CIR - VIAS BILIARES BENIGNAS + NEO Flashcards
1
Q
que é o Sinal de Murphy?
A
Parada súbida de inspiração com HCD comprimido.
Remete a uma vesícula inflamada.
2
Q
O que significa o sinal de vesícula murcha?
A
Obstrução acima do ducto cístico, lesões mais proximais.
Tumor de Klatskin.
3
Q
Quais os principais fatores de risco para colelitíase?
A
- Mulher
- 4ª década de vida
- Obesidade
- Multípara
DICA:
4 F’s: Fat, Female, Fourty e Family.
4
Q
Quando tratar os assintomáticos na colelitíase?
A
- Cálculos > 2,5 cm;
- Associação com pólipos (> 1cm);
- Microcálculos;
- Vesícula em porcelana ou septada (mal formações de vesícula);
- Síndromes ou doenças hemolíticas;
- A serem submetidos a transplantes de órgãos;
A SES-PE diverge quanto ao DM tipo 02. Já teve ano que trouxe como indicação para fazer colecistectomia na colelitíase assintomática. Não existe respaldo na literatura e não é uma indicação clara.
5
Q
Quais os critérios de Tokyo na colecistite?
A
Sem Mais Ficar Levando Porrada Ufa!
S - Sinal de murphy +
M - Massa palpável, dor e reatividade em HCD
F - Febre
L - Leucocitose
P - PCR elevado
U - USG característico
Sinais locais + Sinais sistemicos + Imagem
02 itens - Diagnostico suspeito
03 itens - Diagnostico definitivo
6
Q
Quando indicar a derivação bileodigestiva na coledocolitíase?
A
- Colédoco > 2cm;
- Múltiplos cálculos (6);
- Cálculos intra-hepáticos;
- Coledocolitíase primária;
- Dificuldade técnica para procedimento endoscópico (ex: gastroplastia prévia).
7
Q
O que é a colangite?
A
Quadro inflamatório causado por obstrução das vias biliares + infecção pela E.coli
8
Q
O que é a tríade de Charcot?
A
Dor + Icterícia + Febre.
9
Q
O que a pêntade de Reynolds?
A
Tríade de Charcot + hipotensão + confusão mental.
Charcot = Dor + Icterícia + Febre.
10
Q
O que é Síndrome de Mirizi?
A
É a obstrução do ducto hepático por litíase biliar.
Tipos:
1- Sem fístula / Compressão extrínseca.
2 - Fístula até 1/3.
3 - Fístula até 2/3.
4 - Fístula que envolve todo a circunferência.
5 - Fístula colecistoentérica.
11
Q
Qual é a classificação de Todani?
A
Classificação para avaliação de cistos do colédoco.
12
Q
Cite alguns achados que podem ser sugestivos de neoplasia de vesícula biliar.
A
- Vesícula em porcelana;
- US abdominal com vesícula escleroatrófica;
- US de abdome com grande espessamento e irregularidade de parede da vesícula;
- Linfonodos loco-regionias aumentados.
Obs: a presença de múltiplos cálculos não seria sugestiva.
13
Q
Quando realizar a colecistostomia?
A
Nos pacientes com uma colecistite agudo muito grave, instável, que não podem ser abordados para realizar a retirada da vesicula.
Coloca-se um dreno pigtail.
14
Q
Qual o achado histológico da colangite esclerosante primária?
A
Fibrose periductal em casca de cebola.
15
Q
O que é a esfincterotomia endoscópica?
A
É uma opção cirúrgica para retirada de cálculos e desobstrução da vias biliares ou pancreáticas.
Uma alternativa a CPER.
16
Q
O que é a colelitíase alitisiática?
A
É um quadro de inflamação da vesícula que vai ser ocasionada pelo represamento da bile, uma vez que não está havendo estímulo gastrointestinal (paciente sem se alimentar), resultando no seu represamento.
É uma doença característica de pacientes internados em terapia intensiva, grandes cirurgias abdominais ou cirurgias cardíacas e grandes queimados.
17
Q
Quando devemos fazer a retirada de pólipos de vesícula? (4)
A
- Maiores que 1 cm;
- Maiores que 60 anos;
- Associado a litíase biliar;
- Evidência de crescimento em USG seriada.
18
Q
Descreva a neoplasia cística serosa (cistoadenoma seroso) no CA de Pâncreas - NCS.
A
- Acomete principalmente serosa;
- Cistos multiloculados;
- Calcificação central;
- Septos radiantes de aspecto favo de mel;
- Menor risco de malignidade.
19
Q
Descreva a neoplasia cística mucinosa (cistoadenoma mucinoso) no CA de Pâncreas - NCM.
A
- Lesão única;
- Paredes finas, bem definida, com septações finas e casca de ovo.
- Prevalente no sexo FEMININO (raro no sexo masculino).
- Acomete corpo e cauda.
- SEM comunicação com ducto pancreático principal;
- Níveis de CEA elevados com amilase baixa (sem comunicação com ducto).
20
Q
Quais as regiões de maior acometimento do CA de vias biliares (periampular)?
A
- Papila de Vater;
- 2ª porção do duodeno;
- Colédoco distal;
- Cabeça do pâncreas.
21
Q
O sinal de Courvoisier Terrier é principalmente encontrado em que tipos de neoplasias?
A
Periampulares e cabeça de pâncreas.
22
Q
Qual é a doença intestinal inflamatória que mais está associada com a colangite esclerosante?
A
A colite ulcerativa - RCU.
23
Q
Qual é um importante diagnóstico diferencial da colangite esclerosante?
A
A bioliopatia portal.
Consiste na dilatação venosa da hipertensão portal obstruindo extrinsecamente a árvore biliar, gerando cirrose biliar secundária.
24
Q
No caso de colangite aguda, quais tipos de germe devem ser cobertos pela antibioticoterapia?
A
- Gram-negativos;
- Enterococos (Gram +);
- Anaeróbios.
ATENÇÃO:
Algumas questões consideram apenas GRAM negativos + Anaeróbios.
25
Qual a principal etiologia dos colangiocarcinomas?
