Cirrose

Question 1

Quais são os marcadores de lesão hepática e quais são os de função?

Answer 1

• Lesão: AST (TGO), ALT (TGP), FA, GGT e 5’-nucleotidase.
• Função: Br, INR (TP) e albumina.

Albumina (≥3,5g/dl): Marcador de lesão visto injúrias hepáticas cursarem com diminuição da produção proteica, e a albumina fazer parte de 50% das PTN.
• Reserva hepática: 20-30d, sendo causa de lesões extensa ou crônica.

Question 2

Quais são os fatores de coagulação sintetizado pelo fígado e quais são Vit. K dependentes?

Answer 2

Fatores de coagulação: Tempo de degradação rápida, sendo a meia vida de horas a dias, logo indicando lesão aguda.
• Fatores sintetizados no fígado: I, II, V, VII, IX, X, XI, XII, XIII.
• Fatores Vit. K dependentes: II, VII, IX, X.

Question 3

Qual dç pensar quando relação AST/ALT estiver >2 e <1?

Answer 3

- >2:
o	30-60a: Álcool.
- <1:
o	<30a: Viral.
o	>60a: Obstrução do colédoco.

Question 4

Quais os parâmetros analisados nas escalas de MELD e CHILD-PUGH?

Answer 4

• MELD (model for end-stage liver disease): Quantifica prognóstico de pctes indicados à transplante, indicando a sobrevida em 3m através de uma pontuação que vai de 6-40 levando em conta a Br, INR e Crs.
• CHILD-PUGH: Estimativa de sobrevida em quadros cirrótico, classificando o pcte em 3 grupos levando em conta a Br, o INR/TP, albumina, ascite e encefalopatia hepática.

A. 5-6.
B. 7-9.
C. > 9.

• FIB-4: Escore para dç hepáticas esteatóticas não alcoolicas, avaliando o grau de fibrose hepática.

Question 5

Definição.

Answer 5

• Consistência pétrea, bordas rombas e superfície irregular.
  • Estágio terminal de patologias hepáticas via deposição de tecido fibroso em parênquima hepático resultando em perda da arquitetura lobular e vascular formando nódulos de regeneração e alteração das dimensões visíveis à olho nú.

Question 6

Cite 4 etiologias.

Answer 6

• Metabólica, viral, alcoolica, toxinica, autoimune, biliar, obstrução venosa, criptogênica.

Question 7

Quais são os sinais e sintomas específicos da cirrose?

Answer 7

• Sintomas específicos (FETIGHE): Ginecomastia, icterícia, esplenomegalia, telangectasia (spiders ou aranhas vasculares), eritema palmar, flapping, hálito hepático.

Question 8

O que é ascite?

Answer 8

• Acúmulo de líquido seroso na cavidade peritoneal, de composição semelhante ao plasma e associado à dç hepática, visto outras dçs também promoverem o mesmo QC. Sinal de mau prognóstico levando à mortalidade em 50% dos casos em 2 anos.

Question 9

Qual o cálculo que pode ser realizado para descobrir a etiologia do líquido ascítico e qual o resultado confirma hipertensão portal como origem?

Answer 9

• GASA (Gradiente de Albumina Soro-Ascite): Indicativo hipertensão portal, calculado via subtração da albumina sérica pela do líquido ascítico. Quando GASA > 1g/dl confirma hipertensão portal.

Question 10

Qual a patogênese da ascite?

Answer 10

Vaso dilatação esplâncnica -> má distribuição de volemia -> redução de volume circulante (preso na circulando esplâncnica) -> ↓PA -> ↑ SRAA + simpático + ADH -> ↑ pressão hidrostática -> edema e ascite.
o Estado hiperdinâmico: ↓ de resistência vascular e DC.

Question 11

Cite 2 etiologias de ascite por hipertensão portal pré, intra e pós hepáticas.

Answer 11

• Trombo/estenose de veia porta e esplenomegalia (Pré).
• Esquistossomose e cirrose (Intra).
• Sd de Budd Chiari e obstrução de veia cava inferior (Pós).

Outras: Mixedema, carcinomatose peritoneal, IC, TB, peritonite, pancreatite, etc.

Question 12

Quais são os 3 principais achados de EF na ascite?

Answer 12

• Macicez móvel.
• Semicírculo de Skoda.
• Sinal de piparote.

Question 13

Qual o TTO dietético e farmacológico para resolução da ascite?

Answer 13

• TTO: Dieta hipossódica, restrição de H2O se Na+<120 mEq/L, furosemida (40mg) + espironolactona (100mg) objetivando uma diminuição de 0,5-1kg/d.
o Paracentese de alívio: Em quadro refratário ao TTO farmacológico.
 Se retirada maior de 5L repor albumina 8g/L retirado.

Question 14

Como se dá o DX de PBE (peritonite bacteriana espontânea)?

Answer 14

• Clínico: Dor abdominal com pirexia.
• Laboratorial: Paracentese diagnóstica (PMN ≥250/ml e cultura positiva, principalmente para E. coli/pneumococo/Klebsciella).

• PBE (Peritonite bacteriana espontânea): Estéril, sem perfuração de víscera ou outra causa secundária.
o Translocação de bactérias intestinais: LA é hipoproteico, o que resulta em ↓ poder de opsonização bactericida, isso somado ao sistema reticulo endotelial suprimido nos cirróticos.

Question 15

Qual o TTO e profilaxia, e suas condições, para PBE?

