CIR - VIAS BILIARES BENIGNAS + NEO Flashcards
que é o Sinal de Murphy?
Parada súbida de inspiração com HCD comprimido.
Remete a uma vesícula inflamada.
O que significa o sinal de vesícula murcha?
Obstrução acima do ducto cístico, lesões mais proximais.
Tumor de Klatskin.
Quais os principais fatores de risco para colelitíase?
- Mulher
- 4ª década de vida
- Obesidade
- Multípara
DICA:
4 F’s: Fat, Female, Fourty e Family.
Quando tratar os assintomáticos na colelitíase?
- Cálculos > 2,5 cm;
- Associação com pólipos (> 1cm);
- Microcálculos;
- Vesícula em porcelana ou septada (mal formações de vesícula);
- Síndromes ou doenças hemolíticas;
- A serem submetidos a transplantes de órgãos;
- Cirurgia com grande emagrecimento (gastroplastia).
A SES-PE já trouxe várias vezes que DM tipo 02 é indicação para fazer colecistectomia na colelitíase assintomática. Não existe respaldo na literatura.
Quais os critérios de Tokyo na colecistite?
Sem Mais Ficar Levando Porrada Ufa!
S - Sinal de murphy +
M - Massa palpável, dor e reatividade em HCD
F - Febre
L - Leucocitose
P - PCR elevado
U - USG característico
Sinais locais + Sinais sistemicos + Imagem
02 itens - Diagnostico suspeito
03 itens - Diagnostico definitivo
Quando indicar a derivação bileodigestiva na coledocolitíase?
- Colédoco > 2cm;
- Múltiplos cálculos (6);
- Cálculos intra-hepáticos;
- Coledocolitíase primária;
- Dificuldade técnica para procedimento endoscópico (ex: gastroplastia prévia).
O que é a colangite?
Quadro inflamatório causado por obstrução das vias biliares + infecção pela E.coli
O que é a tríade de Charcot?
Dor + Icterícia + Febre.
O que a pêntade de Reynolds?
Tríade de Charcot + hipotensão + confusão mental.
Charcot = Dor + Icterícia + Febre.
O que é Síndrome de Mirizi?
É a obstrução do ducto hepático por litíase biliar.
Tipos:
1- Sem fístula / Compressão extrínseca.
2 - Fístula até 1/3.
3 - Fístula até 2/3.
4 - Fístula que envolve todo a circunferência.
5 - Fístula colecistoentérica.
Qual é a classificação de Todani?
Classificação para avaliação de cistos do colédoco.
Cite alguns achados que podem ser sugestivos de neoplasia de vesícula biliar.
- Vesícula em porcelana;
- US abdominal com vesícula escleroatrófica;
- US de abdome com grande espessamento e irregularidade de parede da vesícula;
- Linfonodos loco-regionias aumentados.
Obs: a presença de múltiplos cálculos não seria sugestiva.
Quando realizar a colecistostomia?
Nos pacientes com uma colecistite agudo muito grave, instável, que não podem ser abordados para realizar a retirada da vesicula.
Coloca-se um dreno pigtail.
Qual o achado histológico da colangite esclerosante primária?
Fibrose periductal em casca de cebola.
O que é a esfincterotomia endoscópica?
É uma opção cirúrgica para retirada de cálculos e desobstrução da vias biliares ou pancreáticas.
Uma alternativa a CPER.
O que é a colelitíase alitisiática?
É um quadro de inflamação da vesícula que vai ser ocasionada pelo represamento da bile, uma vez que não está havendo estímulo gastrointestinal (paciente sem se alimentar), resultando no seu represamento.
É uma doença característica de pacientes internados em terapia intensiva, grandes cirurgias abdominais ou cirurgias cardíacas e grandes queimados.
Quando devemos fazer a retirada de pólipos de vesícula?
- Maiores que 1 cm;
- Maiores que 60 anos;
- Associado a litíase biliar;
- Evidência de crescimento em USG seriada.
Descreva a neoplasia cística serosa (cistoadenoma seroso) no CA de Pâncreas - NCS.