A colangite esclerosante esta intimamente ligada aos colangiocarcinomas.
Cerca de 80% dos colangiocarcinomas são na região peri-hilar, o chamado tumor de Klatskin. Ele vai estar localizado acima do ducto cístico, na junção do ducto hepático direito e esquerdo.
26
Cite algumas condições que aumentam, e quantos vezes, a chance de CA pâncreas?
- Fibrose Cística - 30x
- Síndrome de Peutz-Jeghers - 80x
- Pancreatite familiar > Pancreatite crônica
- CA de ovário e mama - 10x
27
Qual a melhor janela para realização de uma colicistectomia na gestante?
No 2 trimestre.
28
O que é a lesao iatrogênica de Bismuth?
É uma lesão que ocorre durante uma colecistectomia, ao se tentar fazer a ligadura do ducto cístico, acaba-se por sem querer ligar o hepático comum, o que vai gerar uma obstrução das vias biliares.
Essa lesão pode ser observada na RNM (colangioressonância).
29
O que é o tumor de Frantz?
É um tumor sólido-cístico geralmente localizado no corpo ou cauda do pâncreas, mais comum em **mulheres jovens** e que frequentemente atinge **grandes dimensões.**
Apesar de formar grandes massas (característico), tem **natureza benigna**.
30
Qual exame padrão ouro para diagnóstico da doença de Caroli?
CPER.
Também pode-se fazer a colangiopancreatografia por RNM.
Doença de Caroli = Cistos de colédoco grau V (múltiplos cistos intrahepáticos).
31
Quando fazer a colecistectomia no tratamento da PA?
Quando ela for de origem biliar (pancreatites de origem não biliar não tem indicação de retirada da vesícula).
Geralmente pode ser feita em até 24h após melhora da dor em casos leves. Se PA grave, deve-se postergar a cirurgia.
32
Descreva a colangite biliar primária.
É uma doença em que ocorre a destruição dos ductos biliares intrahepáticos, evoluindo para uma colestase.
33
Quais as principais manifestações clinicas da colangite biliar primária?
A manifestação clinica mais comum é o prurido e a fadiga.
34
Como diagnosticar a colangite biliar primária?
O diagnóstico é dado pela:
- Elevação da FA;
- Presença do anticorpo antimitocondria positivo;
- Biópsia hepática sugestiva.
2 dos 3 achados sugerem a colangite biliar primária.
35
Como tratar a colangite biliar primária?
O tratamento é feito com ácido ursodesoxicólico.
36
Como se considerar cálculos como sendo secundários no colédoco?
Quando os cálculos migram de vesícula para o colédoco.
Quando surgem em menos de 02 anos após a colecistectomia, também são considerados secundários.
Representam 90% dos casos.
37
Quando considerar cálculos como sendo primários do colédoco?
Quando encontrados depois de 02 anos da retirada da vesícula.
38
Quais níveis de bilirrubina são necessários para que sejam visíveis no exame físico?
2,5 - Esclera
5,0 - Cutânea
39
Como classificar um paciente de alto risco na coledocolitíase? Que exame deve ser feito?
1 fator muito forte:
- visualização do cálculo
- clínica de colangite
- BT > 4,0
2 fatores fortes:
- colédoco dilatado (>6mm)
- BT entre 1,8 e 4,0
CPER.
40
Como classificar um paciente de risco intermediário na coledocolitíase? Que exame deve ser feito?
1 fator forte:
- colédoco dilatado (>6mm)
- BT entre 1,8 e 4,0
1 a 3 fatores moderados:
- Transaminases ou canaliculares aumentadas;
- Idade > 55 anos
- Sinais de pancreatite biliar.
ColangioRNM - Se não for operar;
Colangiografia ou USG intra - Se for operar.
41
Qual o tratamento para cisto de colédoco de acordo com a classificação de Todani?
I, II e IV - colecistectomia + ressecção das vias biliares e lesões císticas + reconstrução biliodigestiva;
III - papilotomia endoscópica
V - ressecção lobar, podendo ser considerado transplante hepático.
42
Qual a principal complicação da CPRE?
Pancreatite aguda.
43
Como se da a classificacao de Bismuth-Corlette na tumor de Klatskin?
Tipo 1: proximo da junção dos ductos hepáticos;
Tipo 2: acomete a junção dos ductos hepáticos;
Tipo 3a: majoritariamente ducto hepatico direito;
Tipo 3b: majoritariamente ducto hepatico esquerdo;
Tipo 4: acomete igualmente ambos os ductos hepaticos.
44
Qual o colangiocarcinoma mais comum?
O adenocarcinoma.
45
Na suspeita de coledocolitíase, qual é o exame que deve ser realizado?
CPRE (padrão ouro).
Contudo, é um exame bastante invasivo. Por isso, deve-se fazer a estratificação de risco para coledocolitíase.
46
Qual é a principal janela de ocorrência da colestase intra-hepática em gestantes?
No 2º e 3º trimestre.
47
Como se comporta a sintomatologia de prurido e icterícia na gestação?
Tende-se a ter prurido e icterícia (25% dos casos) que piora progressivamente. É a chamada colestase intra-hepática em gestantes.
Regridem rapidamente após o nascimento, mas o risco de recorrência em gestações futuras é alto.
48
Na colestase intra-hepática gestacional, existem riscos para a mãe e pro feto?
Sim.
Não é bom o prognóstico da mãe e os riscos ao feto são as principais complicações.
Sugere-se interrupção da gravidez com 34/36 semanas.
49
Paciente com massa palpável em HCD, associado a icterícia, acolia e perda de peso.
Quais HD? Qual conduta?
Achado do exame físico:
Courvoisier-Terrier.
HDs:
- Neoplasia de cabeça de PA;
- Neo 2ª porção duodeno;
- Colangiocarcinoma distal;
- Tumor de papila.
Todos são tratados com duodenopancreatectomia com preservação pilórica ou gastroduodenopancreatectomia.
50
Quando está indicada a cirurgia de Puestow?
Quando há dilatação difusa do ducto pancreático.
Aqui vai se fazer uma pancreatoejunostomia lateral.