Answer 15

o TTO: Ceftraxiona por 5d + infusão de albumina EV com 1,5g/kg no 1º e 1g/kg no 3ºd.
o Profilaxia: Em pcte com PBE prévia, PTN do LA <1g/dl e HDA; com norfloxacino.

Question 16

Qual a CD em caso de paracentese diagnóstica de líquido ascítico com PMN <250/ml + cultura positiva e PMN ≥250/ml e cultura negativa?

Answer 16

• Mantem-se TTO habitual mesmo assim (ceftraxiona por 5d + infusão de albumina EV com 1,5g/kg no 1º e 1g/kg no 3ºd).
   Bacteriascite: Isolada bactéria no LA, todavia sem aumento de PMN (questionar método do exame se QC de infecção ausente).
   Neutrocítica de cultura negativa: Aumento de PMN sem cultura, indicando TTO mesmo assim.
   Bacteriana secundária: Outra causa, como trauma penetrante, ruptura de abscesso, e não por translocação bacteriana. Polibacteriana, diferente da PBE que é monobacteriana.

Question 17

Qual a patogênese da encefalopatia hepática e os 2 principais mecanismos pelos quais essa se instaura?

Answer 17

• Deficiência de depuração de toxinas e metabólitos, principalmente NH3, ajuntado com anastomoses portossistêmicas espontâneas.
• Insuficiência hepática ou shunt portossistêmico.

Question 18

Qual o TTO farmacológico para a encefalopatia hepática?

Answer 18

• Lactulose: Dissacarídeo não absorvido, fermentado no colón, produzindo redutores de pH fazendo com que a NH3 seja convertida em NH4 e por fim esse último não é capaz de passa a BHE.
• ATB: Metronidazol ou Rifaximina, para inibir a produção de NH3 pelas bactérias intestinais.
  o Dieta normoproteica: Com AA de cadeias ramificadas.

Question 19

Dê uma característica de nível de consciência e uma de anormalidade neuromuscular para cada estágio da classificação de West-Haven para encefalopatia hepática.

Answer 19

1- Anormalidade do ciclo vigilia-sono e tremores.
2- Letargia e Asterix (flapping) / ataxia.
3- Sonolência e nistagmo / clônus + rigidez muscular.
4- Coma e midríase / opistótono.

Question 20

Qual o nível de pressão portal sugestivo de início do surgimento da varizes esofágicas?

Answer 20

• Normal: 3-5mmHg.
• Varizes: ≥10mmHg.
• Sangramento: ≥12mmHg.

Question 21

Quais TTOs farmacológicos podem ser realizados HDA varicosa (resolutivo e profilático)?

Answer 21

• Terlipressina: Análogo da vasopressina, com impacto na mortalidade, sem necessidade de bomba de infusão, controlando o pcte até o TTO EDA.
o Objetivando ↓ o fluxo esplênico e consequentemente a pressão do sistema portal, realizando manutenção de 2-5d para estabilização evitando re-sangramento.
o Somatostatina e Octreotide: Outras medicações, com necessidade de boba de infusão.
• ATB: Profilaxia com Quinolona ou ceftriaxona.
• Lactulose e Neomicina: Profilaxia contra encefalopatia, acidificando o cólon e reduzindo a proliferação bacteriana.

Question 22

Quais os procedimentos endoscópicos que podem ser realizados na HDA varicosa?

Answer 22

o Ligadura elástica: Indicado para emergência e profilaxia.
o Escleroterapia: Reservado para controle e erradicação.
o Injeção de cianoacrilato: Em varizes de fundo gástrico.

Question 23

Em que situação deve-se colocar o balão de Sengstaken-Blakemore e qual a pressão que deve ser insuflada?

Answer 23

• Em situações de sangramento ativo persistente com instabilidade hemodinâmica advinda de ineficiência na EDA ou impossibilidade dessa.
• Insuflar em pressão de 2/3 da PAM.

Question 24

Qual a função da cirurgia TIPS e sua indicação.

Answer 24

• TIPS(S): Derivação porto-cava, estabilizando comunicação através da formação de um shunt, diminuindo a pressão que causa a HDA.
o Indicações: Sd. de Budd-Chiari.
• Transecção esofágica: Situação de emergência.
• Warren: Derivação esplenorrenal distal, causando menos efeito colateral de encefalopatia.
o Indicação: Cirrose (eletiva).
• DAPE: Desconexão ázigo-portal com esplenectomia.
o Indicação: Esquistossomose por preservação da função hepática (nessa patologia, inicialmente, há preservação da função hepática).

Question 25

Indique um efeito colateral e uma contraindicação na cirurgia de TIPS.

Answer 25

o Efeito colateral: Risco de encefalopatia pela passagem para-hepática não filtrado.
o Contraindicação: ICC.

Question 26

Qual é a causa do surgimento das varizes de esôfago?

Answer 26

• Drenagem das veias ázigos, sobrecarregadas pela HP.

Question 27

Qual a profilaxia primária (não houve episódio de sangramento) e secundária realizada nas varizes esofágicas?

Answer 27

• Primária: βb não seletivo (somente na profilaxia, suspender em TTO) + ligadura de varizes de médio e grosso calibre ou em pacientes CHILD C.
o Rastreamento por EDA a cada 1-3a.
• Secundária: βb + ligadura de varizes -> escleroterapia programada.
o Re-sangramento: Em 40% dos pctes, nas primeiras 6s após TTO efetivo com remissão.