- Acomete principalmente serosa;
- Cistos multiloculados;
- Calcificação central;
- Septos radiantes de aspecto favo de mel;
- Menor risco de malignidade.
Descreva a neoplasia cística mucinosa (cistoadenoma mucinoso) no CA de Pâncreas - NCM.
- Lesão única;
- Paredes finas, bem definida, com septações finas e casca de ovo.
- Prevalente no sexo FEMININO (raro no sexo masculino).
- Acomete corpo e cauda.
- SEM comunicação com ducto pancreático principal;
- Níveis de CEA elevados com amilase baixa (sem comunicação com ducto).
Quais as regiões de maior acometimento do CA de vias biliares (periampular)?
- Papila de Vater;
- 2ª porção do duodeno;
- Colédoco distal;
- Cabeça do pâncreas.
O sinal de Courvoisier Terrier é principalmente encontrado em que tipos de neoplasias?
Periampulares e cabeça de pâncreas.
Qual é a doença intestinal inflamatória que mais está associada com a colangite esclerosante?
A colite ulcerativa - RCU.
Qual é um importante diagnóstico diferencial da colangite esclerosante?
A bioliopatia portal.
Consiste na dilatação venosa da hipertensão portal obstruindo extrinsecamente a árvore biliar, gerando cirrose biliar secundária.
No caso de colangite aguda, quais tipos de germe devem ser cobertos pela antibioticoterapia?
- Gram-negativos;
- Enterococos (Gram +);
- Anaeróbios.
ATENÇÃO:
Algumas questões consideram apenas GRAM negativos + Anaeróbios.
Qual a principal etiologia dos colangiocarcinomas?
A colangite esclerosante esta intimamente ligada aos colangiocarcinomas.
Cerca de 80% dos colangiocarcinomas são na região peri-hilar, o chamado tumor de Klatskin. Ele vai estar localizado acima do ducto cístico, na junção do ducto hepático direito e esquerdo.
Cite algumas condições que aumentam, e quantos vezes, a chance de CA pâncreas?
- Fibrose Cística - 30x
- Síndrome de Peutz-Jeghers - 80x
- Pancreatite familiar > Pancreatite crônica
- CA de ovário e mama - 10x
Qual a melhor janela para realização de uma colicistectomia na gestante?
No 2 trimestre.
O que é a lesao iatrogênica de Bismuth?
É uma lesão que ocorre durante uma colecistectomia, ao se tentar fazer a ligadura do ducto cístico, acaba-se por sem querer ligar o hepático comum, o que vai gerar uma obstrução das vias biliares.
Essa lesão pode ser observada na RNM (colangioressonância).
O que é o tumor de Frantz?
É um tumor sólido-cístico geralmente localizado no corpo ou cauda do pâncreas, mais comum em mulheres jovens e que frequentemente atinge grandes dimensões.
Apesar de formar grandes massas (característico), tem natureza benigna.
Qual exame padrão ouro para diagnóstico da doença de Caroli?
CPER.
Também pode-se fazer a colangiopancreatografia por RNM.
Doença de Caroli = Cistos de colédoco grau V (múltiplos cistos intra e extrahepáticos).
Quando fazer a colecistectomia no tratamento da PA?
Quando ela for de origem biliar (pancreatites de origem não biliar não tem indicação de retirada da vesícula).
Geralmente pode ser feita em até 24h após melhora da dor em casos leves. Se PA grave, deve-se postergar a cirurgia.
Descreva a colangite biliar primária.
É uma doença em que ocorre a destruição dos ductos biliares intrahepáticos, evoluindo para uma colestase.
Quais as principais manifestações clinicas da colangite biliar primária?
A manifestação clinica mais comum é o prurido e a fadiga.
Como diagnosticar a colangite biliar primária?
O diagnóstico é dado pela:
- Elevação da FA;
- Presença do anticorpo antimitocondria positivo;
- Biópsia hepática sugestiva.
2 dos 3 achados sugerem a colangite biliar primária.
Como tratar a colangite biliar primária?
O tratamento é feito com ácido ursodesoxicólico.