51
Em que consiste a tríade de Whipple? Onde podemos encontrá-la?
Nos insulinomas.
Tríade: hipoglicemia registrada (< 40-50) + sintomas de hipoglicemia + melhora pós alimentação.
OBS: O insulinoma é um tumor de natureza benigna.
52
No contexto de uma exploração de vias biliares, qual a grande utilidade de se colocar um dreno penrose?
É um dreno de vigilância para fístulas biliares.
Se houver saída do conteudo bilioso, confirma-se a presença dessa complicação.
53
Quais critérios podem ser usados para avaliar a retirada do dreno de Kehr?
- Fecha-se o dreno e avaliar a BD do paciente;
- Aplicação de contraste pela ferramenta e realizar uma colangiografia.
54
Qual a nuance em relação a retirada dos pólipos maiores que 2 cm?
Deve-se fazer por via aberta.
55
Qual percentagem da população mundial apresenta colelitíase?
15%
56
Qual percentual dos pacientes que possuem colelitíase são assintomáticos, aproximadamente?
80-85%
57
Qual percentual dos pacientes pode evoluir para complicações graves na coledocolitíase e ictericia obstrutiva?
5-10%
58
Qual é uma conduta não recomendada no paciente com suspeita de adenocarcinoma de cabeça de pancreas?
Biópsia da lesão.
É uma região com muitas estruturas importantes ao seu redor.
59
Em que consiste a cirurgia de Whipple?
É a gastroduodenopancreatectomia.
60
Qual é a neoplasia pancreática conhecida por IPMN?
Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal.
É uma neoplasia pancreática com relação dos ductos pancreáticos principal ou secundário.
Devemos esperar então: dilatação do ducto pancreático, presença de mucina e amilase aumentada.
61
A colecistite acalculosa correspode a ___ % dos casos.
Tem um curso (mais/menos) fuminante?
5-10%
Mais. Evoluindo para gangrena, empiema ou perfuração.
62
Como é feito o estadiameto dos tumores de vesícula biliar?
63
Qual a conduta baseado no estadiamento das lesões de vesicula biliar?
Até estádio T1b:
Colecistectomia.
A partir do estádio T2:
Colecistectomia ampliada ou **Cirurgia de Fein** (retirar também os segmentos 4b/5).
OBS: T1b = invade até a muscular.
64
Qual a complicação mais comum na falha do transplante pancreático?
Trombose do enxerto.
65
Qual a princiapl conduta em um paciente classificado como Tokyo 3?
Ou seja, colecistite grave.
Objetivo é retirar foco infeccioso a partir de colecistostomia.
66
Quais são os sais biliares primários?
- Ácido cólico;
- Ácido quenodesoxicólico.
67
Podemos dize que os sais e ácidos biliares são um mecanismo para eliminar o excesso de colesterol.
V ou F?
Verdadeiro.
68
Qual a principal suspeita no paciente que apresenta dor em epigástrio pós CPRE imediata?
Perfuração duodenal.
As lesões de colédoco costumam ter um quadro mais insidiosos, não sendo no pós operatório imediato.
69
Qual é uma medida que pode reduzir o risco pancreatite pós CPRE?
- Indometacina via retal;
- Hidratação vigorosa com Ringer.
70
Qual é a principal etiologia dos cistos de colédoco?
A confluência biliopancreática anômala.
Isso eleva a pressão tanto na drenagem, quanto na via biliar, favorecendo o refluxo pancreatobiliar e o biliar.
Aumento da pressão também gera dilatação do colédoco, que é a principal etiologia dos cistos.
71
A cirrose é um fator de risco para a colangite esclerosante primária.
V ou F?
Falso.
A colangite que pode causar cirrose.
72
Qual o contraste a ser utilizado quando se deseja fazer uma colangiografia rápida, de urgência?
Nenhum.
A bile serve de contraste para identificar cálculos.
73
Qual é o melhor exame de imagem para identificar pseudocisto pancreático?
TC.
74
Baseado nos critérios de Tokyo, estabeleça as condutas terapêuticas.
Tokyo 1 - Colecistite leve:
colecistectomia laparoscópica precoce;
Tokyo 2:
Antibioticoterapia + suporte + colecistectomia laparoscópica precoce (se paciente sem risco) e colecistostomia (se piora);
Tokyo 3:
Foco é o tratamento da sepse.
Atb + suporte + colecistostomia.
75
Qual o volume diário médio de bile produzido em um fígado normal?
500 - 1500 ml em 24 horas.
EMR: 800 ml/24h.
76
Icterícia obstrutiva + Sangramento intestinal + cólica biliar.
HD?
Hemobilia.
77
Para se diferenciar uma neoplasia intraductal (IPMN) e um cistoadenoma mucinoso/seroso, qual o marcador mais importante?
Amilase.
O IPMN tem contato com os ductos pancreáticos, tendo alta taxa de amilase no seu interior.
Os serosos e mucinosos não possuem comunicação.
78
A neoplasia intraductal (IPMN) deve sempre ser ressecada, independente do acometimento do ducto principal ou secundário.
V ou F?
Verdadeiro.
Possuem alta taxa de malignização.
79
Qual indicação para o paciente que está com dor epigástrica, febre, sonolência, com vesícula palpável não dolorosa?
Estamos diante de uma vesícula de Courvosier-Terrier.
Se houver dilatação de vias biliares, deve-se indicar a drenagem percutânea, por ser uma via mas rápida.
80
Em que consiste a cirurgia de Frey?
É a ressecção parcial da cabeça do pâncreas (menos extensa que Whipple), com drenagem dos ductos pancreáticos dilatados através de anastomose com alça de jejuno. É uma Puestow ampliada.
Indicada no paciente com pancreatite crônica, massa inflamatória em cabeça do pâncreas e ducto dilatado.
Preserva colédoco e duodeno.
81
Em que consiste a cirurgia de Berger?
É a retirada da cabeça pancreática com preservação do duodeno.
Está indicada quando há acometimento da cabeça, sem dilatação do Wirsung (ou dilatação restrita a essa área apenas).
