sei que esse paciente é cirrótico, posso presumir que é ruptura de varizes
- Porém, se eu nunca vi o paciente na minha vida, então eu devo fazer o exame físico.
- Se eu vejo indícios de
insuficiência hepática crônica e outros indícios de hipertensão portal, eu tenho que presumir que aquilo ali pode ser varizes rompidas. - Deve-se ter cuidado pois, um paciente que esta sangrando por conta de uma ulcera você pode colocar soro e sangue pra dentro desse paciente que não tem problema, mas se você faz
uma hidratação muito agressiva num paciente com varizes, você só vai aumentar a pressão no sistema porta e você vai aumentar o sangramento - Então, a hidratação e transfusão aqui tem que ser muito cautelosa.