Como se considerar cálculos como sendo secundários no colédoco?
Quando os cálculos migram de vesícula para o colédoco.
Quando surgem em menos de 02 anos após a colecistectomia, também são considerados secundários.
Representam 90% dos casos.
Quando considerar cálculos como sendo primários do colédoco?
Quando encontrados depois de 02 anos da retirada da vesícula.
Quais níveis de bilirrubina são necessários para que sejam visíveis no exame físico?
2,5 - Esclera
5,0 - Cutânea
Como classificar um paciente de alto risco na coledocolitíase? Que exame deve ser feito?
1 fator muito forte:
- visualização do cálculo
- clínica de colangite
- BT > 4,0
2 fatores fortes:
- colédoco dilatado (>6mm)
- BT entre 1,8 e 4,0
CPER.
Como classificar um paciente de risco intermediário na coledocolitíase? Que exame deve ser feito?
1 fator forte:
- colédoco dilatado (>6mm)
- BT entre 1,8 e 4,0
1 a 3 fatores moderados:
- Transaminases ou canaliculares aumentadas;
- Idade > 55 anos
- Sinais de pancreatite biliar.
ColangioRNM - Se não for operar;
Colangiografia ou USG intra - Se for operar.
Qual o tratamento para cisto de colédoco de acordo com a classificação de Todani?
I, II e IV - colecistectomia + ressecção das vias biliares e lesões císticas + reconstrução biliodigestiva;
III - papilotomia endoscópica
V - ressecção lobar, podendo ser considerado transplante hepático.
Qual a principal complicação da CPRE?
Pancreatite aguda.
Como se da a classificacao de Bismuth-Corlette na tumor de Klatskin?
Tipo 1: proximo da junção dos ductos hepáticos;
Tipo 2: acomete a junção dos ductos hepáticos;
Tipo 3a: majoritariamente ducto hepatico direito;
Tipo 3b: majoritariamente ducto hepatico esquerdo;
Tipo 4: acomete igualmente ambos os ductos hepaticos.
Qual o colangiocarcinoma mais comum?
O adenocarcinoma.
Na suspeita de coledocolitíase, qual é o exame que deve ser realizado?
CPRE (padrão ouro).
Contudo, é um exame bastante invasivo. Por isso, deve-se fazer a estratificação de risco para coledocolitíase.
Qual é a principal janela de ocorrência da colestase intra-hepática em gestantes?
No 2º e 3º trimestre.
Como se comporta a sintomatologia de prurido e icterícia na gestação?
Tende-se a ter prurido e icterícia (25% dos casos) que piora progressivamente. É a chamada colestase intra-hepática em gestantes.
Regridem rapidamente após o nascimento, mas o risco de recorrência em gestações futuras é alto.
Na colestase intra-hepática gestacional, existem riscos para a mãe e pro feto?
Sim.
Não é bom o prognóstico da mãe e os riscos ao feto são as principais complicações.
Sugere-se interrupção da gravidez com 34/36 semanas.
Paciente com massa palpável em HCD, associado a icterícia, acolia e perda de peso.
Quais HD? Qual conduta?
Achado do exame físico:
Courvoisier-Terrier.
HDs:
- Neoplasia de cabeça de PA;
- Neo 2ª porção duodeno;
- Colangiocarcinoma distal;
- Tumor de papila.
Todos são tratados com duodenopancreatectomia com preservação pilórica ou gastroduodenopancreatectomia.
Quando está indicada a cirurgia de Puestow?
Quando há dilatação difusa do ducto pancreático.
Aqui vai se fazer uma pancreatoejunostomia lateral.
Em que consiste a tríade de Whipple? Onde podemos encontrá-la?
Nos insulinomas.
Tríade: hipoglicemia registrada (< 40-50) + sintomas de hipoglicemia + melhora pós alimentação.
OBS: O insulinoma é um tumor de natureza benigna.
No contexto de uma exploração de vias biliares, qual a grande utilidade de se colocar um dreno penrose?
É um dreno de vigilância para fístulas biliares.
Se houver saída do conteudo bilioso, confirma-se a presença dessa complicação.