82
Em que consiste a cirurgia de Puestow modificado por Partington Rochelle?
Posteriormente foi aperfeiçoada para a Partington Rochelle.
É a pancreatojejunostomia lateral.
É indicada quando temos a dilatação completa do ducto pancreático principal.
83
Em que consiste a cirurgia de Whipple?
É a pancreatectomia com retirada do duodeno junto.
Está mais indicada em neoplasias ou traumas lacerantes que envolvam essa área.
84
Qual a conduta diante de um carcinoma de vesícula biliar a partir de estágio T2 (invade serosa sem penetrá-la)?
- Colecistectomia;
- Linfadenectomia;
- Hepatectomia dos Segmentos IVb e V.
A chamada Cirurgia de Fein.
A colecistectomia isolada é feita apenas nos estádios T1a ou T1b.
85
Quais estruturas delimitam o triângulo de Calot? Qual sua importância?
- Borda hepática inferior;
- Ducto hepático comum;
- Ducto cístico.
Ajuda a identificar a artéria cística, que deve ser ligada na retirada da vesícula.
86
Quais estruturas precisam ser identificadas na colecistectomia?
Artéria cística + Ducto cístico.
A artéria cística é um ramo da artéria hepática direita.
87
Quais os marcadores tumorais que estão mais relacionados com:
- Adenocarcinoma de pâncreas;
- Carcinoma hepatocelular?
- CA 19-9
- Alfafetoproteína
88
Quais são os 3 "critical view of safety" estabelecidos por Strasberg em 2010 sobre a colecistectomia laparoscópica?
- Triângulo hepático dissecado e limpo de tecido gorduroso/fibroso - Triângulo de Callot.
- Terço inferior da vesícula separado do fígado para exposição da placa cística;
- Somente 2 estruturas devem ser visualizadas chegando na vesícula, a artéria cística e o ducto cístico.
89
Qual a principal indicação para se realizar colangiografia intraoperatória?
Quando há dilatação de via biliar.
Se faz para avaliar a existência de cálculo no colédoco, que pode ser retirado no mesmo tempo cirúrgico.
Também pode ser feita para melhor caracterizar a anatomia da via biliar durante a colecistectomia, realizando com maior segurança.
90
O que é o ducto de Luschka?
É um ducto cístico acessório.
Geralmente ocorre quando há comunicação direta da vesícula biliar com o leito hepático.
91
A vesícula hidrópica é um fator de risco para a conversão de cirurgia em aberta.
V ou F?
Falso.
A vesícula hidrópica é caracterizada pela infiltração de líquido na camada serosa do órgão, fazendo com que se afaste do leito hepática, facilitando sua remoção.
92
Quais são as principais condições formadoras de cálculos pigmentares negros?
- Cirrose hepática
- Doenças hemolíticas
Questão:
Esteatose hepática não é uma causa.
Temos 02 tipos de cálculos: Pigmentares e de colesterol.
93
Quais os principais tipos de cálculo de vias biliares?
Colesterol + Pigmentares.
Pigmentares podem ser:
- Negros: cirrose + hemólise
- Marrons: primários do colédoco
94
O que justifica o alargamento do INR no paciente com colestase?
Redução na absorção da vitamina K, que é lipossolúvel.
Sem bile, dificulta sua absorção.
95
O IPMN de ducto __(principal/secundário)__ tem maior chance de conversão para malignidade.
Principal.
O secundário, no entanto, é mais comum.
96
Na coledocolitíase, temos que tipo de padrão na icterícia?
Icterícia flutuante.
97
A bile é produzida pelas células de Kupffer do fígado.
V ou F?
Falso.
As células de Kupffer são células de defesa.
98
Qual volume médio de bile armazenado pela vesícula?
30-50 ml.
99
Cite alguns hormônios que estimulam a secreção da bile?
- Secretina;
- Colecistoquinina;
- Gastrina.
100
Cite qual esquema quimioterápico adjuvante pode elevar a sobrevida do paciente submetido a duodenopancreatectomia por adenocarcinoma.
FOLFIRINOX.
101
Qual a principal conduta diante de tumores neuroendócrino no pâncreas?
- Se isolado, sem relação com o ducto pancreático - Enucleação do nódulo.
- Se tiver relação com ducto principal, for maior em tamanho, poderia se pensar em pancreatectomia corpo-caudal.
Sempre que possível deve-se fazer a ressecção/enucleação.
102
Existem 10% dos cálculos de vesícula que podem ser identificados no RX.
V ou F?
Verdadeiro.
Existem alguns cálculos que são radiopacos, formados por elementos de cálcio.
103
Em que consiste a tríade de Whipple? Onde encontrá-la?
Nos insulinomas.
- Sudorese, agitação, confusão mental;
- Hipoglicemia;
- Alívio pós ingerir glicose.
104
Paciente com colecistite aguda, realizou uma cultura da secreção que evidenciou o crescimento de uma bactéria gram positiva.
Qual agente etiológico mais provável?
Enterococcus.
105
O que é sinal de Courvosier-Terrier?
Vesícula aumentada, palpável, contudo indolor.
Ocorre devida a neoplasias periampulares que geram dilatação lenta.
106
O que é o Hemosuccus pancreatus?
É o mesmo de hemobilia, só que o sangramento vem do ducto pancreático (Wirsung).
Geralmente paciente pós pancreatite, que gera uma fístula para a artéria esplênica.
107
Qual a complicação mais comumente encontrada na pancreatite?
O pseudocisto pancreático.
Só precisam ser abordados se:
- Dor;
- Sintomas compressivos no estômago (plenitude gástrica e vômitos de repetição);
- Não regressão com o passar do tempo.
108
Qual a lesão cística pancreática que está mais associada com risco de malignidade?
As lesões císticas mucinosas.
Ou seja, se ao puncionar, visualizar mucina, aumenta-se a chance de malignidade.
109
Cistos benignos de pâncreas, apresentam níveis normais de antígeno carcinoembrionário em seu interior.
V ou F?
Falso.
O CEA fala a favor de malignidade, logo, em cistos benignos tende a estar negativo.
