Choque em Pediatria Flashcards
DEFINIÇÃO DE CHOQUE
INCAPACIDADE DO ORGANISMO EM SUPRIR OXIGÊNIO AOS TECIDOS
DESEQUILÍBRIO OFERTA/CONSUMO DE O2 –> ANAEROBIOSE –> PRODUÇÃO EXCESSIVA DE LACTATO [ACIDO LACTICO]
MECANISMOS BÁSICOS QUE PODEM LEVAR AO CHOQUE
1 BOMBA NÃO FUNCIONANTE
2 BOMBA FUNCIONATE, PORÉM NÃO ESTA RECEBENDO LÍQUIDO SUFICIENTE PARA LEVAR
3 BOMBA FUNCIONANTE. LÍQUIDO FUNCIONATE, MAS VASOS NÃO CONSEGUEM DISTRIBUIR
4 BOMBA, LIQUIDO E VASOS FUNCIONANTE, MAS PRESENÇA DE OBSTRUÇÃO QUE IMPEDE A SAÍDA [AUMENTO DA PÓS-CARGA]
CLASSIFICAÇÃO DOS CHOQUES
COMPENSADO = NORMOVOLÊMICA
DESCOMPENSADO = HIPOTENSO [SINAL TARDIO DE CHOQUE]
IRREVERSÍVEL
TIPOS DE CHOQUE
- HIPOVOLÊMICO
- OBSTRUTIVO
- CARDIOGÊNICO
- DISTRIBUTIVO
- SÉPTICO
FISIOPATO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO
PERDA DE VOL –> DIMINUE PRÉ-CARGA –> DIMINUE VOL CIRCULANTE EFETIVO
**MAIS COMUM NA PED
CAUSAS DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO
DIARREIA VÔMITOS HEMORRAGIA FRATURAS ENEMA POLIÚRIA
DEFINIÇÃO DO CHOQUE OBSTRUTIVO
OBSTRUÇÃO MECÂNICA AO FLUXO SANGUINEO
CAUSAS DO CHOQUE OBSTRUTIVO
TAMPONAMENTO CARDÍACO = s2 não bate direito por estar envolto de liquido
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO = ar nas pleuras –> comprime o mediastino –> ñ joga o sangue
EMBOLIA PULMONAR
FISIOPATO DO CHOQUE CARDIOGÊNICO
FALHA NA BOMBA CARDÍACA –> DIMINUIÇÃO DA FUNÇÃO SISTÓLICA E DO DÉBITO CARDÍACO
CAUSAS DE CHOQUE CARDIOGÊNICO
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS
FISIOPATO DO CHOQUE DISTRIBUTIVO
PERDA DO TÔNUS VASOMOTOR –> VASODILATAÇÃO –> REDUÇÃO DA PÓS CARGA –> HIPOVOLEMIA RELATIVA –> REDUÇÃO DA PRÉ-CARGA
TIPOS DE CHOQUE DISTRIBUTIVO
CHOQUE ANAFILÁTICO
CHOQUE NEUROGÊNICO [TRAUMA MEDULAR]
CHOQUE SÉPTICO
MECANISMOS QUE LEVAM AO CHOQUE SÉPTICO
HIPOVOLÊMICO –> PERDA DE LÍQUIDO P/ 3º ESPAÇO
DISTRIBUTIVO –> PERDA DA CAPACITÃNCIA
CARDIOGÊNICO –> DEPRESSÃO MIOCÁRDICA
DIVISÃO DO CHOQUE SÉPTICO
CHOQUE QUENTE [inicio do processo] =
- DC >
- RVP < [vermelho, quente]
CHOQUE FRIO =
- DC <
- RVP > [gelado, tec aumentado, pulso fraco]
-
CHOQUE SÉPTICO
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA SIRS [SINDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA]
PELO MENOS 2 [O 1 OU 4 É OBRIGATÓRIO] =
- TEMP CENTRAL > 38,5ºC OU < 36ºC
- TAQUICARDIA OU BRADICARDIA
- TAQUIPNEIA OU VENTILAÇÃO MECÂNICA POR PROCESSO AGUDO NÃO RELACIONADO À DOENÇA NEUROMUSCULAR OU ANESTESIA
- LEUCOCITOSE OU LEUCOPENIA [Ñ QUIMIO] OU > 10% NEUTRÓFILOS IMATUROS
SEPSE
SIRS + INFECÇÃO SUSPEITA OU COMPROVADA
SEPSE GRAVE