Quais critérios podem ser usados para avaliar a retirada do dreno de Kehr?
- Fecha-se o dreno e avaliar a BD do paciente;
- Aplicação de contraste pela ferramenta e realizar uma colangiografia.
Qual a nuance em relação a retirada dos pólipos maiores que 2 cm?
Deve-se fazer por via aberta.
Qual percentagem da população mundial apresenta colelitíase?
15%
Qual percentual dos pacientes que possuem colelitíase são assintomáticos, aproximadamente?
80-85%
Qual percentual dos pacientes pode evoluir para complicações graves na coledocolitíase e ictericia obstrutiva?
5-10%
Qual é uma conduta não recomendada no paciente com suspeita de adenocarcinoma de cabeça de pancreas?
Biópsia da lesão.
É uma região com muitas estruturas importantes ao seu redor.
Em que consiste a cirurgia de Whipple?
É a gastroduodenopancreatectomia.
Qual é a neoplasia pancreática conhecida por IPMN?
Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal.
É uma neoplasia pancreática com relação dos ductos pancreáticos principal ou secundário.
Devemos esperar então: dilatação do ducto pancreático, presença de mucina e amilase aumentada.
A colecistite acalculosa correspode a ___ % dos casos.
Tem um curso (mais/menos) fuminante?
5-10%
Mais. Evoluindo para gangrena, empiema ou perfuração.
Como é feito o estadiameto dos tumores de vesícula biliar?
Qual a conduta baseado no estadiamento das lesões de vesicula biliar?
Até estádio T1b:
Colecistectomia.
A partir do estádio T2:
Colecistectomia ampliada ou Cirurgia de Fein (retirar também os segmentos 4b/5).
OBS: T1b = invade até a muscular.
Qual a complicação mais comum na falha do transplante pancreático?
Trombose do enxerto.
Qual a princiapl conduta em um paciente classificado como Tokyo 3?
Ou seja, colecistite grave.
Objetivo é retirar foco infeccioso a partir de colecistostomia.
Quais são os sais biliares primários?
- Ácido cólico;
- Ácido quenodesoxicólico.
Podemos dize que os sais e ácidos biliares são um mecanismo para eliminar o excesso de colesterol.
V ou F?
Verdadeiro.
Qual a principal suspeita no paciente que apresenta dor em epigástrio pós CPRE imediata?
Perfuração duodenal.
As lesões de colédoco costumam ter um quadro mais insidiosos, não sendo no pós operatório imediato.
Qual é uma medida que pode reduzir o risco pancreatite pós CPRE?
- Indometacina via retal;
- Hidratação vigorosa com Ringer.
Qual é a principal etiologia dos cistos de colédoco?
A confluência biliopancreática anômala.
Isso eleva a pressão tanto na drenagem, quanto na via biliar, favorecendo o refluxo pancreatobiliar e o biliar.
Aumento da pressão também gera dilatação do colédoco, que é a principal etiologia dos cistos.
A cirrose é um fator de risco para a colangite esclerosante primária.
V ou F?
Falso.
A colangite que pode causar cirrose.
Qual o contraste a ser utilizado quando se deseja fazer uma colangiografia rápida, de urgência?
Nenhum.
A bile serve de contraste para identificar cálculos.
Qual é o melhor exame de imagem para identificar pseudocisto pancreático?
TC.
Baseado nos critérios de Tokyo, estabeleça as condutas terapêuticas.
Tokyo 1 - Colecistite leve:
colecistectomia laparoscópica precoce;
Tokyo 2:
Antibioticoterapia + suporte + colecistectomia laparoscópica precoce (se paciente sem risco) e colecistostomia (se piora);
Tokyo 3:
Foco é o tratamento da sepse.
Atb + suporte + colecistostomia.
Qual o volume diário médio de bile produzido em um fígado normal?
500 - 1500 ml em 24 horas.
EMR: 800 ml/24h.
Icterícia obstrutiva + Sangramento intestinal + cólica biliar.
HD?
Hemobilia.
Para se diferenciar uma neoplasia intraductal (IPMN) e um cistoadenoma mucinoso/seroso, qual o marcador mais importante?