Não é estar baixo, é estar negativo!
110
O pseudocisto pancreático, no longo prazo, predispõe ao câncer de pâncreas.
V ou F?
Falso.
Não existe essa relação.
111
O pseudocisto é formado por ______ no seu interior, especialmente na sua evolução inicial.
Suco pancreático.
112
Qual a complicação tardia mais comumente encontrada na pancreatite?
O pseudocisto pancreático.
Independe do tipo de pancreatite.
113
Quais as estruturas que derivam o tronco celíaco?
- Artéria esplênica;
- Artéria gástrica esquerda;
- Artéria hepática comum.
113
Anatomicamente, como se dá as derivações das artérias desde a partida no tronco celíaco?
Tronco celíaco >> Artéria hepática comum >> Artéria gastroduodenal + Artéria gástrica direita + Artéria hepática própria >> Artéria hepática direita e esquerda >> Artéria cística que deriva da hepática direita.
114
Qual quadro clínico esperar na colecistite?
Dor abdominal + Febre + Sinal de Murphy.
115
Qual conduta tomar diante de um quadro de colecistite com apresentação tardia e inflamação?
Antibioticoterapia + Colecistectomia em 6-10 semanas.
116
O que consiste a colecistectomia a Torek?
É uma técnica cirúrgica indicada quando não há margem de segurança para realizar uma colecistectomia normal.
Nesse caso, a vesícula é aberta, retira-se os cálculos, cauteriza a mesma, deixando um dreno temporário.
117
Baseado na classificação de Mirizzi, qual o tratamento proposto?
- Grau 01: colecistectomia;
- Grau 02: colecistectomia + sutura de colédoco ou coledocoplastia;
- Grau 03: colecistectomia + coledocoplastia;
- Grau 04 e 05: colecistectomia + derivação biliodigestiva.
118
Qual terapia adjuvante pode ser realizada no tratamento do CA de pâncreas?
QT com Folfirinox.
119
Anatomicamente, como está distribuída a via biliar?
O esfincter de Oddi desemboca na 2ª porção duodenal.
120
Qual terapêutica adotar nos tumores de Klatskin, segundo classificação de Bismuth?
- Tipo I e II: colecistectomia + linfadenectomia + ressecção de vvbb extrahepáticas;
- Tipo III: colecistectomia + linfadenectomia + ressecção de vvbb extrahepáticas + lobectomia;
- Tipo IV: Irressecável.
121
Qual exame evidenciado na figura abaixo?
Colangiografia intraoperatória.
DICA: A imagem vai mostrar equipamentos cirúrgicos, como a Bakaus.
122
Lesão parcial, única, pequena e lateral do ducto biliar pode ser tratada com a colocação de tubo em T (Kehr).
V ou F?
Verdadeiro.
123
O cisto de colédoco é uma condição incomum que geralmente necessita de tratamento cirúrgico.
V ou F?
Verdadeiro.
124
Qual é a principal consequência tardia dos cistos de colédoco?
Colangiocarcinoma.
Lembrar que os cistos de colédoco são uma condição congênita, associadas a dilatação intra ou extra-hepáticas da árvore biliar.
125
Qual é a fisiopatologia para surgimento dos cistos de colédoco?
Os cistos de colédoco são uma condição congênita relacionados com defeitos e anomalias na junção biliopancreática.
Esse anomalia eleva a pressão tanto na drenagem pancreática, quanto das vias biliares, o que favorece o refluxo pancreatobiliar/biliar. Também devemos esperar dilatação progressiva do colédoco e estase da bile.
Esses fatores são considerados pré-malignos, pois podem predispor ao colangiocarcinoma.
126
Descreva a Classificação de Strasberg para avaliação de lesão das vias biliares.
A:
B:
C:
D:
E1:
E2:
E3:
E4:
E5:
Nas lesões A, B, C e D não é lesão circunferencial/completa, atingindo menos de 50% da circunferência.
Nas lesões E, há lesão de mais de 50% da circunferência da via biliar.
A: Lesão do ducto cístico ou Luschka;
B: Lesão do ducto hepático direito com clipagem (pode-se ter icterícia)/Estenose;
C: Lesão do ducto hepático direito sem clipagem/Fístula;
D: Lesão do hepático comum ou colédoco < 50% da circunferência/Fístula ("ductos grandes");
E1: Lesão ducto hepático comum a mais de 2 cm da confluência.
E2: Lesão do ducto hepático comum a menos de 2 cm da confluência.
E3: Lesão que atinge a confluência dos ductos hepáticos sem estenose.
E4: Lesão dos ductos hepáticos direito e esquerdo que vai além da confluência.
E5: Estenose da via biliar principal associada à clipagem de um ducto hepático direito aberrante.
127
Qual é a estrutura indicada pela seta?
Colédoco.
128
Qual é um achado que NÃO devemos esperar encontrar nos tumores de Klatskin?
Dilatação de colédoco.
A obstrução se encontra antes do colédoco.
Questão:
Podem-se encontrar prurido, icterícia, aumento do CA19-9, Wirsung normal.
129
Cite alguns marcadores laboratoriais que deve-se esperar estar aumentado nos tumores de Klatskin.
- BT e BD;
- CEA e CA19-9;
- TGO e TGP;
- GGT e FA,
Questão:
Amilase e lipase **NÃO** devem estar alteradas, visto que é uma lesão mais proximal, localizado antes da desembocadura do ducto pancreático.
130
Qual é a estrutura indicada com a seta?
Tronco celíaco.
131
A presença de sintomas, calcificação e icterícia são indicações clássicas para cirurgia nos pólipos de vesicula biliar.
V ou F?
Falso.
- Sintomas geralmente indicam procedimento cirúrgico, mas não existe um protocolo formal para isso.
- Calcificações e icterícia, isoladamente, não configuram indicação cirúrgica.
132
Isoladamente, o sexo ___ é um preditor de dificuldade para conversão cirúrgica (videolaparoscópica >> aberta) na colecistectomia.
Masculino.
Em termos técnicos a vesícula em pacientes masculinos tem uma abordagem mais dificultada quando comparada com sexo feminino.