SEPSE + DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR OU SDRA OU > OU = 2 DISFUNÇÕES ORGÂNCIAS [desconforto resp/insuficiência e disfunção cardiovascular ñ conta]
CARACTERIZAÇÃO DA DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR
HIPOTENSÃO MESMO APÓS APLICAÇÃO DE VOLUME OU SE PRECISAR DE DROGA VASOATIVA
CHOQUE SÉPTICO
SEPSE ASSOCIADA À DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR
TRATAMENTO GERAL DO PACIENTE EM CHOQUE
- ESTABILIZAÇÃO
- TRATAR CAUSA DE BASE
- CORRIGIR: HIPOGLICEMIA, DISTÚRBIOS ÁCIDO BÁSICOS, DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS, ANEMIA [MANTER HB > 10 – Hb leva oxigênio]
TRATAMENTO ESPECÍFICO DO PACIENTE EM CHOQUE
REPOSIÇÃO VOLÊMICA =
- BOLUS 10-20 ML/KG DE SOLUÇÃO CRISTALOIDE
- REPETIR ATÉ 60 ML/KG [na 1º horas?], OBS SINAIS DE SOBRECARGA HÍDRICA
SEM RESPOSTA –> DROGAS VASOATIVAS
TIPOS DE DROGAS VASOATIVAS
AUMENTA A CONTRATILIDADE –> INOTRÓPICOS
AUMENTAR A FC –> CRONOTRÓPICOS
ALTERAR RVP –> VASOCONSTRITORES E VASODILATADORES
DROGA DE ESCOLHA NO PCT PEDIÁTRICO COM CHOQUE SÉPTICO FRIO
EPINEFRINA
**EFEITO INOTRÓPICO
**CHOQUE FRIO = MAL PERFUNDIDO, S2 Ñ FUNCIONANDO DIREITO
DROGA DE ESCOLHA NO PCT PEDIÁTRICO COM CHOQUE SÉPTICO QUENTE
NORADRENALINA
**VASOCONSTRIÇÃO
**CHOQUE QUENTE ESTA VASODILATADO
MARCADOR INDIRETO DE HIPOPERFUSÃO TECIDUAL
NÍVEL SÉRICO DE LACTATO
VALOR DO LACTATO Ñ DEFINIDO NA PED
> 4MMOL/L = AUMENTA MORTALIDADE
> 2 MMOL/L [CHOQUE NO ADULTO]
QUAL A CAUSA DE MORTE EM ADULTOS COM CHOQUE SÉPTICO? E EM PED?
ADULTO = PARALISIA VASOMOTORA
PED = HIPOVOLEMIA E MORTE RELACIONADO A BAIXO DC
SINAIS CLÍNICOS E HEMODINÂMICOS PARA DIRECIONAR O TTO
STATUS MENTAL FC PERFUSÃO CAPILAR PULSOS DISTAIS PA
> TAXA DE MORTALIDADE = HIPOTENSÃO + ENCHIMENTO CAPILAR > 3s
EXAMES NO CHOQUE SÉPTICO
HEMOCULTURA = ANTES DO INICIO DO ATB, SE Ñ ATRASAR O INICIO DO ATB
ATB NO CHOQUE SÉPTICO
INICIO EM 1H DO RECONHECIMENTO
ATENÇÃO PRAS FONTES DE INFECÇÃO [CVC]
MARCADORES CLÍNICOS DE MELHOR DC
FC < PA > ENCHIMENTO CAPILAR NC DÉBITO URINÁRIO >
MARCADORES DE SOBRECARGA HÍDRICA
SINAIS DE EDEMA AGUDO DE PULMÃO
AUMENTO DA FR
HEPATOMEGALIA
USG À BEIRA DO LEITO –> VEIA CAVA INFERIOR CHEIA [variação mínima no ciclo respiratório]
LOCAL SEM FÁCIL ACESSO À UTI EM PCT COM PA NORMAL
EVITAR BOLUS DE LIQUIDOS
FAZER HV DE MANUTENÇÃO
LOCAL SEM FÁCIL ACESSO À UTI EM PCT COM HIPOTENSÃO
BOLUS DE LIQUIDOS ATÉ NO MÁX 40 ML/KG NA 1º HORA
CRITÉRIOS PARA DEFINIÇÃO DA HIPOTENSÃO
LACTENTE = PA SISTÓLICA < 50 mmHG
1 - 5 ANOS = PAS < 60 mmHg
> 5 ANOS = PAS < 70 mmHg
OU