Amilase.
O IPMN tem contato com os ductos pancreáticos, tendo alta taxa de amilase no seu interior.
Os serosos e mucinosos não possuem comunicação.
A neoplasia intraductal (IPMN) deve sempre ser ressecada, independente do acometimento do ducto principal ou secundário.
V ou F?
Verdadeiro.
Possuem alta taxa de malignização.
Qual indicação para o paciente que está com dor epigástrica, febre, sonolência, com vesícula palpável não dolorosa?
Estamos diante de uma vesícula de Courvosier-Terrier.
Se houver dilatação de vias biliares, deve-se indicar a drenagem percutânea, por ser uma via mas rápida.
Em que consiste a cirurgia de Frey?
É a ressecção parcial da cabeça do pâncreas (menos extensa que Whipple), com drenagem dos ductos pancreáticos dilatados através de anastomose com alça de jejuno.
Geralmente é indicada no paciente com pancreatite crônica, massa inflamatória, com dor severa devido a inflamação e obstrução dos ductos pancreáticos.
Preserva colédoco e duodeno.
Em que consiste a cirurgia de Berger?
É a retirada da cabeça pancreática com preservação do duodeno.
Está indicada quando há acometimento da cabeça, sem dilatação do Wirsung (ou dilatação restrita a essa área apenas).
Em que consiste a cirurgia de Puestow modificado por Partington Rochelle?
Posteriormente foi aperfeiçoada para a Partington Rochelle.
É a pancreatojejunostomia lateral.
É indicada quando temos a dilatação completa do ducto pancreático principal.
Baseado na classificação de Mirizzi, qual o tratamento proposto?
- Grau 01: colecistectomia;
- Grau 02: colecistectomia + sutura de colédoco ou coledocoplastia;
- Grau 03: colecistectomia + coledocoplastia;
- Grau 04 e 05: colecistectomia + derivação biliodigestiva.
Anatomicamente, como está distribuída a via biliar?
O esfincter de Oddi desemboca na 2ª porção duodenal.
Qual terapêutica adotar nos tumores de Klatskin, segundo classificação de Bismuth?
- Tipo I e II: colecistectomia + linfadenectomia + ressecção de vvbb extrahepáticas;
- Tipo III: colecistectomia + linfadenectomia + ressecção de vvbb extrahepáticas + lobectomia;
- Tipo IV: Irressecável.
Qual exame evidenciado na figura abaixo?
Colangiografia intraoperatória.
DICA: A imagem vai mostrar equipamentos cirúrgicos, como a Bakaus.
Qual é a estrutura indicada pela seta?
Colédoco.
Qual é a estrutura indicada com a seta?
Tronco celíaco.
Paciente 44 anos é diagnosticado com um colangiocarcinoma no local indicado pela seta.
Qual a abordagem cirúrgica indicada?
Cirurgia de Whipple.
Na imagem abaixo, qual o exame indicado pela letra “b”?
Colangiorressonância magnética sem contraste.
O contraste ai é a própria bile.
Quais as estruturas indicadas pelas setas 1, 2 e 3?
1 - Veia mesentérica superior;
2 - Artéria mesentérica superior;
3 - Veia renal.
Dica:
- Saber que a veia renal cruza a aorta;
- Saber que as veias geralmente tem calibre maior em relação as artérias.
Qual o exame realizado abaixo?
Colangiografia transdreno de Kehr.
Qual o achado da imagem abaixo?
CA de vesícula.
Observa-se uma vesícula muito aumentada de tamanho e com calcificações na parede, evidenciando uma vesícula em porcelana. O fato das calcificações estarem localizadas, aumenta ainda mais a suspeição.
Eis o achado cirúrgico de uma colecistectomia.
Qual é uma complicação da colelitíase em que não devemos esperar no quadro abaixo?
Pancreatite biliar.
Não devemos esperar esse achado para cálculos grandes. Sua fisiopatologia está associada com microcálculos que impactam o esfíncter de Oddi na papila duodenal, geralmente menores que 4 mm.