133
Paciente 44 anos é diagnosticado com um colangiocarcinoma no local indicado pela seta.
Qual a abordagem cirúrgica indicada?
Cirurgia de Whipple.
134
Na imagem abaixo, qual o exame indicado pela letra "b"?
Colangiorressonância magnética sem contraste.
O contraste ai é a própria bile.
135
Devido a elevada morbidade da Cirurgia de Whipple no tratamento dos colangiocarcinomas de cabeça de pâncreas, recomenda-se a confirmação diagnóstica com biópsia pré-operatória.
V ou F?
Falso.
Nos colangiocarcinomas de cabeça de pâncreas não se indica realizar biópsia pré-operatória, pois é uma região de difícil acesso, que possuem estruturas importantes ao seu redor.
135
Pode-se afirmar que 80-85% dos portadores de colelitíase são assintomáticos.
V ou F?
Verdade.
136
Em relação a colelitíase, pode-se afirmar que 10-15% dos pacientes podem evoluir para complicações graves, como pancreatite, coledocolitíase e icterícia obstrutiva.
V ou F?
Falso.
Apenas cerca de 5-10% dos pacientes devem evoluir com complicações graves.
137
Quais as estruturas indicadas pelas setas 1, 2 e 3?
1 - Veia mesentérica superior;
2 - Artéria mesentérica superior;
3 - Veia renal.
Dica:
- Saber que a veia renal cruza a aorta;
- Saber que as veias geralmente tem calibre maior em relação as artérias.
138
Qual o exame realizado abaixo?
Colangiografia transdreno de Kehr.
139
A colangiografia intraoperatória está associada à maior chance de óbito fetal quando realizada em gestantes.
V ou F?
Falso.
A colangiografia não traz o aumento desse risco.
140
A realização de uma colangiografia retrógrada endoscópica pós operatória é segura para gestantes.
V ou F?
Verdade.
141
A pancreatite biliar aguda está associada ao óbito fetal, quando ocorrido durante a gestação, em aproximadamente ____ dos casos.
60%.
É uma elevada taxa de mortalidade fetal.
142
Em relação ao enxerto de pâncreas, julgue:
Valores alterados de glicemia, amilase e lipase são contraindicações absolutas para a doação pancreática.
V ou F?
Falso.
O tempo de isquemia pode alterar esses três parâmetros, sem necessariamente inviabilizar o procedimento.
143
Em relação ao enxerto de pâncreas, julgue:
A avaliação macroscópica do órgão por uma médico experiente é de extrema importância.
V ou F?
Verdadeiro.
A análise macroscópica pode evidenciar lesões e doenças crônicas.
144
Em relação ao enxerto de pâncreas:
Indivíduos com IMC > ___ não estão aptos para doação.
30.
Indivíduos com IMC > 30 tendem a ter o pâncreas liposubstituido, o que é uma contraindicação relativa.
145
Quando geralmente se tem indicação de realizar uma papilotomia endoscópica imediata?
Nos quadros de colangite supurativa.
Geralmente a pêntade de Reynolds está presente.
Questão:
Trouxe paciente com quadro de colangite, trazendo como resposta a papilotomia precoce em até 24h, mas não imediata.
146
Qual o local mais comum de ocorrer o colangiocarcinoma?
Confluência dos ductos hepáticos.
Cerca de 80% dos casos ocorrer nessa localização.
147
O tratamento do colangiocarcinoma tipo IV de Bismuth-Corlette é uma hepatectomia direita.
V ou F?
Falso.
Tipo IV de Bismuth-Corlette = Acometimento simultâneo dos ductos hepáticos direito e esquerdo.
É irressecável.
148
Para gestantes, o útero acima da cicatriz umbilical contraindica formalmente a cirurgia videolaparoscópica de colecistectomia.
V ou F?
Falso.
Em gestantes apenas existe maior dificuldade técnica, mas não há contraindicação.
149
Qual o achado da imagem abaixo?
CA de vesícula.
Observa-se uma vesícula muito aumentada de tamanho e com calcificações na parede, evidenciando uma vesícula em porcelana. O fato das calcificações estarem localizadas, aumenta ainda mais a suspeição.
150
Qual a epidemiologia mais prevalente para os cistos de colédoco?
Primeira década de vida, paciente em torno de 15 anos.
Sua principal etiologia é a confluência anômola das vias biliares, logo, deve prevalecer nos primeiros anos de vida.
151
Uma parte do pâncreas (cerca de 70%) é retroperitoneal, sendo o resto intraperitoneal.
V ou F?
Falso.
Pâncreas é totalmente retroperitoneal.
152
A artéria esplênica nasce no tronco celíaco e corre pela borda __(superior/inferior)__do pâncreas.
Corre pela borda superior do pâncreas.
153
Qual o principal tipo de CA de pâncreas? Qual região mais acometida?
O adenocarcinoma ductal.
Acomete principalmente a cabeça. Lesões de corpo e cauda remetem mais a lesões avançadas.
É uma lesão expansiva, infiltrativa e metastática.
154
Para que serve o CA 19-9 no seguimento do CA de pâncreas?
Para avaliar prognóstico e acompanhamento do paciente.
155
Quando não vai existir proposta cirúrgica no CA de pâncreas?
- Tumor localmente avançado ou metastático;
- Acometimento maior que 180 graus da veia mesentérica superior ou veia porta;
- Acometimento arterial (mesmo que inferior a 180 graus).
ATENÇÃO:
Pode-se tentar fazer quimioterapia neoadjuvante, tornando o paciente operável caso se tenha regressão do acometimento vascular ou da lesão a distância.
156
Qual é uma estrutura vascular próxima do pâncreas que é de suma importância para o paciente, e que portanto, deve-se fazer o máximo esforço para preservá-la durante a ressecção da cabeça do pâncreas?
Artéria mesentérica superior.
Dela, derivam-se: pancreatoduodenal inferior, jejunais, ileais, ileocólica, cólica direta e cólica esquerda.
Sua ligação pode gerar quadro isquêmico grave e morte.
157
Em que consiste a Doença de Caroli?