EXTREMIDADES FRIAS + ENCHIMENTO CAPILAR > 3s + PULSO DÉBIL E ACELERADO
CRISTALOIDE NO CHOQUE SÉPTICO
SF 0,9% –> ACIDOSE HIPERCLORÊMICA, INFLAMAÇÃO SISTÊMICA, FALÊNCIA RENAL, COAGULOPATIA, MORTALIDADE
RINGER LACTATO
SE NÃO RESPOSTA INICIAL A FLUIDOTERAPIA
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA
PCV = OTIMIZAR PRÉ-CARGA
ACESSO VENOSO CENTRAL PAM IC ScvO2 PRESSÃO NA ARTÉRIA PULMONAR PRESSÃO DE PERFUSÃO PAM - PVC
CHOQUE PERSISTENTE
DC LEVA A AMIRO EXTRAÇÃO DE O2
ÍNDICE INDIRETO
ScvO2 < 70%
EXEMPLOS DE INOTRÓPICOS
DOPAMINA
DOBUTAMINA
ADRENALINA
EXEMPLOS DE VASODILATADORES E QUANDO USAR
NITROPRUSSETO DE SÓDIO
NITROGLICERINA
** < DC, PA NORMAL, > RVS
**ACÚMULO DE TIOCIANATO
EXEMPLOS DE VASOATIVAS
EPINEFRINA = tratar disfunção miocárdica e < dc
NORADRENALINA = aumentar rvs
VASOPRESSINA [doses elevadas de catecolaminas]
INODILATADOR = hipoperfusão persistente e disfunção s2 msm com agentes vasoativos
EXEMPLOS DE INODILATADORES
MILRINONA
(IN)ANRINONA
**INICIO DE AÇÃO = 3 A 30 HORAS/ Ñ FAZ BOLUS
TERAPIA DE RESGATE
LEVOSIMENDANA [leva a maior contração miocardio]
ENOXIMONA
VENTILAÇÃO MECÂNICA
DIMINUE O TRABALHO DO PCT RESPIRAR
DIMINUE O FLUXO DE SANGUE PARA O TRABALHO EXAGERADO
REDISTRIBUE O FLUXO
QUANDO DO DC É NECESSÁRIO PARA O TRABALHO RESPIRATÓRIO?
40%
SARA GRAVE
POSIÇÃO PRONA [12H/DIA]
CPAP / BI-PAP
INDICAÇÃO DO USO DA DOSE DE ESTRESSE CORTICOIDE NO CHOQUE SEPTICO
1 USO DE CORTICOIDE AGUDO OU CRÔNICO
2 DESORDEM HIPOTALÂMICA/HIPOFISÁRIA/ADRENAL
3 HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA
4 TTO RECENTE COM CETOCONAZOL OU ETMOIDATO
USO DE ETOMIDATO NA SEDAÇÃO
NÃO!!
ELEVA MORTALIDADE = INIBE SINTESE ADRENAL DE ESTEROIDES
CETAMINA + ATROPINA
NUTRIÇÃO PCT COM SEPSE
NUTRIÇÃO PRECOCE POR SONDA [GÁSTRICA]
PRIMEIRAS 48H APÓS RESSUSCITAÇÃO HEMODINÂMICA E SEM AUMENTO DAS MEDICAÇÕES VASOATIVAS
TRANSFUSÕES NO CHOQUE SÉPTICO
CONTRA SE HG > 7 g/dL EM PCT ESTÁVEL [PAM > Z -2 .P3 E SEM > DOSE VASOATIVA EM 2H]
SEM INDICAÇÃO NO CHOQUE SÉPTICO PARA
IVIG
ÚLCERA DE ESTRESSE
TROMBOSE VENOSA
CHOQUE REFRATÁRIO. ÚLTIMA TENTATIVA
ECMO
PALS CHOQUE SÉPTICO
O MIN = RECONHECER ALT NC E PERFUSÃO. INICIAR O2 ALTO FLUXO E ACESSO IO/IV
5 MIN = SEM HEPATOMEGALIA OU CREPTAÇÃO FAZER 10ML/KG DE BOLUS DE SOLUÇÃO CRISTALINA 0,9% E REAVALIAR CADA BOLO ATÉ 60 ML/KG ATÉ MELHORA DA PERFUSÃO, PARAR SE RONCOS, CREPTAÇÕES, HEPATOMEGALIA. CORRIGIR HIPOGLICEMIA E HIPOCALEMIA. COMEÇAR ATB.
15 MIN = INFUSÃO DE INOTRÓPICO PERIFERICO IV/IO [EPINEFRINA 0,05-0,3 ug/kg/min. USAR ATROPINA/CETAMINA IV/IO/IM SN P/ ACESSO A VEIA CENTRAL OU VIA AÉREA