Todani grau V.
Paciente com múltiplos cistos intrahepáticos.
158
O PET-Scan ou laparoscopia são os exames indicados para avaliar invasão vascular no CA de pâncreas.
V ou F?
Falso.
São exames bons para avaliar metástase a distância. A invasão vascular é melhor avaliada pela TC com contraste.
159
A invasão de veia porta com menos de 180º, sem trombose tumoral, pode existir sem caracterizar doença avançada. A ressecção do tumor e da veia porta deve ser implementada, com resultados semelhantes aos que não tem invasão vascular.
V ou F?
Verdadeiro.
Invasões de até 180º são passíveis de ressecção. Geralmente se faz uma quimioterapia neoadjuvante, com cirurgia curativa após.
160
Não faz parte da duodenopancreatectomia pela técnica Transverso-Longmire a ____.
Ressecção do antro gástrico.
161
Quais as principais vantagens da quimioterapia neoadjuvante para tumores de pâncreas?
- Erradicar doença metastática oculta;
- Facilitar ressecção R0 que normalmente seria difícil;
- Informar sobre a natureza do tumor (baseado na sua resposta), para programar quimioterapia pós operatória;
- Transformar tumor irressecável em ressecável.
162
Em que consiste a biliopatia portal?
É quando temos uma compressão extrínseca das vias biliares, geralmente colédoco, devido a dilatação do sistema porta.
Frequentemente acompanhada de icterícia.
Deve ser manejado com drenagem das vias biliares e descompressão do sistema porta (TIPS).
163
A bile armazenada na vesícula biliar é igual à bile produzida pelo fígado.
V ou F?
Falso.
Na vesícula biliar ocorre a concentração da bile, com acúmulo de sais biliares, diferente da inicialmente produzida pelo fígado. São semelhantes, mas não completamente iguais.
164
Das neoplasias mucinosas do pâncreas, o ____ é o único que tem comunicação com o ducto pancreático. Por isso, é o único que vai apresentar ____ aumentada.
IPMN
Amilase.
165
Eis o achado cirúrgico de uma colecistectomia.
Qual é uma complicação da colelitíase em que não devemos esperar no quadro abaixo?
Pancreatite biliar.
Não devemos esperar esse achado para cálculos grandes. Sua fisiopatologia está associada com microcálculos que impactam o esfíncter de Oddi na papila duodenal, geralmente menores que 4 mm.
166
Qual a principal composição dos cálculos pigmentares negros?
Bilirrubinato de cálcio.
Vão estar presentes nos quadros hemolíticos e pacientes cirróticos.
167
Quando devemos pensar nos cálculos marrons de vias biliares?
Geralmente são os cálculos primários do colédoco, quando há estase biliar.
É importante avaliar o horizonte de 02 anos após colecistectomia para considerar um cálculo primário.
Geralmente tem formato cilíndrico, são quebradiços e associadas a infecção, especialmente E. coli.
168
A pancreatite autoimune, que compromete todo o pâncreas, associado a icterícia, deve ser tratada com ____.
Corticoides.
A pancreatite autoimune deve ser manejada com corticoides. Esse é, inclusive, um dos critéros definidores da doença.
Questões gostam de trazer a abordagem cirúrgica como fator confundidor.
169
Em lesões císticas malignas do pâncreas, os cistoadenocarcinomas tem prognóstico pior do que o adenocarcinoma ductal de pâncreas.
V ou F?
Falso.
O adenocarcinoma é a lesão de pior prognóstico.
170
Quais são dois achados da lesão cística pancreática que são fortemente sugestivos de malignidade?
Líquido espesso e presença de mucina.
171
Paciente apresentando icterícia obstrutiva, com BT de 12 mg/dl e USG confirmando dilatação de vias biliares e cálculos no interior do colédoco.
Qual é uma manifestação que ele obrigatoriamente vai manifestar?
Colúria.
É a primeira manifestação da icterícia obstrutiva.
172
A ausência de febre, calafrios e icterícia pode excluir a colangite.
V ou F?
Falso.
Febre e calafrios são sinais pouco sensíveis. No início de quadro podemos ter uma hiperbilirrubinemia sem icterícia estabelecida.
173
Quando que o diagnóstico de colangite pode ser praticamente excluído?
Quando repetidas USG não evidenciarem dilatação de vias biliares e o paciente não tiver doença hepática crônica.
Ela é uma afecção da via biliar geralmente associada a alguma alteração de base na via biliar. Logo, USG sem evidenciar doença hepática de base ou alteração das vias biliares, torna improvável o diagnóstico.
174
Nos dias atuais, qual é a principal etiologia da colangite?
A coledocolitíase.
175
O cistoadenoma mucinoso incide mais no sexo (masculino/feminino), prevalece em __(local)__ do pâncreas.
- Sexo feminino;
- Corpo/cauda.
176
Em que consiste a colecistite xantogranulomatosa?
É uma condição benigna/inflamatória crônica da vesícula biliar.
Esse processo inflamatório pode ser importante, acometendo estruturas vizinhas e até clinicamente se assemelhando ao CA de vesícula.
177
Clinicamente, a colecistite xantogranulomatosa e o CA de vesícula biliar são indistiguíveis.
V ou F?
Verdade.
Não são bem diferenciados nem por exames de imagem (a RNM seria a que melhor conseguiria analisar alguma diferença), nem pela clínica.
Inclusive, ambas podem acometer estruturas vizinhas, o que torna ainda mais difícil essa diferenciação pela clínica.
178
Na icterícia obstrutiva, o bilirrubinogênio urinário estará __(aumentado/diminuído)__.
Diminuído.
Isso ocorre pois menos bilirrubina conjugada está sendo excretada no intestino, logo, menos urobilinogênio está sendo formado, menos é reabsorvido, menos é excretado pelos rins.
A colúria vem da presença da bilirrubina conjugada na urina, que devido a estase biliar, é diretamente absorvida no sangue.
179
O que significa a colúria na icterícia?
A colúria vem da presença da bilirrubina conjugada na urina.
O acúmulo de BD que não está sendo excretada no intestino pra ter suas vias de eliminação normais, faz com que a mesma seja encontrada no sangue, logo, filtrada pelos rins.
180
O que significa a acolia fecal?
Ocorre quando temos uma redução na excreção hepática da bilirrubina conjugada (direta).
Isso reduz o urobilinogênio e a estercobilina intestinal, que são quem dão as cores amarronzadas as fezes.
181
No processo hemolítico a excreção de estercobilinogênio pelas fezes deve estar __(aumentado/diminuído)__.
Aumentada.
Essa é a via de eliminação natural do excesso de bilirrubina. Logo, se no processo hemolítico temos aumento da BT, deve-se esperar aumento das suas vias de eliminação.
182
Nas neoplasias císticas pancreáticas, a _____ e _____ são os dois tipos em que devemos encontrar mucina presente. Contudo, dessas, a _____ é a que deve apresentar amilase positiva, pois apresenta _____.
- Neoplasia cística mucinosa;
- IPMN;
- IPMN;
- Contato com o ducto pancreático.
183
Qual o melhor exame para caracterizar invasão vascular em um tumor de cabeça de pâncreas?
TC com contraste.
É a melhor técnica para estadiamento dessa neoplasia, podendo ter 100% de sensibilidade em tumores maiores que 2 cm.
184
O DM tipo __(02/01)__ é uma indicação de colecistectomia na colelitíase assintomática.
Tipo 02.
A SES-PE já trouxe várias vezes que **DM tipo 02** é indicação para fazer colecistectomia na colelitíase assintomática. Não existe respaldo na literatura.
185
O cálculo único e grande, fixado no fundo da vesícula __(é/não é)__ indicação de colecistectomia na colelitíase assintomática.
Não é.
Apesar de controverso, a SES-PE já trouxe várias vezes que esse achado **NÃO** é indicativo de cirurgia no paciente assintomático.
186
O IPMN é uma doença exclusiva do tecido pancreático.
V ou F?
Falso.
Apesar de ser muitíssimo prevalente nesse tecido, também pode aparecer no estômago, intestino, etc.
187
No IPMN o subtipo de ramo __(principal/secundário)__ é o mais frequente.
Secundário.
Esse também pode se comunicar com o ducto principal.
Apresenta melhor prognóstico.
188
O IPMN de ramo secundário geralmente se comunica com o ducto pancreático principal.
V ou F?
Verdade.
O IPMN de ducto secundário é aquele que surge nos ductos secundários ao ducto principal. Contudo, nada impede que ele também se comunique com o principal.
189
No IPMN de ramo principal, a indicação cirúrgica é inquestionável quando o ducto apresenta tamanho maior que ___ cm.
01 cm.
190
O pseudocisto pancreático, independente do seu tamanho, __(tem/não tem)__ potencial maligno.
Não tem.
191
Paciente com colangiocarcinoma extra-hepático, apresenta vesícula túrgida, lisa e indolor.
Nesse caso, qual a classificação de Bismuth-Corlette provável para esse tumor?
Tipo I.
Para ter a vesícula de Courvoisier-Terrier o colangiocarcinoma precisa estar distal ao ducto cístico, logo, a mais de 2 cm da confluência.
192
Em relação ao prurido na doença colestática, temos:
É possível ter pacientes anictéricos?
Sim.
É possível ter prurido sem abrir o quadro de icterícia.
193
Quais as principais drogas usadas no manejo do paciente com prurido na doença colestática?
- Rifampicina;
- Colestiramina;
- Ácido ursodesoxicólico.
- ISRS, como Setralina (2ª linha).
194
Em relação ao prurido na doença colestática, temos:
Quando a obstrução é aliviado cirurgicamente, o prurido demora __(tempo)__ para desaperecer.
Imediato!!!
Questões gostam de trazer que demora dias/semanas, o que não é verdade.
195
Quando devemos esperar a presença de icterícia no câncer de vesícula?
Nas fases mais avançadas da doença, por compressão extrínseca do colédoco.
O paciente que apresenta icterícia, muito provavelmente está fora de possibilidade terapêutica.
196
Quando o colangiocarcinoma intra-hepático vai indicar transplante de fígado?
Nunca.
O transplante de fígado está indicado para os tumores neuroendócrinos ou HCC. Para os colangiocarcinomas não existe indicação de transplante.
197
O colangiocarcinoma intra-hepático __(cursa/não cursa)__ com icterícia nas fases iniciais da doença.
Não cursa.
A icterícia é mais comuns na forma peri-hilar e distal. As formas intra-hepáticas só vão cursar com icterícia nas fases mais tardias.
198
Quais os subtipos do colangiocarcinoma em que espera-se icterícia nas fases iniciais da doença? (2)
- Peri-hilar;
- Distais.
Nos intra-hepáticos a icterícia não costuma se manifestar, apenas nas fases mais tardias.
199
O colangiocarcinoma tem como principal meio de metastização a via __(hematogênica/linfática)__.
Linfática.
200
Em que consiste a Cirurgia de Fein?
É a colecistectomia ampliada, com retirada dos segmentos hepáticos IVb e V + Linfadenectomia.
201
A síndrome da coleliíase associada ao baixo fosfolipídeo está relacionada com a mutação do gene ___, que codifica a proteína ___.
ABCB4
MDR3
202
Quais os marcadores que costumam estar positivos e negativos no tumor de Frantz?
- Positivos: E-caderina e B-catenina;
- Negativos: CEA e CA 19-9.
Atenção com questões que falam níveis baixos de CEA. Não são níveis baixos, é o marcador NEGATIVO!
203
Quando que temos indicação de realizar ressecção cirúrgica no cistoadenoma seroso de pâncreas?
- Nos casos de dúvida diagnóstica;
- Paciente sintomático.
Em regra não são abordados devido ao seu baixo potencial de malignidade.
204
O IPMN acomete principalmente que região do pâncreas?
Cabeça.
Questões gostam de trazer que acomete corpo e cauda como locais mais frequentes, o que está errado.
205
O "Tumor sólido pseudopapilar" é também conhecido por ___.
Tumor de Frantz.
